Dr. Ézio Novais Dias

A incidência de câncer de mama cresceu vertiginosamente nas últimas décadas. Os especialistas estão convencidos de que as mudanças de hábito são os principais fatores para o aumento do risco de desenvolver a doença. Além de adiar a maternidade por ter outro papel na sociedade, a condição econômica em que vivemos atualmente não permite que a mulher tenha mais do que dois filhos. Assim, hoje a mulher ovula mais durante sua vida reprodutiva do que as mulheres do século passado, aumentando o risco de desenvolver a doença. Esses fatores têm exigido a concentração de esforços da Sociedade Brasileira de Mastologia e do Ministério da Saúde na conscientização da sociedade brasileira quanto à importância da prevenção e do diagnóstico do câncer de mama, que culminaram na criação da Escola Brasileira de Mastologia e na promoção da campanha Fique de Olho, durante a Semana de Incentivo à Saúde Mamária. O mastologista Dr. Ézio Novais Dias tem uma larga experiência na especialidade e acompanhou de perto a elaboração e execução de vários desses projetos, que comenta na entrevista a seguir.

RECONHECIMENTO DA ESPECIALIDADE

A atual Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM) foi fundada em 1959, no Rio de Janeiro, com o nome de Sociedade Brasileira de Patologia Mamária, por um cancerologista e cirurgião, Dr. Alberto Lima de Moraes Coutinho, cujo centenário de nascimento foi comemorado recentemente. Um homem pioneiro que também fundou a Sociedade Brasileira de Cancerologia e a Sociedade de Quimioterapia, atual Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica, juntamente com outro médico carioca, Dr. Jorge de Marsillac.

Na época, a patologia mamária era um pequeno ramo da cirurgia e da ginecologia. A partir dos anos 80 passou-se a valorizar a mastologia como especialidade. Em 1978 ela foi reconhecida como especialidade pela Associação Médica Brasileira e, em 1991, pelo Conselho Federal de Medicina. Em 1982 foi criado o título de especialista pelo Dr. Hiram Lucas, presidente da Sociedade na época. Foi a partir de então que muitos médicos passaram a se dedicar exclusivamente a esse ramo da medicina.

AUMENTO DA INCIDÊNCIA

O reconhecimento da especialidade coincidiu com a elevação da incidência do câncer de mama, com o aumento do número de estudos sobre o assunto, além da complexidade cada vez maior da doença e de outras patologias da mama. A evolução da medicina é exatamente assim. As especialidades se fazem na dependência da necessidade da divisão de conhecimento. O câncer de mama é a terceira patologia em volume de publicações de toda a medicina, só diferindo de Aids e diabetes. Por ser uma patologia complexa, há ainda muito por se descobrir.

Até o começo da década de 80, a SBM tinha um papel meramente científico. A ela cabia promover o congresso brasileiro da especialidade, apoiar pequenos eventos regionais e realizar o concurso de especialista, dedicando-se apenas a esse caráter associativo de congregar seus sócios.

No final nos anos 80 alguns fatos marcaram a SBM. Foi criada a Revista Brasileira de Mastologia, publicação científica, hoje respeitada e indexada. A primeira sede da Sociedade, que por estatuto é na cidade do Rio de Janeiro, foi comprada. E pela primeira vez a Sociedade teve participação na criação de uma campanha de informação à população.

PRIMEIRA CAMPANHA

Nessa época, eu era presidente da regional da Bahia e todos sabíamos o quanto as campanhas eram importantes e necessárias. Pelo exemplo dos países do Primeiro Mundo, aprendemos que para manter os baixos índices de diagnóstico de fase avançada de 10% a 15% era preciso abranger duas áreas muito importantes: conscientizar a população e os médicos.

Foi então que em 1989, sensibilizado pela causa, o Ministério da Saúde resolveu fazer um comercial de televisão com o apoio técnico da SBM e a participação da atriz Cássia Kiss. Tudo isso fez com que o comercial tivesse uma enorme repercussão.

O Brasil é um país em desenvolvimento e ainda continua tendo um índice altíssimo de câncer de mama em estádio avançado de cerca de 65%. Sabemos que isso se deve à falta de informação da população, que não sabe que o diagnóstico precoce é feito principalmente pela própria mulher através do auto-exame. Com exceção daquelas que não têm a mínima condição ou vivem na miséria, a maioria das mulheres tem condição de fazer o auto-exame e de procurar um médico.

Quanto à conscientização do médico, é fundamental informar especialmente os ginecologistas, pois na nossa cultura ainda é ele o profissional que a mulher procura freqüentemente, por necessidade, por precaução ou ainda por conscientização. Na verdade, a mulher precisa muito mais do ginecologista do que o homem do urologista, até pela fisiologia feminina, ciclos menstruais, necessidade do exame Papanicolaou anual, etc.

O clínico geral e o médico de família são os profissionais que estão em contato freqüente com as mulheres. Por isso, é preciso que eles estejam alertas para os princípios mais importantes do diagnóstico precoce.

ESCOLA BRASILEIRA DE MASTOLOGIA

Em 1995 a Sociedade criou a Escola Brasileira de Mastologia, com a finalidade de ser um braço de ensino da sociedade, levando informação e conhecimento básico da mastologia sobre câncer de mama para o Brasil inteiro. Esse tem sido um ramo da sociedade extremamente ativo. De 1996 até 2002, a Escola já realizou 87 eventos científicos em todo o país.

A Escola também se dedica à atualização dos especialistas, promovendo cursos diferenciados e especializados no exterior, como em Milão, Itália, sobre temas específicos da mastologia e reuniões de consensos.

Só no ano de 2002, as atividades científicas promovidas pela Sociedade reuniram cerca de sete mil participantes, dentre médicos, estudantes, residentes e profissionais de saúde ligados à nossa especialidade. Para 2003, já temos 16 eventos programados, sempre com o objetivo de educar o médico em relação ao diagnóstico precoce em câncer de mama.

FIQUE DE OLHO

A partir do ano 2002 a Sociedade criou a campanha conhecida com o slogan Fique de Olho, através da Semana Nacional de Incentivo à Saúde Mamária, que tem a finalidade de concentrar e uniformizar ações dessa campanha no Brasil todo. Para isso, conta-se com a estrutura de 25 regionais, abrangendo todos os Estados do país. Cada regional cria o seu programa de atividades, através de caminhadas, cavalgadas, shows, palestras para a comunidade, uma vez que cada região tem suas próprias características. Artistas como Cássia Kiss, Regina Duarte e Herson Capri abraçaram a causa e participaram do programa. A agência Vitrô Comunicação foi uma das idealizadoras do programa.

Pela primeira vez em 2002, a Sociedade teve na campanha o apoio do Ministério da Saúde, e em especial do INCA. Em todos os Estados brasileiros houve uma conjunção de forças. Devemos louvar o Coordenador Nacional de Prevenção e Vigilância de Câncer (CONPREV) do INCA, Ivano Marchesi. Órgão extremamente ativo, somos admiradores do trabalho dele e de seus representantes, por serem sérios e competentes em todas as áreas do câncer.

O mais importante é que o INCA reconhece o trabalho das sociedades científicas e realiza com elas parcerias do Ministério da Saúde. É um trabalho interessante e imprescindível, que esperamos que os futuros governos continuem honrando, uma vez que são bons para o país.

No momento, precisamos encontrar uma maneira de aferir o impacto dessa campanha na população feminina. Se realmente é importante para a população e se auxilia nesse grande processo de diagnóstico precoce.

AVALIAÇÃO CIENTÍFICA

Estamos iniciando um trabalho atualmente coordenado pelo membro da SBM e do Departamento de Educação Comunitária, Dr. Luis Marinho, professor da Universidade de Campinas, com 15 centros no Brasil. A intenção é aplicar um questionário, no qual se avalia até que ponto a campanha Fique de Olho trouxe a paciente até o consultório de mastologia.

Com essa pesquisa saberemos no decorrer da campanha e no mês posterior qual a diferença de afluxo nos laboratórios de análises. Já temos informações prévias que nos informam que logo depois da campanha a procura aumenta muito, tanto nos ambulatórios quanto nos consultórios dos mastologistas. Essa é a primeira intenção. A segunda será avaliada a médio e longo prazo. Qual a diferença de diagnóstico avançado antes e depois da campanha? Na verdade, são ações permanentemente realizadas o ano inteiro por todas as regionais. No momento, a avaliação está sendo planejada cientificamente para que se tenha uma amostra significativa.

MAIOR CONSCIÊNCIA

O próprio crescimento da importância da especialidade mostra que hoje a mulher já tem uma consciência muito maior do que antes quanto à existência de um especialista em mastologia. Nós que fazemos consultório podemos perceber ao longo dos anos que antes as pacientes vinham indicadas muito mais por outros pacientes ou por ginecologistas. Hoje elas procuram a indicação de um especialista na área, principalmente nas grandes capitais.

Um dos próximos projetos da SBM será conscientizar a população de que hoje existe um especialista reconhecido pelo título fornecido pela Associação Médica Brasileira. Essa campanha irá alertar a população feminina sobre a importância dos mastologistas na vida delas e, sobretudo, para que tenham confiança no tratamento que estão realizando.

MUDANÇAS DE HÁBITO

Segundo dados da Organização Mundial de Saúde, calcula-se que do ano de 1975 a 2000, a incidência de câncer de mama duplicou. Hoje são quase um milhão de casos novos no mundo inteiro. E calcula-se que apenas 5% a 7% tenham algum vínculo com a hereditariedade. Os pesquisadores foram então buscar as razões, quase todas ligadas à vida moderna. A alimentação tem a sua importância, mas não tanto quanto se fala. O estresse da vida urbana seria outro. A mulher que vive na zona rural tem menos câncer do que na cidade. No entanto, o fator mais importante de todos, reconhecido cientificamente, é a chamada mudança dos hábitos. Sabemos, por exemplo, que quanto maior o número de filhos menor o risco de ter câncer de mama, e que a mulher que tem filho antes dos 18 anos de idade, tem um risco muito menor.

Analisando dados de até 20 anos atrás, comprovados cientificamente, observou-se que quanto maior o número de ovulações que a mulher tem na vida maior o risco de desenvolver câncer de mama. Isso provavelmente leva a entender que os hormônios intrínsecos são responsáveis pela formação de câncer de mama.

Um interessante estudo inglês realizado por um grupo de antropólogos mostrou que na década de 20 a mulher ovulava em média 50 vezes durante a vida. Já a mulher do século 21 ovula em média 400 vezes. Isso porque no século passado ela engravidava logo depois da primeira menstruação e depois tinha uma seqüência de gestações, parto e lactação que muitas vezes durava 20 anos, passando quase toda a vida sem ovular. A mulher de hoje adia a maternidade por ter outro papel na sociedade. Além disso, a condição econômica na qual vivemos atualmente não permite que se tenha mais do que dois filhos.

Analisando essas mudanças de hábitos reprodutivos, é quase impossível interferir nessas causas naturais de aumento de incidência. Não podemos no século 21 dizer à mulher que tenha muitos filhos; que o primeiro filho seja aos 17 anos de vida; que esqueça a vida estressante das cidades e vá morar no campo; não se estresse e não coma gorduras. Isso tudo na prática não funciona.

PREVENÇÃO PRIMÁRIA E SECUNDÁRIA

Hoje a prevenção primária, aquela que evita o câncer, é feita de três formas: a primeira, mudando os hábitos do indivíduo, como parar de fumar. A segunda seria diagnosticando as lesões precursoras. E a terceira utilizando medicamentos que possam reduzir a taxa de câncer de mama, chamada de quimioprevenção. Essa estratégia está começando a ser a utilizada em câncer de mama agora para as mulheres de alto risco.

A prevenção secundária exige um diagnóstico precoce. A mamografia deve ser anual a partir dos 40 anos, o auto-exame da mama mensal, exaustivamente falado nas campanhas, deve ser estimulado e lembrado por todos os médicos; enfim, a mulher deve ter suas mamas examinadas durante todo o ano.

Um programa de prevenção de câncer de mama está sendo desenvolvido pela Sociedade Brasileira de Mastologia, levando-se em consideração a realidade socioeconômica da população brasileira e que envolveria três níveis. A idéia é alertar constantemente todas as mulheres do País. O primário envolveria todos os postos de saúde do Brasil. Quando fossem ao posto de saúde por qualquer motivo, as mulheres seriam sempre examinadas e receberiam orientações sobre o auto-exame. Profissionais de saúde seriam constantemente treinados pela SBM. No secundário, se detectada alguma anormalidade, seriam encaminhadas para um centro especializado para a realização da mamografia. E, por fim, no terciário, as pacientes receberiam tratamento especializado.

QUIMIOPREVENÇÃO

Há um medicamento chamado tamoxifeno, que tem na mama uma ação antiestrogênica e que foi testado nos Estados Unidos em 13 mil mulheres, todas com alto risco de câncer de mama. O estudo mostrou que esse medicamento reduz em 50% o risco da doença. O tamoxifeno foi lançado há 20 anos para tratar câncer de mama inicialmente em estágio avançado e hoje está sendo usado também muito recentemente em estágio inicial. Foi a partir desse estudo americano que o FDA resolveu liberá-lo para o uso em prevenção. Hoje nos EUA usa-se tamoxifeno em mulheres com alto risco de câncer de mama no período de cinco anos, para que elas tenham uma chance 50% menor de desenvolver a doença. Esse é um tema controverso, porque o estudo europeu com esse medicamento não mostrou os mesmos resultados. Os métodos de pesquisa foram diferentes. Os americanos se convenceram da importância do medicamento e os europeus, não.

Um outro medicamento que está sendo estudado e que parece ter a ação de bloquear o câncer na mama é o anastrozol. Os estudos ainda em andamento só deverão ser publicados em 2010.

Vários estudos estão sendo realizados com outras substâncias. Na verdade, estamos no começo dessa era. Ainda se pode afirmar muito pouco sobre o assunto.

REPOSIÇÃO HORMONAL VS. CÂNCER

Em primeiro lugar, houve na verdade um exagero da mídia na avaliação de um estudo americano que mostrou um aumento do câncer de mama e doença coronariana em pacientes que estão realizando a terapia de reposição hormonal. Muitas vezes, a mídia americana se precipita ao divulgar dados ainda preliminares de estudos em andamento, provocando um grande alvoroço na população feminina mundial.

Esse estudo tem algumas informações novas e outras que todos nós já sabíamos. A questão da doença coronariana foi uma informação nova, mas em relação ao câncer de mama o estudo mostrou índices já conhecidos dos que trabalham com reposição hormonal, que representam um risco calculado.

O que a mídia não deixou claro era que no estudo foram estudados dois grupos de mulheres: um tinha útero e outro, não. As que tinham feito histerectomia não precisavam usar progesterona para proteger o endométrio. O aumento do risco de desenvolver doença coronariana e câncer de mama aparece no grupo que tinha útero, o que nos leva a crer que a progesterona é que parece ser a “vilã” da história.

Quando se faz reposição hormonal com mulheres de baixo risco, elas apresentam ao longo dos anos a possibilidade de ter um pequeno acréscimo no risco de câncer de mama. Na verdade, esse acréscimo do ponto de vista numérico é muito pouco importante. Embora 30% pareça ser um número alto, estatisticamente é muito pequeno.

Outro detalhe importante do estudo é que a inclusão de pacientes começou em 1993, quando a dosagem hormonal utilizada na época era muito alta, esquema que não se usa mais. Certamente isso influenciou todos os resultados. Outros estudos estão em andamento com compostos muito atuais e com número grande de pacientes.

CONSENSO DOS ESPECIALISTAS

Quanto a esse aspecto, a posição da sociedade é muito clara desde 1996, quando realizamos uma reunião de consenso com especialistas sobre o assunto. A terapia de reposição hormonal só deve ser limitada a mulheres com alto risco de desenvolver câncer de mama, como mulheres que já tiveram câncer de mama, lesões precursoras, pré-malignas ou que tenham mães, irmãs ou tias que tiveram a doença na pré-menopausa.

Outro fator que deve ser levado em consideração é que quando a mulher faz reposição hormonal, ela é muito mais disciplinada em procurar o médico. Então exames rotineiros são realizados e elas não se desleixam da mamografia anual.

Os profissionais de saúde só recomendam a reposição hormonal depois de vários exames realizados, inclusive a mamografia, que é obrigatória. Só depois de constatado que a paciente não tem nenhum fator de risco importante a terapia é indicada. No entanto, a avaliação continua anualmente. Um aspecto importante já demonstrado é que em geral a mulher que faz reposição hormonal tem diagnóstico precoce quando tem câncer. Observou-se também que os tumores de mama nessas mulheres apresentam melhor prognóstico. Mesmo tendo um pequeno risco, caso tenham câncer essas mulheres terão melhores condições que outras mulheres.