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| 2. EPIDEMIOLOGIA |
| Roberto Focaccia, Orlando Conceição Umbeliana Barbosa Oliveira Instituto de Infectologia Emílio Ribas. a. Impacto epidemiológico e social da hepatite C Os conhecimentos epidemiológicos sobre a infecção pelo vírus da hepatite C (VHC) ainda se encontram em construção. O vírus foi identificado apenas em 1989 e corresponde a cerca de 90% das então chamadas “hepatites não-A e não-B”. O conhecimento do comportamento viral e a introdução de testes diagnósticos de maior sensibilidade e especificidade, durante a década de 90, tornaram possível conhecer melhor a situação epidemiológica da hepatite pelo vírus C (HVC). Entretanto, alguns fatores ainda dificultam o estudo em maior profundidade, tais como: a. as limitações de ordem econômica que impedem a disponibilização adequada desses testes; b. mais de 90% das infecções evoluem de forma assintomática, impedindo a detecção de casos clínicos, sendo identificados em sua maioria de forma ocasional (bancos de sangue, exames de rotina, etc.); c. o sistema de notificação de casos é ainda bastante falho na maioria dos sistemas de saúde; d. poucos estudos epidemiológicos foram realizados em base populacional. Assim sendo, a maior parte das pesquisas tem se restringido a estudar a prevalência da infecção em grupos limitados ou de maior risco de contágio. O potencial de risco das vias de contágio e os fatores de risco merecem ainda melhor avaliação. No início de 2002, os dados conhecidos permitem estimar uma prevalência mundial de portadores da infecção entre 170 a 250 milhões de indivíduos em todo o mundo. Dentro das limitações apontadas estima-se prevalência mundial entre 1,0% e 6,0%, com peculiaridades na distribuição geográfica. A incidência é maior em comunidades de países subdesenvolvidos ou em desenvolvimento, chegando a algo em torno de 4,0% a 6,0% em alguns grupos populacionais de regiões da África e Oriente Médio. Nos EUA, Europa e Japão a prevalência atinge, nos dias atuais, médias percentuais entre 1,0% e 2,0% da população geral. No Brasil, os dados são ainda muito precários, com as estimativas atuais atingindo 1,5%, em média. Nos EUA, onde o sistema de vigilância epidemiológica é mais desenvolvido, é estimada a ocorrência atual de cerca em 40.000 novos casos/ano, associados a 8.000 a 10.000 óbitos por ano. A prevalência atual, estimada por estudos de base populacional, gira em torno de 1,8%, representando cerca de 3,9 milhões de pessoas infectadas, das quais 2,7 milhões cronicamente infectadas. Apesar do decréscimo da incidência anual de HVC pós-transfusional (240.000 na década de 80 para 40.000 em 1998) por conta do controle rigoroso de sangue transfundido naquele país, a prevalência da HVC continua ainda bastante elevada, quer às custas de infecções crônicas contraídas antes da metade da década de 90, e que somente agora se exteriorizam em decorrência das complicações clínicas, quer pelo aumento de usuários de drogas ilícitas. O elevado número de indivíduos cronicamente infectados de maneira assintomática constitui fonte de transmissão à comunidade mundial, provavelmente mantendo a incidência da infecção até o desenvolvimento de uma vacina segura e eficaz. Pode-se também estimar que cerca de 25% desses indivíduos soropositivos deverão exteriorizar a infecção nos próximos anos, tornando a HVC um dos mais importantes problemas de saúde pública mundial por pelo menos mais algumas décadas. Nos países com menor desenvolvimento, a manutenção de alta incidência de HVC resulta em grande parte da transmissão por vias alternativas de contágio de sangue. Tal situação decorre de fatores culturais que envolvem: desconhecimento da infecção; suas vias de transmissão; e dos cuidados de prevenção. Assim é que é freqüente a utilização de materiais cortantes ou perfurantes de uso coletivo não devidamente esterilizados (manicures, pedicures, dentistas, acupunturistas, tatuadores, uso de “piercings”, agulhas não-descartáveis, etc.) Enquanto nos países desenvolvidos apenas 1% a 10% dos pacientes detectados não apresentam fatores de risco conhecidos, tal fenômeno ocorre em cerca de 40% a 50% dos pacientes em países subdesenvolvidos, ou em desenvolvimento, numa demonstração da influência do fator cultural. Outro fator de risco a contribuir com a manutenção de elevada incidência de HVC reside no aumento do número de usuários de drogas ilícitas. b. Vias de contágio A HVC é transmitida primariamente através de sangue contaminado, e com muito menor eficácia através de secreções orgânicas. O vírus tem sido detectado também na saliva, urina, sêmen, líquido ascítico, na bile e mucosa intestinal, porém com baixo potencial de risco para a transmissão. Portanto, o contágio do VHC se dá fundamentalmente através de sangue contaminado, e o nível de viremia tem importância crucial no potencial de transmissão viral. Constituem situações de risco, com variados potenciais de contágio: • Transfusão de sangue ou derivados • Uso de drogas ilícitas • Hemodiálise • Exposição a sangue pelos profissionais da área de saúde (agulhas; acidentes percutâneos) • Receptores de órgãos ou tecidos transplantados • Recém-nascidos de mães VHC-positivas • Contatos sexuais promíscuos ou com parceiro sabidamente VHC-positivos • Exposição a sangue por material cortante ou perfurante de uso coletivo não devidamente esterilizado ou descartável: a. procedimento médico-odontológico; b. tatuagem; c. acupuntura; d. manicure/pedicure; e. “board piercing”; f. contato social ou familiar com material de uso pessoal (barbeadores, escovas dentais, depiladores, giletes, etc.), ou contato com sangue de ferimentos, menstruação, etc.); g. medicina folclórica; h. barbeiros e cabeleireiros, etc. c. Transfusão de sangue e derivados Antes de 1986, a prevalência de hepatite não-A e não-B pós-transfusional era de 5% a 13% nos EUA, decrescendo a 1,5% a 9,0% na década de 80 após a introdução de programas preventivos contra a infecção pelo HIV e a introdução de marcadores alternativos na seleção de doadores de sangue (anti-HBc; ALT). A exclusão de doadores profissionais também contribuiu para o decréscimo no risco de transfusão sangüínea. Nos anos 90, com a introdução de testes de alta sensibilidade e técnicas de inativação viral, o risco de contágio por transfusão de sangue e de produtos biológicos humanos derivados do sangue (fatores de coagulação, imunoglobulinas, crioprecipitados, etc.) reduziu-se dramaticamente, de 0,5% por unidade transfundida nos anos 70, para cerca de 0,05% em 1990 e 0,01% a 0,001% após 1994. Com os testes de terceira geração e, em alguns centros de hemoterapia em que se faz a seleção de doadores de sangue por PCR individualmente ou em “pool”, o risco tem se reduzido ainda mais acentuadamente. Não tem sido notificada transmissão por albumina humana ou concentrados de fatores de coagulação recombinantes. Entre 1994 e 1996, o CDC (EUA) reportou cerca de 134 casos comprovados de HVC transmitidos por imunoglobulina. A partir de então, à técnica de fracionamento plasmático com etanol a frio somaram-se outros procedimentos mais eficazes nos fármacos biológicos, tais como pasteurização, aquecimento seco, detergentes solventes, aliados à melhoria da seleção de doadores e controle continuado dos produtos comercializados. Esses produtos alcançam agora alta segurança. A SPI recomenda a triagem de todos os doadores de sangue através da sorologia, devendo ser incentivada a adoção também de métodos de biologia molecular e novas tecnologias em desenvolvimento, como por exemplo a pesquisa do antígeno do VHC, para a detecção de doadores infectados desde que se documente uma relação custo-benefício favorável. d. Transplante de órgãos e tecidos O transplante de órgãos sólidos ou tecidos humanos foi até a metade da década de 90 uma importante fonte de contágio. Pesquisa realizada nos EUA, em 1991, detectou 1,8% de soropositividade em 716 doadores de órgãos; seus órgãos (19 rins, 6 corações e 4 fígados) transplantados infectaram 14 dos 29 receptores (48,4%). A doença hepática se desenvolveu em média após 3,8 meses depois do transplante. Tornaram-se crônicos 12 pacientes e 2 tiveram insuficiência hepática grave (subfulminante). Outro importante estudo realizado nos EUA, em 1992, encontrou apenas quatro casos (8,7%) de doença hepática pós-transplante renal em 46 pacientes que receberam órgãos de cadáveres. Em oposição ao estudo anterior, os autores constataram que, dentre 13 de 46 (28%) dos receptores de rim de cadáver de doadores soropositivos, apenas 4 foram contaminados com alto grau de certeza através dos órgãos doados. Apesar da controvérsia sobre o percentual de risco, é indiscutível o fator de risco de contágio por órgãos transplantados. Com o emprego de técnicas mais sensíveis de detecção do VHC e maiores cuidados no procedimento, a prevalência de transmissão reduziu-se acentuadamente nos dias atuais. A SPI recomenda a triagem de doadores através de sorologia e biologia molecular. e. Uso de drogas ilícitas É, atualmente, um dos mais importantes dentre os fatores de risco de transmissão do VHC, alcançando até cerca de 50% dos casos novos em comunidades urbanas de países mais desenvolvidos. Dentro de seis a 12 meses, após o início do uso de drogas ilícitas injetadas por via intravenosa, até 80% dos usuários tornam-se soropositivos. O risco é proporcional ao tempo de uso, co-infecção com HIV e/ou hepatite B e freqüência de uso das drogas utilizadas. Usando ELISA de primeira geração, um estudo de 225 pacientes em Baltimore mostrou 85% de prevalência de HVC. Este estudo de análise multivariada de prevalência entre usuários mostrou que o risco se acentua em indivíduos de raça negra, uso durante mais de cinco anos, uso diário durante mais de seis meses, injeção de cocaína, uso anterior a 1990. Na opinião da SPI, o grupo de usuários de drogas ilícitas é de difícil abordagem; no entanto, tendo em vista a importância epidemiológica desse grupo, recomendamos a distribuição de seringas descartáveis e uma política de redução de danos para os usuários de drogas injetáveis. f. Cocaína intranasal A HVC está fortemente associada à história do uso de cocaína por via inalatória. Entretanto, ainda não está bem esclarecido se a via intranasal de drogas ilícitas constitui um modo independente de transmissão, decorrente da absorção de sangue contaminado pela mucosa nasal através dos “tubos” utilizados coletivamente, ou a prática relatada é apenas indicativa do uso concomitante de drogas por via injetável e não-injetável. g. Hemodiálise Estima-se que a prevalência de anticorpos de VHC em pacientes que utilizam hemodiálise varia de 15% a 48% na América do Norte. Porém, taxas de prevalência são um pouco mais altas em outras partes do mundo, particularmente na Arábia Saudita. A incidência de HVC em pacientes que utilizam hemodiálise está em declínio, provavelmente devido ao controle de infecção mais rigoroso em unidades de hemodiálise. A presença de anticorpos anti-VHC em pacientes com insuficiência renal crônica (IRC) relaciona-se com transfusões múltiplas, tempo em hemodiálise, história de uso de drogas injetáveis, e transplante renal prévio. Embora a história natural de infecção de VHC na população de hemodiálise é largamente desconhecida, a falência hepática é a causa de morte em 8% a 28% de sobreviventes de transplantes renais a longo prazo. A prevalência de HVC em pacientes com doença renal terminal em hemodiálise é de 30%, comparada com menos de 5% em diálise peritoneal. Com base na alta prevalência de anticorpos anti-VHC em pacientes de unidades de diálise, suspeita-se da ocorrência de infecção nosocomial. Por exemplo, um estudo mostrou o mesmo sorotipo de VHC em pacientes tratados no mesmo centro de hemodiálise. Proximidade física de pacientes de hemodiálise para com um paciente infectado é um fator de risco para soroconversão. Para reduzir a infecção nosocomial em unidades de hemodiálise recomenda-se a adoção de medidas como: uso de frascos de heparina individual; troca de luva entre pacientes; limpeza e desinfecção de todos os instrumentos e superfícies ambientais que são tocadas habitualmente, como também das máquinas de diálise, no sentido de reduzir a incidência da HVC. Nenhum tipo particular de membrana de diálise foi implicado na expansão da HVC. h. Exposição ocupacional A prevalência do VHC em profissionais da área de saúde, incluindo cirurgiões ortopédicos, cirurgiões gerais e dentistas, variou entre 1% a 2%, podendo chegar a 10%. A proporção de soroconversão após acidente com agulha contaminada é de aproximadamente 1,8%. A proporção de soroconversão é maior nos acidentes com agulhas com lúmen em relação a agulhas sólidas. A transmissão de profissionais da área de saúde a pacientes parece ser muito baixa, embora tenha sido reportada. A recomendação da SPI é de que todos os profissionais que atuam na área da saúde devem realizar teste sorológico para a hepatite C, com encaminhamento para atendimento especializado dos indivíduos com resultado positivo. A questão da atuação de indivíduos portadores de hepatite C no atendimento direto a pacientes, especialmente quando existe a realização de procedimentos invasivos, deve ser discutida em fóruns específicos, com participação dos Conselhos Profissionais e Sociedades de Especialidades. i. Outros riscos de exposição percutânea Outras possíveis vias de transmissibilidade do VHC estão associadas a tatuagem, “piercing”, escoriações resultantes de rituais religiosos e barbeador de uso comunitário. Foi detectada a presença de anti-VHC em 38% dos profissionais que trabalham com barbeadores não-descartáveis na região da Sicília na Itália. No estudo REDS (Retrovírus Epidemiology Donor Study), foi demonstrado que escoriações resultantes de rituais religiosos, escovas de dente e/ou barbeadores não-elétricos, tatuagem e a presença de “piercing” no corpo constituíam fatores de risco para aquisição do VHC, quando comparados a grupo controle de usuários de drogas intravenosas (OR = 3.8; 1.6; 3.9 e 2.7, respectivamente). j. Transmissão perinatal Alguns estudos americanos e internacionais têm reportado que a positividade do anti-VHC nas gestantes varia entre 0,7% a 4,4%. Estudo recente de transmissão do VHC no período perinatal, na cidade de Nova York, demonstrou que entre 41% das gestantes positivas para VHC, 79% delas tinham história prévia ou atual de uso de drogas intravenosas. Embora a prevalência do VHC seja variável em gestantes, isso reflete a heterogeneidade dessa população. A proporção de transmissão vertical do VHC entre gestantes varia entre 0% a 35,5%, dependendo da viremia presente durante o parto e a presença de co-infecção com HIV. Apesar dos percentuais variáveis, a transmissão vertical do VHC varia entre 4,3% a 5,0%. Esta variação foi estudada e concluiu-se que cinco são os fatores que teriam influência direta na transmissibilidade do VHC: • presença ou ausência do VHC-RNA no soro da mãe, • nível de carga viral da mãe maior ou menor de que 2.000.000 de cópias/ml ou 800.000 UI/ml, • presença de sorologia positiva para HIV na mãe, • via de parto – cesariana ou vaginal, • aleitamento materno ou artificial. Existem estudos que não consideram fatores de risco a via do parto e o aleitamento materno. Entretanto, outros estudos recomendam a via cesariana e o não-aleitamento materno em mães portadoras crônicas do VHC. Gestantes portadoras de anti-VHC positivo e VHC-RNA negativo não transmitiram o VHC aos seus descendentes diretos. Estudos comparativos de transmissibilidade vertical do VHC, entre mães HIV-negativo e HIV-positivo detectaram que o percentual de aquisição desse vírus era de 3,5% e 19,4%, respectivamente. Uso de drogas intravenosas está diretamente relacionado a maior transmissibilidade do VHC; segundo seis estudos realizados em gestantes, o percentual de transmissibilidade foi de 8,6%, enquanto em gestantes não-usuárias de drogas intravenosas esse percentual foi de 3,4%. A proporção de aquisição do VHC nos partos vaginal e cesariana não mostrou significância estatística, variando entre 4,3% e 3,0%, respectivamente. Embora nesse estudo o parto cesariana não foi diferenciado entre eletivo ou emergência, observou-se que a aquisição do VHC foi diretamente proporcional ao tempo de ruptura da membrana amniótica. O aleitamento materno foi avaliado como fator de risco para transmissão do VHC no período perinatal, porém em estudos recentes não foi demonstrada diferença entre crianças que receberam aleitamento materno e aleitamento artificial, sendo obtidos resultados em percentuais de 1,1% e 0,8%, respectivamente. Apesar dos investigadores terem isolado o RNA do VHC no leite materno, não foi observada nesse estudo a transmissão do VHC através do aleitamento materno. A transmissão vertical do VHC é controversa, porém foram identificados índices de risco de transmissão de até 3,2 vezes maior em crianças que adquirem o HIV no período perinatal, em relação às crianças que não adquirem HIV durante esse período. Todas as crianças infectadas pelo VHC, durante o período perinatal, tinham mães com viremia acima de 2.000.000 cópias/ml ou 800.000 UI/ml. O genótipo, na transmissão do VHC, foi estudado em 32 trabalhos e não foi encontrada variação na transmissão entre os diferentes genótipos. A SPI recomenda a realização de triagem sorológica para a hepatite C no pré-natal de todas as gestantes, no sentido de permitir o diagnóstico precoce de casos com orientação adequada a essas pacientes. Com os resultados dos estudos até o momento não há recomendação de contra-indicação de aleitamento materno, exceto em situações de risco aumentado. k. Transmissão sexual A pergunta que causa controvérsia é: o vírus da hepatite C é transmissível sexualmente? Passados 12 anos, esta questão tem sido extensivamente estudada e discutida entre os pesquisados e na abordagem deste tema colocaremos os resultados encontrados nos estudos já publicados na literatura. Em 1989, Alter M descreveu o primeiro estudo propondo a transmissão heterossexual como uma importante via de difusão da HNANB. Nesse estudo, 140 pacientes com HVC, sendo que em 64 (46%) pacientes não havia fatores de risco para aquisição pela via percutânea. Sete pacientes (11%) relataram multiplicidade de parceiros sexuais e atribuiu-se a aquisição do VHC a esta via. Outros autores não conseguiram o mesmo sucesso em obter os resultados de transmissão sexual descrita acima. (1) Parceiros heterossexuais monogâmicos Neste grupo de pessoas a transmissão do VHC é infreqüente. Gordon reportou dois casos em 42 (4,8%), estes mantinham relação estável com parceiro VHC positivo e apresentaram soroconversão para VHC ao longo do estudo, tendo como principal via a sexual. Dois grandes estudos realizados por Eyster e Brettler de transmissão sexual em parceiras de hemofílicos VHC positivos documentaram baixa relação de transmissão sexual do vírus, com os percentuais encontrados de transmissão sexual variando de 2,6% a 2,7%, respectivamente. Estudo realizado por Zylberberg em 1999 foi mais específico em seu objetivo de provar a transmissão sexual do VHC. Foram analisados 24 casais anti-VHC positivos, através da seqüência e da análise filogenética das cepas do VHC. A duração média de relacionamento entre os casais era de 12 anos (variação 1 a 36 anos). A detecção do VHC-RNA no soro foi positiva em 18 casais (75%) e em somente 1 dos parceiros nos outros 6 casais. Nos 18 casais que apresentavam VHC-RNA detectável no soro, em 11 deles (61%) havia o mesmo genótipo e os outros 7 não tinham o mesmo genótipo. A análise filogenética foi conclusiva em 7 dos 11 casais geneticamente concordantes. Em 3 casais houve diferenciação das cepas do VHC, entre 1 a 3 nucleotídeos com seqüência similar de 98% (distância evolutiva 0,065), sugerindo que estes cônjuges foram infectados através de fonte comum. Os outros 4 casais diferiram pelo menos de 4 a 15 nucleotídeos (distância evolutiva 0,0129) demonstrando que a probabilidade de origem em comum é remota. Esses resultados corroboram para afirmar que a transmissão sexual do VHC não é uma via principal. Atualmente, a transmissão sexual não é considerada uma via primordial ou eficaz de aquisição do VHC em casais heterossexuais monogâmicos e com isso não existem, até o momento, recomendações de proteção em relação à atividade sexual entre esses casais. (2) Profissionais do sexo Wu estudou 622 profissionais do sexo na Tailândia com anti-VHC e fatores de risco para a transmissão. Os resultados encontrados foram: 74 (12%) das mulheres eram anti-VHC positivas e 60 (10%) tinham VHC-RNA no soro positivo. Em análise multivariada, demonstrou que a história de sexo remunerado por mais de seis meses e transfusão de sangue foram fatores positivos na presença do anti-VHC (p < 0,001). Menos de 20% dos profissionais do sexo com anti-VHC positivo tinham história prévia de transfusão de sangue. Lissen realizou análise em 310 profissionais do sexo feminino na Espanha e em 88 dos seus clientes, através de testes de ELISA para anti-VHC. A prevalência do anti-VHC por ELISA e confirmado por RIBA-2 foi de 6,4% nas profissionais do sexo e de 6,8% em seus clientes. Contrariamente aos resultados encontrados nesses dois estudos, uma proporção muito baixa de positividade do anti-VHC foi reportada em estudo realizado em profissionais do sexo peruanos. Dos 966 profissionais estudados, foi detectado o anti-VHC em somente sete (0,7%). (3) Homens que fazem sexo com homens Estudos publicados na literatura em 1999 demonstraram resultados contraditórios em relação à questão da transmissão do VHC pela via sexual. Entretanto, Alter neste mesmo ano apresentou estudos de prevalência e incidência demonstrando elevado risco de transmissão sexual do VHC na população norte-americana, variando entre 15% a 20%. No grupo de homens que fazem sexo com homens (HSH) encontrou-se uma incidência baixa na transmissão do VHC. Estudo realizado em 1996 não conseguiu documentar esta via como certa de transmissão. Donahue e colaboradores estudaram 926 HSH e encontraram uma incidência de 1,6% de VHC positivos. Em seus comentários, o autor relata que o pequeno número de positivos dificultou a identificação nos fatores de risco para infecção. Apesar dos estudos, não é surpreendente que a transmissão do VHC seja maior em HSH do que entre os heterossexuais. Estudos realizados em grupos de portadores de HIV documentaram que o risco de transmissão do HIV é maior: entre HSH do que entre os heterossexuais, do homem para a mulher do que da mulher para o homem e do intercurso anal em relação ao intercurso vaginal. Desta forma, existem controvérsias na transmissão sexual do VHC, pois os estudos não conseguem documentar os diferentes tipos de atividades sexuais entre casais heterossexuais ou homossexuais. Outro ponto que gera controvérsias é a difícil definição e caracterização do que são condições determinadas de promiscuidade sexual e exposição sexual de risco elevado. A transmissão do VHC através da via sexual coexiste com fatores multivariáveis de difícil caracterização; além disso, outras condições podem estar associadas favorecendo a disseminação desse vírus em alguns meios e classes sociais. Diante dos dados publicados, a análise que este consenso da SPI pode realizar é de que a transmissão sexual existe, porém os dados indicam ser de menor importância epidemiológica. Não há consenso quanto à recomendação de uso de preservativos, devendo ser considerada a presença de fatores de risco que aumentem a possibilidade de transmissão sexual da hepatite C. l. Importância do genótipo e sua distribuição Em relação ao genótipo viral, o índice de prevalência varia e sua distribuição geográfica difere consideravelmente. Alguns genótipos do VHC como 1a, 1b, 2a e 2b têm distribuição em todo o mundo, outros como 5a e 6a, são somente encontrados em regiões geográficas específicas. No oeste europeu e nos Estados Unidos, os genótipos mais freqüentes são 1a, 1b, 2a, 2b e 3a. O genótipo 1b é encontrado no sul e no leste europeu. No Egito, assim como no Kwait, Grécia, Iêmen, Iraque, Arábia Saudita, Zaire, Burundi, Gabão e na África Central é encontrado o genótipo 4a. Na África do Sul e Hong Kong, os tipos mais freqüentes são 5a e 6, respectivamente. No Extremo Oriente, Japão, Taiwan, e provavelmente parte da China, os mais freqüentes são 1b, 2a e 2b; na China, são realizados somente testes de detecção para os genótipos 1a, 1b,2a e 2b, podendo haver outros genótipos presentes. O genótipo 3 é raro no Japão e pouco freqüente em Taiwan, Hong Kong e Macau, porém freqüente em Cingapura e na Tailândia. Um genótipo de alta restrição geográfica é o 6a. Genótipos recentemente encontrados em doadores de sangue no Vietnã, denominados tipos 7, 8 e 9, foram predominantes. Na América do Sul, não há dados estatísticos suficientes para informar os genótipos predominantes. |