Por Luciana Rodriguez

Dr. Carlos E. Starling

Embora sejam extremamente necessárias, as Comissões de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) ainda não fazem parte da maioria dos hospitais brasileiros. Com o crescimento da resistência bacteriana no ambiente hospitalar, a necessidade de CCIHs se torna mais evidente. A situação se torna ainda pior nos casos de pacientes mais graves. Isso ocorre porque o paciente grave que precisa ser submetido a uma cirurgia vai sofrer procedimentos cada vez mais invasivos.

A questão do uso racional de antimicrobianos também é primordial para que seja evitado o surgimento de bactérias mais resistentes e de difícil controle no ambiente hospitalar. Além disso, estudos têm identificado bons resultados com novas estratégias de controle de infecções em cirurgias, tais como: aquecimento global ou localizado dos pacientes, aumento da concentração do oxigênio inspirado durante a cirurgia, descolonização dos pacientes e rigoroso controle glicêmico no per e pós-operatório. Estes e outros assuntos foram abordados durante a entrevista da revista Prática Hospitalar com o infectologista Dr. Carlos E. Starling.

Veja, a seguir, mais detalhes da entrevista.

INFECÇÕES CIRÚRGICAS

As infecções cirúrgicas estão relacionadas fundamentalmente com as condições dos pacientes. Assim, certamente a sofisticação tecnológica e a possibilidade de realização de cirurgias cada vez mais complexas em pacientes graves aumentam a probabilidade e os riscos de infecção. No entanto, temos como controlar uma boa parte destas infecções. De 30% a 70% delas são vulneráveis a medidas de controle.

As infecções cirúrgicas prolongam a internação de pacientes, normalmente de sete a dez dias, pioram o estado geral do doente, elevando os seus riscos de morrer. Além disso, as infecções cirúrgicas elevam os custos assistenciais de forma significativa. Em estudo recente que realizamos em 2.847 contas de pacientes do Hospital Vera Cruz de BH, aqueles sem infecção cirúrgica apresentaram um custo médio de R$ 2.250,00, enquanto os que apresentaram infecção cirúrgica apresentaram um custo médio de R$ 17.729,00.

MEDIDAS DE CONTROLE

O risco de infecção cirúrgica pode ser minimizado a partir de uma boa vigilância epidemiológica, que identifique os pacientes com maior risco de infecção, de uma estratificação dos pacientes de acordo com o risco de infecção cirúrgica proposto pelo CDC e com a adoção rotineira de um sistema que divulgue os dados de infecção por cirurgião, ou seja, cada cirurgião deve conhecer os seus próprios índices de infecção. Esta é uma ótima estratégia de controle de infecções, conhecida desde meados da década de 70, que infelizmente poucos hospitais utilizam.

A prevenção das infecções de ferida operatória está ligada à rotinização de procedimentos pré, per e pós-operatórios, que podem minimizar os riscos dos pacientes. Os procedimentos clássicos de controle são: melhora das condições nutricionais do paciente (quando possível), banho com sabonete anti-séptico no dia anterior à cirurgia, evitar a remoção de pêlos de forma traumática (lâmina de barbear) e precoce (máximo duas horas antes da cirurgia), anti-sepsia cuidadosa do campo operatório com produtos de eficácia comprovada (PVP-I degermante e alcoólico ou clorexidina degermante e alcoólica), usar antibiótico profilático apenas no período per e pós-operatório imediatos, utilizar técnica cirúrgica apurada observando-se os princípios preconizados por Hasted no início do século passado (técnica atraumática, não deixar espaço morto ou corpo estranho na ferida e realizar o procedimento no menor tempo possível). Estas e outras medidas consideradas clássicas são fundamentais para o controle das infecções cirúrgicas. Entretanto, vários trabalhos publicados nos últimos anos têm sugerido a adoção de novas estratégias, que além de muito fáceis de aplicar, têm se mostrado extremamente eficientes para reduzir os índices de infecções. Dentre estas estratégias, destacamos as seguintes: 1) Descolonização pré-operatória de pacientes portadores de Staphylococcus aureus através de banhos com sabonetes à base de clorexidina e o uso de mupirocina no meato nasal externo no pré, per e pós-operatório imediatos; 2) Aumento da fração inspirada de oxigênio pelos pacientes durante a cirurgia de 40% para 80%; 3) Evitar a hipotermia peroperatória através do aquecimento do paciente como um todo ou apenas da região a ser operada através da utilização de mantas térmicas; 4) Rigoroso controle glicêmico per e pós-operatório (até 48 horas) tanto de pacientes diabéticos quanto não-diabéticos. Este conjunto de medidas tem o potencial de reduzir em até 75% os índices de infecções cirúrgicas segundo alguns autores.

INCIDÊNCIA DE PATÓGENOS RESISTENTES EM CIRURGIA

Segundo dados do CDC, os agentes etiológicos mais freqüentemente isolados em infecções cirúrgicas não têm mudado muito ao longo dos anos, sendo Staphylococus epidermidis, Staphylococcus aureus, Escherichia coli e outros Gram-negativos, como Klebsiella e Proteus sp. Houve, no entanto, um grande aumento, particularmente em pacientes imunossuprimidos, das infecções fúngicas, principalmente por espécies Candida sp. Uma preocupação especial tem sido a emergência de bactérias multirresistentes, muitas vezes resistentes a todos os antimicrobianos disponíveis. Não tem sido incomum o isolamento nas mais diferentes topografias de cepas de Acinetobacter e Pseudomonas resistentes a múltiplos antimicrobianos. Pacientes em terapia intensiva, imunossuprimidos e aqueles submetidos a procedimentos cirúrgicos de grande porte e com uso de antibióticos prévio possuem um maior risco de se colonizar e infectar por estes patógenos. O uso racional e criterioso de antimicrobianos e as medidas e precauções e isolamento são fundamentais para evitar a propagação destes microrganismos no ambiente hospitalar.

PERSPECTIVAS DA RESISTÊNCIA

A resistência bacteriana é o grande desafio que enfrentamos atualmente. À medida que sofisticamos nossos recursos tecnológicos, passamos a realizar intervenções em pacientes cada vez mais idosos, realizar transplante de órgãos com freqüência cada vez maior e, conseqüentemente, temos que lançar mão de antimicrobianos de amplo espectro nestes grupos de pacientes e com isso acabamos selecionando cepas com sensibilidade muito ruim. Podemos dizer que os patógenos multirresistentes são um marcador da evolução tecnológica da medicina e nem sempre estão associados a práticas assistenciais de má qualidade.

Esta situação pode ser em muito minimizada através da implantação de programas de controle de infecções bem estruturados e que contem com o suporte de um bom laboratório de microbiologia. O diagnóstico rápido dos agentes causais das infecções, tanto comunitárias quanto hospitalares, permite o ajuste dos esquemas de antibióticos iniciados empiricamente, favorecendo o uso de drogas de espectro mais restrito e a cura mais rápida dos pacientes. A evolução tecnológica que chegou rapidamente nos centros de imagem e nos centros cirúrgicos tem que chegar também aos laboratórios de microbiologia.

ADESÃO DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE

Nos últimos 20 anos, a situação do Brasil em relação à adesão dos profissionais de saúde às medidas de controle de infecções mudou de forma importante, apesar da maioria dos hospitais ainda não contar com uma CCIH que funcione efetivamente. A ação de organizações governamentais (Vigilância Sanitária) e não-governamentais (ABIH, SBI, SBMT, CBC, etc.) tem contribuído para a difusão do assunto nas mais distintas esferas. Merece destaque a preocupação das diferentes sociedades científicas com o assunto. Tem sido cada vez mais freqüente a incorporação de temas relacionados ao controle de infecções hospitalares em diretrizes assistenciais e em temários científicos dos congressos nacionais e internacionais. Por outro lado, o acesso à literatura científica através da Internet tem facilitado a reciclagem técnica dos profissionais de uma maneira mais eficiente e rápida. Não podemos deixar de destacar a postura cada vez mais ativa da comunidade neste processo de transformação. Os nossos pacientes hoje são muito mais reivindicativos e conscientes de seus direitos que no passado. Todos estes fatores têm impulsionado as ações de controle de infecções no Brasil, fazendo com que hoje tenhamos uma situação muito mais favorável do que 15 anos atrás. Dentre as inúmeras dificuldades e desafios que temos pela frente, merece destaque a luta contra a falta de lucidez da maioria dos planos de saúde que não remuneram os profissionais que atuam nos Serviços de Controle de Infecções e freqüentemente dificultam a implementação de medidas de isolamento e precauções. Não tem sido incomum a imposição de limites para uso de luvas de procedimentos e a limitação da adoção de estratégias terapêuticas especiais (hiperbaroterapia, por exemplo) por parte dos agentes financiadores da assistência.

Educar, atualizar e conscientizar são as estratégias e ao mesmo tempo o grande desafio para os controladores de Infecções Hospitalares.