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| 5. TRATAMENTO DA HEPATITE POR VHC |
| Aline Gonzalez Vigani, Rodrigo Nogueira Angerami, Fernando Lopes Gonçales Jr. Grupo de Hepatites MI/FM/Unicamp. a. Quem deve ser tratado O tratamento está claramente indicado em: Pacientes com hepatite C crônica com alto risco de progressão para cirrose: • VHC - RNA detectável, ALT persistentemente aumentada e biópsia hepática demonstrando fibrose portal, independente do grau da atividade inflamatória. • Pacientes com cirrose compensada. • Considerar pacientes com história de abuso de substâncias – álcool e/ou drogas – e que apresentem condições de aderência ao tratamento. O tratamento está menos claramente indicado em: • Pacientes com alterações histólogicas leves (inflamação grau 1 sem evidência de fibrose), que têm baixo risco de progressão para cirrose (a maioria nunca desenvolverá doença hepática avançada) - seguimento com dosagem de ALT sérica periodicamente e biópsia hepática a cada três/cinco anos. Se a doença hepática progredir com o aparecimento de fibrose, o tratamento pode ser considerado. O acompanha-mento poderá ser feito através dos marcadores de fibrose desde que os dados com os mesmos estejam mais consolidados. • Pacientes com doença hepática leve que preferem tratar ou aqueles com manifestações extra-hepáticas significativas do VHC – o tratamento pode ser considerado. Os riscos e benefícios devem ser discutidos com cada paciente. • Pacientes com ALT normal – poderão ser submetidos à biópsia hepática, desde que apresentem qualquer alteração que possa evidenciar a presença de doença hepática: hepatomegalia, pancitopenia, plaquetopenia, leucopenia, ultra-sonografia com evidência de doença hepática crônica ou esteatose, bem como o tempo de infecção prolongado. O paciente deverá ser tratado se apresentar fibrose portal. • Pacientes transplantados (exceto de fígado). b. Quem não deve ser tratado • Pacientes com doenças extra-hepáticas não controláveis (ex.: angina grave, DPOC grave) • Pacientes que apresentem cirrose clinicamente descompensada • Pacientes com desordens auto-imunes não controladas • Mulheres grávidas ou que estejam amamentando • Pacientes que se recusem a fazer de uso de método contraceptivo durante o tratamento e até seis meses após a interrupção da ribavirina • Pacientes não-aderentes • Pacientes com doença psiquiátrica grave não controlada, particularmente depressão com ideação suicida • Usuários de drogas e/ou alcoólatras ativos e dependentes • Paciente com quadro convulsivo não controlado • Pacientes que apresentem plaquetas < 70.000/mm3 ou neutrófilos < 1000/mm3 ou hemoglobina < 10 g/dl c. Terapia mais efetiva • Terapia combinada de interferon (convencional ou peginterferon) associado à ribavirina. • Peginterferon associado à ribavirina é mais efetivo do que interferon convencional associado à ribavirina e do que o peginterferon isoladamente. • Em todos os tratamentos onde estiver indicada a monoterapia utilizar o peginterferon pela maior efetividade. Tempo e esquema de tratamento • Genótipos 1, 4 e 5:48 semanas – com peginterferon (uma vez por semana) + ribavirina (10,6 mg/kg/dia) • Genótipos 2 ou 3:24 semanas – com interferon convencional (três vezes por semana) + ribavirina (10,6 mg/kg/dia) • Considerar o valor preditivo de VHC – PCR na 12ª semana ou 24ª - em não havendo negativação ou queda de 2 log do exame quantitativo inicial – o tratamento poderá ser suspenso.  d. Tratamento da hepatite C aguda Segundo dados apresentados no National Institutes of Health (NIH) em junho de 2002, há, aproximadamente, 3,9 milhões de pessoas infectadas pelo vírus da hepatite C nos EUA, sendo 2,7 milhões de infecções crônicas e 35.000 infecções agudas por ano. • A hepatite C aguda geralmente é assintomática ou subclínica; • HCV-RNA pode ser detectado uma/três semanas após a exposição e geralmente também está presente no início dos sintomas; • Anticorpos (anti-HCV) são detectáveis em 50%-70% dos pacientes sintomáticos e, em 90% deles, três meses após a infecção; • A alanina aminotransferase (ALT) encontra-se elevada duas/oito semanas após a exposição; • Não há testes específicos para diferenciar infecção aguda de reativação. Recomenda-se, então, frente a um caso suspeito de hepatite aguda pelo vírus C: • Colher PCR-RNA-HCV uma/três semanas após a exposição; • Considerar biópsia hepática para diferenciação entre quadro agudo, crônico ou crônica agudizada; • Iniciar tratamento dois/três meses após infecção quando não houver clearance viral espontâneo; • Follow up: PCR-RNA-HCV 24 semanas após tratamento; • Serão necessários estudos randomizados e controlados para melhor definição do esquema e tempo de tratamento ideais. |