Por Flávia Lo Bello

Dr. Cláudio Fernandes Corrêa

De 8 a 10 de maio, em São Paulo, SP, realizou-se o 6º Simpósio Brasileiro e Encontro Internacional sobre Dor (Simbidor), reunindo convidados nacionais e estrangeiros, com o objetivo de trocar experiências e novos conhecimentos no campo da dor. Promovido pelo Instituto Simbidor, o evento contou com mais de mil participantes e trouxe uma ampla programação científica, abordando temas como dor oncológica, dor aguda pós-operatória, enfermagem e dor, desafios no controle da dor, dor em pediatria, dor e cuidados paliativos, saúde mental e dor, entre vários outros.

O presidente do 6º Simbidor e chefe da Clínica de Dor do Hospital 9 de Julho, Dr. Cláudio Fernandes Corrêa, salientou a importância do evento: “Numericamente, o Simbidor é o evento que congrega mais profissionais interessados em dor, no intuito de aprender e compartilhar suas experiências”, disse o médico, que realizou uma palestra sobre dor oncológica durante o evento. “Um trabalho, realizado no Hospital do Câncer em Houston (Texas), mostra que de quatro milhões de pessoas que têm câncer anualmente, cerca de 50% a 60% terão dor e 10% delas necessitam de uma intervenção para tratamento. No entanto, sabemos que a dor do paciente oncológico é ainda subtratada.” Porém, Dr. Corrêa afirma que isso não se restringe à área de oncologia, pois em qualquer outra área da medicina a dor também é mal abordada.

Segundo o especialista, na doença oncológica muitas vezes o próprio tratamento é causa de dor. “O uso de quimioterápicos, por exemplo, pode provocar neuropatias periféricas, que são por vezes extremamente dolorosas. A neuropatia actínica, que é secundária à radioterapia, é um fator grave de dor e difícil de ser tratada. Cirurgias para doença oncológica podem trazer seqüelas importantes, inclusive do ponto de vista de dor. A doença por si só também, porque ela invade estruturas nervosas, provocando dor”, esclarece. No câncer de pâncreas, por exemplo, uma das manifestações mais importantes é a dor, e é uma dor muito rebelde ao tratamento medicamentoso convencional, necessitando-se, às vezes, de uma intervenção: a neurólise do plexo celíaco, um procedimento rápido e que não exige corte.

Dr. Valberto de Oliveira Cavalcante

O médico salienta que, além do tratamento medicamentoso, é fundamental a participação de outros profissionais nos cuidados do paciente com câncer, como a da psiquiatria e psicologia, assistente social, e enfermagem. Também, muitos doentes oncológicos podem ficar no leito durante certo tempo, apresentando dores musculares e, nestes casos, a medicina física é muito importante, como a acupuntura, massagens, calor locoprofundo, etc. “Toda vez que se fala em tratamento de dor e em multidisciplinaridade, isso é uma verdade inquestionável e que não pode ser esquecida. Não existe um profissional que possa resolver todo o problema do doente. Dessa forma, a abordagem multidisciplinar, envolvendo a enfermagem, a psicologia e a psiquiatria, a medicina física e o tratamento medicamentoso, é extremamente importante para que o paciente responda melhor ao tratamento da doença”, afirma.

ANESTESIOLOGIA E DOR

O Simbidor também realizou várias palestras na área de anestesiologia e dor, em que foram abordados temas como serviços de dor aguda, controle da dor no pós-operatório ambulatorial, bloqueios anestésicos para o tratamento da dor, o uso do sistema PCA, entre outros. “Este ano, priorizamos comentar as técnicas de bloqueios anestésicos para o tratamento da dor pós-operatória, que consiste não apenas na administração de analgésicos, mas também na administração de bloqueios, com ou sem a associação de anestesia geral”, disse o médico anestesiologista e membro da Clínica de Dor do Hospital 9 de Julho, Dr. Valberto de Oliveira Cavalcante.

Segundo o especialista, a analgesia preemptiva ou preventiva é muito importante no controle da dor pós-operatória. “Quando realizamos um trabalho de controle da dor antes do paciente entrar na sala de cirurgia, observamos que a duração e a intensidade da dor pós-operatória é muito menor. E fazemos esse preparo através da administração de drogas que diminuem, por exemplo, a sensibilização central e periférica ao estímulo nociceptivo repetido”, revela o médico, completando: “No momento em que há uma lesão tecidual, há a liberação de uma série de substâncias que provocam dor. Usamos medicamentos que inibem ou diminuem a quantidade dessas substâncias. Dessa maneira, a intensidade da dor pós-operatória diminui bastante”.

Uma outra forma ainda de diminuir a dor no pós-operatório, de acordo com Dr. Cavalcante, é através da execução de diversos tipos de bloqueios anestésicos, como por exemplo a combinação de uma anestesia geral com um bloqueio de plexo braquial para cirurgias de ombro ou de anestesia peridural com anestesia geral para uma cirurgia de coluna. Através dessas técnicas, observa-se na prática que os pacientes têm uma melhor recuperação. O paciente que não tem dor no pós-operatório, ou tem uma dor mínima, apresentará menos complicações respiratórias e cardiovasculares, menos estresse e, por fim, terá uma alta hospitalar mais precoce.

“Artigos médicos publicados em todo o mundo, de 20 anos para cá, quando houve maior interesse no tratamento da dor aguda pós-operatória, mostram que pacientes cuja dor foi tratada adequadamente no pós-operatório tiveram em média alta hospitalar dois dias antes que os demais”, especialmente nas cirurgias de grande porte, informa. De acordo com o anestesiologista, há a melhoria de uma série de parâmetros observados no pós-operatório que faz com que o paciente se recupere mais rapidamente, tais como deambulação, mobilização no leito, eliminação de gases e a realização precoce de fisioterapia.

Em trabalho apresentado no Simbidor pelo Dr. Narinder Rawal (Suécia), envolvendo pacientes obesos mórbidos submetidos à cirurgia de gastroplastia redutora, ele demonstrou que os pacientes cuja dor foi adequadamente tratada tiveram alta hospitalar mais precoce que aqueles que tiveram uma analgesia convencional, que seria a analgesia em que o médico prescreve analgésico quando necessário ou em horários predeterminados. “O que percebemos na prática diária é que os analgésicos são dados em pequenas quantidades e em intervalos muito grandes, ou seja, num intervalo maior do que o tempo de ação do analgésico, proporcionando uma analgesia pós-operatória falha, diz Dr. Cavalcante.

Quanto ao uso de opióides, o especialista salienta que o problema quanto à utilização destes medicamentos - que são drogas de excelência para o tratamento de pós-operatórios muito dolorosos - é que eles são muito pouco consumidos no Brasil. “Para se ter uma idéia, utilizamos apenas cerca de 2% dos opióides que poderíamos utilizar, quando nos comparamos aos países de Primeiro Mundo. Existe o receio da depressão respiratória, de náuseas, vômitos, sedação, além do medo do paciente se viciar. Por isso, é importante que certos conceitos se modifiquem. É preciso mudar a mentalidade do cirurgião para aceitar que um paciente bem tratado no pós-operatório, isto é, um paciente com um mínimo de dor ou sem dor nenhuma, tem uma ótima recuperação, sai satisfeito com a cirurgia e com a instituição.”

Em relação aos serviços de dor, o médico esclarece que nos grandes hospitais já estão implantados esses serviços e vários autores já publicaram que um serviço de dor bem montado dentro dos hospitais reduz drasticamente o tempo de permanência dos pacientes e melhora muito a qualidade da analgesia pós-operatória administrada. “Acredito que dentro de alguns anos todo hospital que pretenda ser de referência deverá ter obrigatoriamente um serviço de dor aguda, que é um serviço multidisciplinar, envolvendo desde o neurocirurgião, neurologista anestesiologista, enfermagem, até psiquiatria e psicologia.”

SISTEMAS DE PCA

A respeito da analgesia controlada pelo paciente no tratamento da dor aguda pós-operatória, o Professor Associado de Anestesiologia do Departamento de Cirurgia da FMUSP, Dr. Irimar de Paula Posso, ressaltou que a evolução tecnológica possibilitou este conceito, no qual o paciente ao sentir dor, se auto-aplica a medicação analgésica, por via venosa, peridural ou subcutânea, utilizando os mecanismos mais variados, desde uma bomba programável com um software, altamente sofisticada, ou então equipamentos mais simples, em que através de um botão libera-se uma quantidade determinada de substância. “Na verdade, é o paciente quem controla a sua analgesia de acordo com a dor que está sentindo. Porém, este conceito acaba sendo mais enfocado nas bombas de PCA, que são altamente sofisticadas, permitindo que se programe o intervalo entre uma dose e outra e o limite da dose máxima que o paciente irá receber”, relata. As bombas de PCA, no entanto, apesar de muito efetivas, são muito caras e acabam não sendo utilizadas em todos os tipos de pacientes, ficando reservadas para as dores mais intensas.

Dr. Irimar de Paula Posso

“Discutimos também o uso do analgésico pelas várias vias em que ele pode ser administrado, a via venosa, muscular, nasal e peridural”, diz Dr. Posso, explicando que a via peridural é a mais eficaz para o controle da dor aguda pós-operatória, em que se coloca um cateter no espaço peridural, no qual é injetado o anestésico local associado ou não a um opióide, em bolus ou por uma bomba tipo PCA “Esse método é muito eficaz porque promove uma boa analgesia, com efeitos colaterais pequenos, se comparado, por exemplo, com a via venosa, que também é boa, mas pode provocar no paciente sonolência, náuseas e vômitos, e do ponto de vista de analgesia pode não ser tão eficaz no paciente.”

A via nasal, de acordo com o médico, é pouco utilizada em nosso meio, porém é uma via considerada boa e de baixo custo. “Já a via muscular não é muito efetiva, porque é mais dolorosa e exige aplicação de medicamentos utilizados em doses maiores e em intervalos maiores”, esclarece, acrescentando: “Quando fazemos, por exemplo, administração por via venosa, podemos usar uma dose pequena a cada cinco ou dez minutos, mas por via muscular uma injeção a cada dez minutos é penosa para o paciente. Dessa forma, quando se usa a via muscular há momentos em que o paciente está com dor mais intensa e momentos em que está sem dor, porém levemente sedado ou sonolento, o que não é bom, pois ele não faz a fisioterapia, não anda, não come, prejudicando sua recuperação”.

Para o Dr. Posso, o maior problema no tratamento da dor é que classicamente os médicos e também muitos enfermeiros não avaliam regularmente a intensidade da dor do paciente, para fazer a medicação adequada. “É importante uma avaliação contínua do paciente para instituir o tratamento corretamente. Também é importante que a medicação seja administrada para o paciente antes que ele sinta a dor e não depois que a dor está muito intensa”, declara.

Outro problema, de acordo com o anestesiologista, é que muitos médicos estão acostumados com determinados analgésicos e acabam utilizando-os para todo tipo de dor independente da cirurgia e sempre na mesma dose, não fazendo associações de drogas. “Para as cirurgias menores, isso funciona; no entanto, para as cirurgias maiores acaba não ocorrendo uma analgesia adequada”, afirma. “Alguns médicos, inclusive, contra-indicam um método ou fármaco, apenas porque o mesmo não foi bom para um determinado paciente. Muitos profissionais estão mais preocupados em acreditar que um efeito colateral irá se instalar em todos os pacientes do que em ver os reais benefícios do método ou do medicamento. Do ponto de vista das ciências biológicas, sabemos que nunca conseguimos 100% de bons resultados, sempre conseguimos um determinado percentual, e procuramos trabalhar com os métodos ou fármacos que possibilitam obter os maiores percentuais.”

CUIDADOS PALIATIVOS E DOR

“O Simbidor é hoje um dos principais encontros na área de dor. Este evento se solidificou por sua seriedade e pelas pessoas de representatividade que aqui se reúnem”, salientou o professor de Anestesiologia da Faculdade de Medicina de Botucatu e Responsável pelo Serviço de Dor e Cuidados Paliativos do Hospital das Clínicas de Botucatu, Dr. Lino Lemonica, esclarecendo que é preciso desenvolver durante a formação do médico o sentido humanitário da sua atividade paralelamente ao atendimento profissional.

Dr. Lino Lemonica

“Alguns conceitos éticos na medicina precisam ser respeitados e, eventualmente, modificados ou adaptados. O médico tem que entender que todo paciente tem direito a uma morte digna. Ele não deve adotar medidas que aumentem e prolonguem o sofrimento do paciente quando este não pode mais ser curado, pois isso irá afetar a sua qualidade de vida. O respeito às decisões do paciente e da família constitui uma das qualidades que diferenciam um médico do outro dentro e fora de um hospital”, opina. Dentre os grandes desafios atuais na área de dor que o médico cita estão os problemas relacionados à formação médica insuficiente; problemas relacionados ao próprio paciente, como a dificuldade de acesso ao tratamento, dificuldades financeiras e tabus culturais e religiosos; ausência da prevenção e diagnóstico tardio das doenças e problemas relacionados à estrutura governamental no apoio a iniciativas de tratamento da dor e cuidados paliativos. Ainda, segundo o especialista, o fato de o Brasil ser um dos países de menor consumo per capita de morfina no mundo demonstra e confirma, para as instituições, o tratamento inadequado da dor.

Deste modo, resume, os maiores problemas para este tratamento deficiente são de ordem econômica, institucional e de formação profissional, mas que poderão ser suplantados com a dedicação pessoal, adequação profissional e respeito à ética. “O estabelecimento de convênio médico, a prescrição de medicamentos acessíveis e o emprego de técnicas simples poderiam suprir a absurda falha nesta área de atuação”, diz, completando: “Uma vez estabelecido o diagnóstico e superada a fase da medicina preventiva, a medicina curativa deveria atender o paciente em uma fase mais precoce da doença e a medicina paliativa deveria intervir em pacientes fora de recursos terapêuticos curativos, mas oferecendo a eles atenção desde o início do tratamento e não somente na fase terminal.”

Dor: da teoria à prática

Dra. Ana Laura Albertoni Giraldes (à esq.), Dr. Getúlio Rabello e Dr. Cláudio Fernandes Corrêa.

Foi realizado no 6º Simbidor o simpósio interativo “Dor: Da Teoria à Prática”. Promovido pela Pfizer/Pharmacia, o evento abordou os seguintes temas: Dor pós-operatória (Dra. Ana Laura Albertoni Giraldes); Dor neuropática (Dr. Getúlio Rabello) e Dor mista (Dr. Cláudio Fernandes Corrêa).

O simpósio teve como propósito motivar o público a participar e interagir com os apresentadores: “Seguramente, desta forma interativa, conseguimos manter uma atenção permanente do público, porque a cada momento a audiência é chamada a participar, questionando e tentando acertar quando é questionada, isso então estimula a participação”, explicou Dr. Corrêa, que coordenou o simpósio.

Durante o evento, foram apresentados conceitos sobre o tratamento dos três tipos de dor. Na dor mista, ressaltou-se a possibilidade do uso de opióides, antiinflamatórios e associação de drogas, como antidepressivos. Na dor neuropática também ficou demonstrado que o uso de antidepressivos, de anticonvulsivantes, principalmente, e também o uso de opióides é possível de ser administrados. “Existe às vezes necessidade que se trabalhe dessa maneira em dor mista e neuropática, enquanto na dor aguda não utilizamos anticonvulsivantes nem antidepressivos, mas opióides e antiinflamatórios”, informa o médico.

Para Dr. Corrêa, escolher dentro da categoria dos fármacos um ou outro medicamento pode gerar alguma controvérsia, pela própria preferência de cada profissional.

“Mas todos concordam que, por exemplo, numa dor pós-operatória, o uso de opióides é importante, e o uso de antiinflamatórios é também fundamental, porque reduz a quantidade de opióides utilizada.” De acordo com o especialista, há no mercado antiinflamatórios seguros e potentes e anticonvulsivantes com poucos efeitos colaterais e eficazes. “Com os antidepressivos também temos experiência de que eles melhoram a condução da dor neuropática, principalmente. Quanto aos opióides, existem no mercado brasileiro opióides fracos, que são muito utilizados quando a dor não é muito intensa, seguros e com poucos efeitos colaterais. Para a dor muito intensa, os opióides disponíveis e os meios de administrá-los são bastante adequados.”

“Procurei abordar os conceitos corretos sobre a forma de tratar a dor no pós-operatório. É possível fazer uma analgesia preemptiva, utilizando analgésicos de uma forma associada para evitar efeitos colaterais de doses aumentadas de cada um deles e assim diminuir o consumo excessivo de opióides”, salientou a médica assistente do Ambulatório de Dor da Unifesp/EPM, Dra. Ana Laura Giraldes. A médica observou durante sua apresentação que entre os profissionais não existe dúvida em relação ao tipo de analgésicos que se deve associar, mas o conceito do porquê se associa e do porquê se faz a analgesia preemptiva é ainda um pouco confuso para os médicos.

A controvérsia que existe em relação à analgesia pós-operatória, segundo a especialista, é se realmente existe um efeito preemptivo ou não. “Se usarmos um analgésico antes do estímulo doloroso, ele será capaz de prevenir ou reduzir a intensidade da dor? Talvez esta ainda seja uma questão duvidosa, principalmente para os cirurgiões, quando se tenta introduzir um analgésico de forma preemptiva”, revela. Dra. Ana Laura afirma que a prescrição se necessária é algo muito freqüente nos hospitais e existe uma preocupação em passar o conceito da necessidade de analgesia por um tempo determinado de acordo com o analgésico utilizado, seu tempo de ação e de eliminação, para que ele tenha um efeito analgésico contínuo e não picos de analgesia, em que sem o analgésico o paciente apresenta uma dor intensa, gerando um desconforto muito grande a ele. “Hoje a dor é considerada o 5º sinal vital, isso quer dizer que ela deve ser avaliada periodicamente no pós-operatório. Não podemos permitir que haja esses picos em termos de analgesia.”

Com relação às drogas, a médica declara que há no mercado para dor pós-operatória inúmeras drogas classificadas em termos de ação, como opióides, antiinflamatórios e analgésicos, que são suficientemente efetivos para conduzir um bom controle da dor pós-operatória. No entanto, ainda existe o problema sobre a forma inadequada de prescrição. “O receio de prescrever opióides, por exemplo, ainda existe, principalmente pela depressão respiratória no pós-operatório, porque é uma fase de transição da anestesia, ainda com resíduo de sedação”, completa.