Materia Infectologia

Sociedade Paulista de Infectologia Realiza
1º Consenso de Manuseio e
Terapia da Hepatite C

Entrevista com o Prof. Dr. Antonio Alci Barone
Presidente da Sociedade Paulista de Infectologia e do
3º Congresso Paulista de Infectologia.

Por Flávia Lo Bello

Tema principal do 3º Congresso Paulista de Infectologia, realizado em Piracicaba, SP, em agosto, as hepatites virais são consideradas um dos mais graves problemas de saúde pública em todo o mundo. Devido a isso, especialistas do Estado de São Paulo se reuniram para realizar o 1º Consenso da Sociedade Paulista de Infectologia para Manuseio e Terapia de Hepatite C e, baseados nos dados da literatura nacional e internacional disponíveis até o momento e na experiência de seus serviços, criaram um manual de orientação aos infectologistas, objetivando a realização de uma abordagem mais adequada da doença.

O presidente da Sociedade Paulista de Infectologia e do 3º Congresso, Dr. Antonio Alci Barone, fala nesta entrevista à Prática Hospitalar sobre os principais aspectos abordados no consenso, como os critérios de diagnóstico, o tratamento de pacientes co-infectados pelo HIV e transplantados, e sobre as formas atuais de tratamento da hepatite por VHC.

Prática Hospitalar - Qual a importância da realização do 1º Consenso da Sociedade Paulista de Infectologia para Manuseio e Terapia de Hepatite C?
Dr. Antonio Alci Barone - Considerando que as hepatites virais, particularmente a hepatite pelo vírus C, representam hoje um dos mais importantes problemas de saúde pública, não só em São Paulo como no Brasil e em todo o mundo, e considerando ainda que a evolução dos conhecimentos vem acontecendo de uma forma muita dinâmica, este consenso é de extrema importância para a orientação dos especialistas. Os médicos em geral e até mesmo os infectologistas sentem muita dificuldade em acompanhar o que realmente já está estabelecido e o que ainda está em estudo, não totalmente concluído. Além disso, nós temos obrigação como Sociedade de especialistas de assessorar ou de prestar informações às autoridades do governo que estão se esforçando na realização de um programa de hepatites e, desta forma, resolvemos não só colocar como tema principal do 3º Congresso Paulista de Infectologia as hepatites virais, bem como promover a realização deste consenso em nome da Sociedade Paulista de Infectologia.

Realizamos várias reuniões preliminares, contando com a presença dos infectologistas mais envolvidos com o problema das hepatites no Estado de São Paulo e que pertencem aos centros que têm acumulado maior experiência nessa doença nos últimos anos. Assim, o consenso procura resumir a opinião destes profissionais em relação ao manuseio e ao tratamento da hepatite crônica causada pelo vírus C, baseados fundamentalmente no que já existe publicado em revistas especializadas como trabalho completo e já, portanto, aceito e confirmado, e também na experiência pessoal de cada serviço envolvido no tratamento dos pacientes. Desse trabalho resultou um pequeno manual, que foi distribuído para os congressistas, e que está sendo encaminhado para as autoridades de saúde e para outros centros, no Brasil todo. Ele deve servir como guia, como orientação para o cuidado com os pacientes portadores dessa infecção. Obviamente trata-se de um processo muito dinâmico, porque as informações se acumulam rapidamente; é, portanto, nosso compromisso realizar uma revisão periódica desse consenso e atualizá-lo pelo menos a cada dois anos ou toda vez que surgir um conhecimento novo que realmente possa mudar algum tipo de conduta no tratamento desses pacientes.

A nossa idéia foi começar a realização do consenso pelo Estado de São Paulo, devido ao fato de neste Estado existir um grande número de infectologistas especializados na abordagem das hepatites. Na realidade, hoje o número de médicos qualificados para o atendimento dos pacientes portadores da doença é pequeno. O tratamento das hepatites crônicas passou a ser um problema complexo, que exige elementos diagnósticos variados e de difícil interpretação. Além disso, exige um acompanhamento cuidadoso dos pacientes durante o tratamento, não só na sua indicação como durante todo o período de tratamento, além de um acompanhamento pós-tratamento, que também pode ser bastante específico. Evidentemente, esse consenso deverá ser estendido não só para o Brasil como também para a América do Sul. Com esse consenso, podemos oferecer aos colegas que atuam na linha de frente, nos ambulatórios de hospitais públicos ou mesmo na iniciativa privada, a possibilidade de terem uma orientação básica para pelo menos poder tratar a maioria dos casos, aqueles de menor complexidade, e encaminhar os casos de maior complexidade para os centros de referência.

P. H. - Quais são os critérios de diagnóstico da hepatite C estabelecidos pelo consenso?
Dr. Barone - Os critérios de diagnóstico da doença são os clássicos: o paciente precisa ter em primeiro lugar a sorologia que detecta os anticorpos contra o vírus da hepatite C positiva durante pelo menos seis meses; isso é exigido para afastar os pacientes ainda na fase aguda da doença; depois de seis meses de sorologia positiva, podemos ter certeza de que ele já se encontra na fase crônica. Esses pacientes são submetidos à pesquisa do vírus através da reação em cadeia de polimerase (PCR). Nessa situação, eles passam a ser estudados para saber se os exames relativos ao fígado, particularmente as enzimas, estão alterados; o mais importante é a transaminase glutâmico pirúvica (TGP ou ALT). O ultra-som do abdome superior é necessário para verificar como se encontra a imagem do fígado. Em seguida, indica-se a realização da biópsia hepática, que continua sendo, na nossa opinião, o exame decisivo para determinar a indicação ou não do tratamento. Os pacientes que têm indicação de tratamento, na realidade, teriam que aprofundar um pouco a investigação, no sentido de fazer a genotipagem e a quantificação do vírus, porque esses parâmetros podem ser importantes na decisão sobre o tempo de tratamento a que eles deverão ser submetidos e na manutenção ou não do tratamento depois de um certo tempo (12 semanas).

P. H. - Houve grandes mudanças nos últimos anos com relação aos critérios de indicação de pacientes para o tratamento?
Dr. Barone - Isso vem se modificando ao longo dos anos devido ao surgimento de novos medicamentos, que eventualmente podem ter uma eficácia e uma tolerância um pouco. maior, e uma menor incidência de efeitos colaterais. O tratamento em geral se mantém indicado para aqueles pacientes que têm a presença do vírus positiva pelo PCR, cuja biópsia mostra atividade não só necroinflamatória da doença, mas principalmente fibrose. A presença de fibrose na biópsia é um fator fundamental na indicação do tratamento. Neste aspecto, a opinião dos especialistas difere apenas no grau de fibrose, alguns concordam que pacientes com fibrose grau 1 têm de ser tratados, outros acreditam que apenas os pacientes com fibrose grau 2 ou acima disso devam ser tratados. O tipo de tratamento é que ainda suscita algumas discussões, pois o aparecimento dos interferons peguilados atualmente representa um objeto de grande discussão na literatura internacional. Existem indicações precisas para o uso desses medicamentos. A única indicação absoluta para o seu uso é naqueles pacientes que têm o genótipo 1 e com biópsia hepática com fibrose F2 ou mais; é o que nós indicamos no nosso consenso. Nos outros casos, de maneira geral, o tratamento ainda é realizado com o interferon padrão.

P. H. - Quais são os índices de resposta atual desses tratamentos?
Dr. Barone - Globalmente, sem levar em consideração a carga viral ou o genótipo dos pacientes, com o interferon padrão associado à ribavirina temos índices de cura que oscilam ao redor de 42%-43% de todos os pacientes tratados. Com o interferon peguilado esses índices têm aumentado para cerca de 54%-56%, dependendo do medicamento utilizado (12 kd ou 40 kd). Entretanto, isso varia muito se considerarmos os grupos específicos de pacientes; por exemplo, naqueles com genótipo 1, as taxas de cura sustentada são bem inferiores, já naqueles de genótipo 2 e 3, as taxas de cura são muito maiores, chegando a até 80% ou mais dos casos tratados.

P. H. - Quanto à terapia tríplice, existem protocolos estabelecidos com esta forma de tratamento?
Dr. Barone - Hoje já se associam outras drogas em pacientes que não responderam ao tratamento com interferon comum e ribavirina ou mesmo com interferon peguilado e ribavirina, através de antivirais ou mesmo drogas coadjuvantes. No caso dos antivirais, a droga mais usada é a amantadina, medicamento que possui uma ação antiviral também contra o vírus influenza e parece ter alguma ação contra a hepatite C, porém os trabalhos ainda não são conclusivos a esse respeito. Outras drogas, como antiinflamatórios e drogas não-específicas, também têm sido associadas ao interferon nesses esquemas de tratamento.

Porém, mais importante do que isso é o tratamento de fatores coadjuvantes que também podem estar contribuindo para a evolução da doença. Nesse aspecto, tem se dado muita atenção, por exemplo, ao uso de álcool, ao fumo, ao excesso de peso e a uma série de outros fatores, como a aderência ao tratamento, que tem também um valor preponderante no resultado final. Sendo assim, o tratamento chamado de acessório ou complementar consiste no acompanhamento desses pacientes por outros profissionais da saúde, no intuito de manter os pacientes sem esses fatores complicadores ou que podem trazer outros aspectos à evolução da doença.

P. H. - Qual o tempo de tratamento estabelecido pelo consenso?
Dr. Barone - Essa é uma questão muito clara para os especialistas: os pacientes são tratados de seis meses a um ano; de maneira geral, os pacientes que têm genótipo 2 e 3 recebem tratamento por seis meses e aqueles que têm genótipo 1 devem ser tratados por um ano. Como no nosso meio dois terços dos pacientes têm a infecção pelo vírus C de genótipo 1, a maioria deles é tratada durante um ano.

P. H. - Quais são os pacientes considerados difíceis de ser tratados?
Dr. Barone - Existe uma série de situações que podem tornar o tratamento mais complicado, ou pela impossibilidade de administrar as drogas ou pela falta de resposta do organismo hospedeiro. É o caso dos pacientes imunocomprometidos, por exemplo, que seriam os pacientes com infecção pelo HIV, ou os pacientes transplantados que recebem drogas imunossupressoras; também é o caso de pacientes renais crônicos que não podem receber a ribavirina e precisam fazer o tratamento com monoterapia, apenas com interferon; devemos lembrar ainda dos pacientes com doenças associadas e crianças, para as quais a experiência é ainda muito pequena. Nós temos no Hospital das Clínicas um grupo de pediatria que trata crianças a partir dos dois anos de idade, mostrando que elas podem se beneficiar muito do tratamento, porém, a maioria dos consensos indica tratamento apenas em indivíduos adultos ou mesmo acima dos 12 anos de idade. Pacientes idosos, acima dos 65 anos, também têm se constituído num grupo especial. Além disso, pacientes que são etilistas ou usuários de drogas endovenosas, para os quais existe a necessidade de um abandono do uso de álcool ou drogas, ou pelo menos de uma importante redução no seu uso. Temos assim uma série de situações em que o tratamento se torna mais difícil, mas que devidamente abordadas podem levar a resultados bastante satisfatórios.

Hoje uma grande preocupação dos infectologistas existe em relação ao tratamento dos pacientes co-infectados, que são aqueles que têm a infecção pelo HIV mais a hepatite C. Sabemos que com a melhora dos tratamentos para o HIV o paciente tem uma sobrevida prolongada e acaba evoluindo mal em decorrência da infecção pelo vírus da hepatite C. Atualmente, o vírus da hepatite C é considerado uma das principais causas de morte dos pacientes co-infectados; por isso o tratamento desses pacientes é hoje alvo de atenção geral dos especialistas.

P. H. - Como é a recomendação atual de tratamento desses pacientes?
Dr. Barone - O paciente com HIV hoje é tratado igualmente ao paciente não-imunossuprimido, desde que esteja com a sua imunidade preservada e ainda não tenha havido necessidade do uso de anti-retrovirais, ou que mesmo em uso de anti-retrovirais, ele tenha uma contagem de células CD4 suficiente para uma resposta imune, que nós consideramos acima de 350 células (alguns consideram acima de 200 células CD4), mas que tenham também uma carga viral indetectável ou controlada, isto é, em níveis baixos ao longo de pelo menos duas ou três medidas consecutivas. Desta forma, esse paciente pode fazer uso de anti-retrovirais e pode fazer o tratamento da mesma forma que os pacientes não co-infectados, com o interferon clássico e ribavirina. Existem protocolos em andamento com o uso do interferon peguilado. Possivelmente os resultados serão melhores do que com interferon clássico, embora isso ainda não esteja publicado. Atualmente se fala até no transplante de fígado para esses pacientes co-infectados e há resultados em alguns centros bastante satisfatórios; possivelmente esses pacientes que tiverem a infecção pelo HIV controlada poderão ser submetidos a um transplante de fígado se houver indicação.

P. H. - O que o consenso aborda em relação ao transplante hepático?
Dr. Barone - Na realidade o consenso não chega a discutir detalhes em relação a transplante; ele se limita a mostrar o que existe a propósito do tratamento da hepatite antes e depois do transplante, porque, como sabemos, os pacientes já com doença hepática avançada – uma cirrose descompensada, por exemplo – estes pacientes freqüentemente não podem ser tratados nos esquemas habituais, pois não toleram o tratamento. Entretanto, se eles forem transplantados com uma carga viral muito alta, têm uma chance praticamente de 100% de terem uma reinfecção do enxerto, porque o vírus continua no organismo. A tendência atual é tratar esses pacientes durante um período de tempo mais curto, que antecede imediatamente o transplante, para evitar que eles sejam submetidos ao transplante com uma carga viral muito elevada, embora os índices de negativação nessa situação sejam muito baixos; entretanto, se a carga viral diminui significativamente, diminui o risco de ocorrer uma reinfecção precoce e uma nova hepatite crônica no fígado transplantado. Da mesma forma que aqueles que já foram transplantados e que têm uma nova hepatite C no enxerto, também têm sido tratados com os esquemas habituais; no entanto, com resultados menores, devido à imunossupressão, do que naqueles que se obtém em pacientes não-transplantados.

P. H. - E quanto aos pacientes que não apresentam resposta aos tratamentos habituais, qual a conduta terapêutica para esses casos?
Dr. Barone - Existem várias abordagens das quais as mais usadas são duas. A primeira seria observar esses pacientes até que apareça um novo esquema terapêutico mais eficiente. Isso é bastante aceitável porque os indivíduos que são tratados, mesmo que eles não negativem o vírus, se beneficiam muito do tratamento. É muito comum a doença estacionar do ponto de vista da fibrose ou mesmo regredir parcialmente, e esses pacientes podem ser acompanhados depois do tratamento durante meses ou mesmo anos com a doença estabilizada, e eventualmente ter em uma nova biópsia a indicação do retratamento. A outra conduta seria utilizar o próprio interferon em doses menores por tempo longo, porque o que se tem verificado é que o interferon pode ser suficiente para determinar uma estabilização da fibrose ou uma diminuição da fibrose. Existem muitos protocolos em andamento, inclusive um que é orientado pelo próprio Instituto Nacional de Saúde nos EUA, no qual pacientes foram acompanhados com doses pequenas de interferon durante quatro ou cinco anos. Embora não tenhamos ainda o resultado final desses protocolos, tudo indica que os pacientes se beneficiam desse tratamento.