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| 8. ABORDAGEM DOS PACIENTES CO-INFECTADOS POR VHC-HIV |
| Maria Cássia Jacintho Mendes Correa1 Edgar De Bortholi Santos2 1Casa da AIDS-DMIP-FMUSP 2Instituto de Infectologia Emílio Ribas/CRT-AIDS. a. Diagnóstico laboratorial Em todos os pacientes infectados pelo HIV, é fundamental a solicitação dos testes sorológicos para as hepatites virais A, B e C. De modo geral, não se observam dificuldades para o diagnósti co sorológico das hepatites virais em pacientes infectados pelo HIV. Eventualmente, pacientes com alto grau de imunodeficiência podem apresentar resultados falsos-negativos. Devido a isto, pode-se solicitar exames de biologia molecular (HBV-DNA ou HCV-RNA) em pacientes infectados pelo HIV que apresentem quadro clínico e/ou laboratorial sugestivo de hepatite viral, com sorologias repetidamente negativas e após descartar outros diagnósticos. Quanto maior a imunossupressão, maior a possibilidade de resultados falsos-negativos. Portanto, uma única sorologia em pacientes infectados para o HIV não é critério suficiente para que se afaste a infecção pelo VHC. b. Biópsia hepática A biópsia hepática é um procedimento essencial para o estadiamento da hepatite crônica e para definição da necessidade de tratamento ou não. A biópsia de agulha é a preferida, pois permite a retirada de fragmentos de áreas distantes da cápsula de Glisson (as áreas subcapsulares mostram muitas alterações inespecíficas). Além disso, a biópsia transcutânea dispensa anestesia geral e reduz o custo do procedimento. Sempre que possível a biópsia hepática transcutânea deverá ser realizada com o auxílio de ultra-sonografia. Deverão realizar biópsia hepática os pacientes candidatos a tratamento da hepatite C. A critério do médico-assistente do paciente, poderão também realizar biópsia hepática aqueles pacientes, mesmo sem indicação de tratamento específico para hepatite B ou C, que apresentem outras indicações clínicas para a realização da mesma. (1) Critérios para indicação da biópsia hepática Investigação clínica de outras condições que não a hepatite C, a critério do médico-assistente Hepatite C crônica (HCV-RNA positivo) Doença hepática compensada (Child A) Contagem de plaquetas > 60.000/mm3 Atividade de protrombina > 50% Ausência de contra-indicações ao uso de interferon e/ou ribavirina e/ ou lamivudina c. Tratamento O tratamento de pacientes co-infectados pelo HIV/VHC deve ser realizado por período de 12 meses, independentemente do genótipo infectante, não sendo necessária a realização de genotipagem. Até a presente data não existem estudos que sugiram que, na população de pacientes co-infectados, a genotipagem possa interferir na resposta ao tratamento da hepatite C. Os critérios de indicação de biópsia hepática e de indicação do uso do interferon devem ser bem avaliados. Caso o paciente não apresente possibilidade de realizar a biópsia hepática ou o tratamento com interferon, não se deverá aprofundar a propedêutica. O tratamento será realizado com interferon alfa, na dose de três milhões de unidades, por via subcutânea, três vezes por semana, associado à ribavirina na dose de 11 a 15 mg/kg/dia (600 a 1.200 mg/dia), por período de 12 meses. A monoterapia com interferon ou ribavirina não é indicada. Casos especiais deverão ser analisados em Centros de Referência previamente designados. (1) Critérios de indicação do tratamento A indicação de tratamento específico será realizada levando-se em consideração duas variáveis: presença do RNA-VHC, e o diagnóstico histológico. Serão submetidos a tratamento se apresentarem, à biópsia hepática qualquer alteração estrutural maior ou = a F1 e/ou alteração necroinflamatória periportal maior ou igual a A2. (*GED Vol. 19, 2000:137-140). Os pacientes que não preencherem os critérios histológicos para a indicação de tratamento deverão ser submetidos a nova biópsia em um período de um a dois anos (ou mesmo antes dessa data), a critério do médico-assistente. Critérios de indicação de interferon em pacientes infectados pelo HIV • Idade 18 a 65 anos • Pacientes com diagnóstico de infecção pelo HIV, sem indicação de tratamento anti-retroviral • Pacientes com diagnóstico de infecção pelo HIV, com indicação de tratamento anti-retroviral que apresentem linfócitos T CD4+ > 350 cel/mm3 E Carga viral HIV < 10.000 cópias/ml • Hemoglobina > 11g% • Neutrófilos > 1.500 mm3 • Plaquetas > 60.000 mm3 • Pacientes em uso da medicação anti-retroviral, com boa adesão ao tratamento e doença estabilizada por pelo menos seis meses (ausência de doenças oportunistas neste período), sem nenhuma infecção oportunista ativa,com células T CD4+ > 200 cel/mm3 e carga viral para HIV indetectável ou estabilizada (<10.000 cópias) • Mulheres não-grávidas e que se comprometam a evitar a gravidez durante o período do tratamento (2) Critérios de contra-indicação do tratamento • Plaquetas < 60.000/mm3 • Neutrófilos < 1.500/mm3 • Hemoglobina < 11g/dl • Deficiência de glico-6-fosfato, hemoglobinopatias ou antecedente de anemia hemolítica. • Doença hepática descompensada (icterícia, sangramento esofágico, ascite, Child B e C) • Doenças metabólicas (diabetes mellitus, doenças da tireóide, etc.) descompensadas ou não-controladas • Cardiopatias severas, história pregressa ou atual de doença arterial coronariana (DAC) ou fatores de risco para DAC • Renais crônicos • Dependentes de álcool ou drogas psicoativas • Alterações hematológicas (talassemias, linfomas, anemias, leucemias) • Doenças auto-imunes (colagenoses e outras), a critério médico • Gestação ou amamentação Parceiros sexuais de mulheres grávidas ou pretendendo engravidar • Antecedente de doença psiquiátrica: distúrbio bipolar, depressão grave (história de internação ou tentativa de suicídio), psicose ou qualquer outro antecedente considerado grave (pode haver necessidade de acompanhamento psiquiátrico) • Presença de qualquer doença oportunista em atividade ou de qualquer sinal ou sintoma clínico inespecífico da infecção pelo HIV (emagrecimento, febre, adenomegalia, etc.), que na opinião do médico-ssistente do paciente exija investigação apropriada (3) Rotina de monitoramento ambulatorial  |