Profa. Dra. Mara Rúbia André-Alves

Desde fevereiro último, uma pneumonia atípica observada inicialmente na Ásia e na qual alguns pacientes têm apresentado a Síndrome Respiratória Aguda Grave (ou a chamada sigla SARS, da nomenclatura inglesa) e quase 10% têm ido ao óbito vem alarmando o mundo de uma forma global, constituindo-se na primeira epidemia acompanhada em tempo real no nosso século, graças aos avanços nas telecomunicações. Esta epidemia é de interesse especial para a classe médica, já que os profissionais da saúde representam o principal grupo de risco, logo após os familiares que tenham contato íntimo com a pessoa doente.

HISTÓRICO

As pneumonias atípicas são de conhecimento médico há muito tempo. Pasteur já suspeitava da existência do Mycoplasma e, durante a Segunda Guerra Mundial, numerosos soldados apresentaram quadros de pneumonias atípicas. A epidemia que presenciamos neste momento volta a revalorizar a apresentação clínica dessas pneumonias atípicas, o que vinha sendo considerado como pouco relevante por vários consensos. Os consensos argumentam que o quadro clínico das pneumonias atípicas pode ser idêntico ao da clássica pneumonia, ou seja, aquela pneumonia com dor torácica e febre alta, conforme já descrevera Hipócrates. Em contrapartida, um quadro clínico de pneumonia atípica pode ter como agente etiológico o pneumococo. No surto que se desenvolve neste momento, nos deparamos com uma típica apresentação clínica de uma pneumonia atípica. Os consensos também contribuíram muito para salientar a diferença entre atípico e raro, já que a freqüência das pneumonias atípicas pode ser tão alta quanto 50% de todas as pneumonias adquiridas na comunidade, de acordo com pesquisas já efetuadas. Vários são os agentes etiológicos envolvidos nas pneumonias atípicas, incluindo vírus e bactérias. Porém, o que mais se assemelha com a epidemia atual é o surto observado nos anos 70, Filadélfia, entre os ex-combatentes americanos (chamados de legionários) que estavam reunidos em um hotel na Filadélfia e apresentaram um quadro pulmonar de difícil tratamento. Também naquela ocasião o agente etiológico era desconhecido, alguns pacientes apresentaram Síndrome Respiratória Aguda Grave e acabaram morrendo por esta doença.

Portanto, na atual epidemia da SARS (como vem sendo conhecida e aceita por vários órgãos oficiais de saúde, inclusive a Fundação Nacional de Saúde (FUNASA), o único fato realmente desconhecido anteriormente é o agente etiológico. As pneumonias atípicas já eram entidades nosológicas bem estabelecidas e a sua evolução para Síndrome Respiratória Aguda Grave também é prevista em uma percentagem dos pacientes acometidos.

Essa grave pneumonia adquirida na comunidade (PAC) e que vem merecendo a atenção do mundo como um todo, desde fevereiro de 2003, na verdade iniciou o seu curso em novembro de 2002, quando cinco óbitos por PAC ocorreram em Guang Dong, uma província no sul da China Continental. A seguir, de dezembro de 2002 a fevereiro de 2003, um grande número de outros casos dessa PAC foi mantido em segredo, no sul da China. Em 21 de fevereiro de 2003, um médico e professor universitário procedente de Guang Dong foi para Hong Kong, onde se hospedou no Hotel Metrópole, no 9º andar. Ele já chegou tossindo, mas apresentou piora com insuficiência respiratória refratária a oxigenioterapia e acabou morrendo, em conseqüência desta pneumonia. Um pouco antes de morrer, esse médico revelou o que estava acontecendo em Guang Dong.

Em 23 de fevereiro de 2003, um empresário americano, que também estava no 9º andar do Hotel Metrópole, foi para o Vietnã e já estava tossindo. Lá chegando, terminou por morrer também vítima de pneumonia. Foi atendido pelo Dr. Carlo Urbani, que foi o primeiro médico a registrar, em Hanói, a ocorrência da epidemia da SARS. Infelizmente, ele e mais quatro pessoas de sua equipe também apresentaram a mesma doença e morrendo todos em conseqüência dela. Além disso, uma outra hóspede do Hotel Metrópole, retornou para casa em Toronto, no Canadá, e, lá chegando apresentou um quadro de SARS, do qual veio a morrer. Contaminou o filho que estava em Toronto e que também morreu vítima da SARS.

Logo em seguida, em março de 2003, 200 novos casos da doença foram identificados em um condomínio em Hong Kong, com uma mortalidade de 14 pessoas deste prédio. Isto aumentou a consternação, já que pessoas provenientes de diferentes andares daquele condomínio foram acometidas. Suspeita-se que a transmissão do vírus tenha ocorrido através dos canos de esgoto que se distribuíam por todos os andares do prédio, a partir de um dos apartamentos onde um indivíduo, que mais tarde morreu por SARS, esteve visitando um parente. Todos os moradores do condomínio foram deslocados para uma colônia de férias que estava vazia, na China, e o prédio foi higienizado.

Diante desses fatos, o mundo se dava conta de que estava diante de uma nova epidemia, com conseqüências fatais para uma percentagem significativa das pessoas acometidas. E que com a grande rapidez e facilidade das viagens intercontinentais dos nossos dias, essa doença estava se espalhando rapidamente. Vários casos graves e com mortes começaram a ser observados em Toronto, no Canadá. Um número cada vez mais alarmante de pacientes surgia na Ásia. E, ainda em março, foi decretado um alerta global da Organização Mundial de Saúde (OMS) para a chamada “epidemia da SARS”. Essa foi a terceira vez que a OMS fez este tipo de alerta global. Havia feito o mesmo há dez anos, quando da infecção pelo vírus do Ebola. E, anteriormente, apenas quando, nos anos 80, entre alguns indivíduos homossexuais começou a ser observado um número crescente de sarcomas e linfomas de evolução pouco característica.

A rapidez da disseminação da epidemia passou a ter em paralelo, então, igual velocidade de distribuição de informações e de publicações científicas, em várias revistas médicas, sobre essa doença, num esforço organizado para sustá-la.

No Lancet, foi publicada a apresentação inicial em 50 pacientes com SARS, sendo estudados pacientes de etnia chinesa, com idades entre 23 e 74 anos, e que foram observados no período de 26 de fevereiro a 26 de março de 2003. Este estudo mostrou que em 100% dos casos ocorreu febre acima de 38º, 74% dos pacientes apresentaram calafrios e 62% dos pacientes tiveram tosse seca. Dispnéia foi observada em apenas dez casos e diarréia em cinco indivíduos. Na ausculta pulmonar, 19 pacientes tinham diminuição do murmúrio versicular e 100% apresentavam estudos radiológicos de tórax alterados. Quanto aos achados laboratoriais iniciais nesses 50 pacientes, houve linfopenia em 68% dos casos e hipoalbuminemia também em 68% dos casos; 26% apresentaram CPK elevada e 20% apresentaram hiperglobulinemia.

Um outro trabalho realizado em Hong Kong descreveu a apresentação clínica e o desfecho da SARS em um grupo de dez crianças. Todas elas tinham estado em contato íntimo com adultos infectados. Febre persistente, tosse e alterações progressivas no estudo radiológico do tórax, além de linfopenia, foram observadas em todas as dez crianças. Quatro adolescentes necessitaram de oxigenioterapia e dois necessitaram de ventilação assistida. Nenhuma das crianças menores precisou de oxigênio suplementar. Comparando com os adultos e adolescentes, a SARS parece ter uma evolução menos agressiva em crianças mais jovens, de acordo com este estudo.

Prosseguindo num esforço global na tentativa de conter o curso desta epidemia, outros estudos também foram realizados. Num curto período de tempo, o Departamento de Diagnóstico Radiológico da Universidade Chinesa de Hong Kong estudou 2.400 radiogramas de tórax e 160 tomografias computadorizadas de tórax, em pacientes do Hospital Príncipe de Gales, em Hong Kong. Segundo este estudo, no estágio inicial da doença são observadas opacidades periféricas e justapleurais, podendo ser esta a única anormalidade radiológica do tórax. Foi considerada como uma área de particular importância a região paraespinhal atrás do coração, segundo a experiência destes autores, que freqüentemente observaram lesões nesta região pulmonar em pacientes com suspeita de SARS na tomografia computadorizada. Em casos mais avançados, observa-se uma difusão das opacidades, que podem apresentar o aspecto de consolidação ou de vidro fosco. Existe uma tendência de maior acometimento dos terços inferiores pulmonares e é comum o acometimento pulmonar bilateral. Calcificação, escavações, derrame pleural ou adenomegalias não são características da doença. Quanto às tomografias computadorizadas, pode haver áreas únicas ou múltiplas de opacificação em vidro fosco, com ou sem espessamento do interstício e consolidação ou a combinação dessas duas lesões pulmonares.

Segundo dados da OMS, até o dia 2 de junho de 2003 ocorreram 8.402 casos de SARS, com 772 óbitos e 9% de mortalidade. No Vietnã não ocorrem novos casos desde 28 de abril e, em Cingapura, não ocorrem novos casos desde 11 de abril. Atualmente, segundo os dados da Organização Mundial de Saúde de 3 de junho, existem 66 casos de SARS no Canadá, 35 casos nos Estados Unidos e mais de 1.000 casos em algumas localizações da China. No Brasil, até 3 de junho de 2003, tinham sido informados 48 casos de SARS; 44 tinham sido descartados, dois pacientes tiveram alta como prováveis pacientes com SARS, um caso suspeito e outro ainda estão sob investigação. Esses dados são atualizados diariamente e publicados na Internet (www.funasa.gov.br). Diariamente, uma tabela é atualizada indicando quais áreas com recentes relatos de transmissão ao redor do mundo devem ser evitadas em caso de viagens que não sejam essenciais. Nessas áreas, estão hoje apenas algumas regiões da China
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Existem diferentes tipos de transmissão da SARS. No padrão local de transmissão tipo B, mais de uma geração de casos locais prováveis de SARS foram identificados, mas somente entre pessoas que tinham sido previamente identificadas já eram acompanhadas como contatos conhecidos de prováveis casos de SARS. O padrão A significa casos importados de SARS que produziram somente uma geração de casos locais prováveis; todos em pessoas que são contatos íntimos diretos dos casos de SARS. O padrão C mostra que existem prováveis casos locais ocorrendo entre pessoas que não estavam previamente identificadas como contatos conhecidos de casos prováveis de SARS. Existe ainda um padrão incerto, no qual as informações disponíveis são insuficientes para áreas específicas ou extensões de locais de transmissão.

No começo de abril de 2003, quase que simultaneamente, The New England Journal of Medicine, The Lancet e Le Monde Diplomatique publicaram a identificação do agente etiológico da SARS. Trata-se de um coronavírus que recebeu o nome de coronavírus associado a SARS ou Urbani coronavírus (em homenagem postuma ao Dr. Carlo Urbani) ou coronavírus associado com pneumonia em humanos. Na família Coronaviridae existem os torovírus e os coronavírus. Os coronavírus já eram conhecidos como causadores de doenças em animais e também dois tipos eram conhecidos como capazes de provocar doenças em humanos: o tipo 229E e o tipo OC43. Os coronavírus já conhecidos eram capazes de provocar resfriado comum e alguns autores suspeitavam que os coronavírus pudessem estar envolvidos na etiologia da esclerose múltipla. O novo coronavírus é o agente causador da pneumonia atípica pelas evidências de que se dispõe até o momento. Porém, outros vírus seguem sendo investigados, principalmente um polimixovírus. O SARS coronavírus é menos contagioso do que influenza e sobrevive no ambiente de 3 a 24 horas.







Por que as epidemias se iniciam na Ásia? Alguns estudiosos consideram que algumas regiões do sul da China são verdadeiros caldos de incubação para todas as formas de microrganismos, contribuindo para isso o convívio íntimo de animais portadores de vírus e seres humanos e a alta densidade populacional daquela região. Além disso, na zona rural as condições de saneamento básico não são sempre as melhores. Mas o grande problema em relação ao novo agente etiológico é o fato de que não se conhece o tratamento capaz de erradicar este vírus e salvar a vida dos pacientes. Vários medicamentos já foram testados, incluindo-se neste grupo alguns antibióticos, antivirais e corticóides por via sistêmica. Segundo a literatura, até o momento já foram empregados, nos pacientes vítimas da SARS, amoxicilina associada com clavulanato, levofloxacina, claritromicina, ceftriaxona e azitromicina. Vale lembrar que alguns destes pacientes, além do quadro viral, apresentam também infecção bacteriana associada. Também já foram utilizados a amantadina e os antivirais ozeltamivir e ribavirina. Tanto a hidrocortisona quanto a metilprednisolona têm sido empregadas por via sistêmica. Mas, até o momento, o que se dispõe para oferecer aos pacientes que evoluem para Síndrome Respiratória Aguda Grave são as medidas gerais de suporte e de ventilação mecânica. A análise dos dados epidemiológicos indica que o uso de nebulização e a ventilação mecânica não-invasiva pioram a disseminação da doença. O contrário ocorre quando o paciente é mantido em um local com ar condicionado com pressão negativa. Como equipamento de proteção individual para as pessoas que prestam atendimento aos pacientes com SARS, as máscaras de papel não protegem, sendo esta proteção obtida somente com a máscara N95 do tipo respirador. As regras de isolamento, além de serem estabelecidas, devem ser rigorosamente monitoradas para que se tenha certeza que estão sendo observadas. E o cuidado básico de lavar as mãos assume características ainda mais relevantes do que de resto já lhe é atribuído. Nos locais em a epidemia está apresentando casos atuais, tem sido medida a temperatura de passageiros que deixam estes locais. Os passageiros provenientes das áreas afetadas também deveriam ser monitorados ao chegar ao seu destino. Dependendo da situação, necessitarão de quarentena domiciliar ou mesmo de quarentena hospitalar. Um estudo dos determinantes epidemiológicos da disseminação do agente causal da SARS, publicado no Lancet, observou 1.425 casos de SARS e concluiu que a diminuição do intervalo entre o começo dos sintomas e o início da quarentena são as medidas mais importantes de Saúde Pública para reduzir a transmissão e erradicar a SARS.

Nos dias 16 e 17 de maio de 2003, em Genebra, ocorreu “The First Global Consultation on SARS Epidemiology”, reunindo vários especialistas que estão trabalhando no combate desta epidemia. Eles chegaram à conclusão de que o período de incubação varia de três a dez dias e que, aparentemente, a contagiosidade só ocorre durante o período em que o paciente está apresentando sintomas. A mortalidade total dos pacientes com essa pneumonia é semelhante àquelas esperadas pelo estudo de PAC de Fine. Pacientes mais jovens têm uma baixa mortalidade, a qual se eleva acima dos 65 anos e nos pacientes que apresentam outras doenças associadas e prévias ao diagnóstico da pneumonia atípica. As vias de transmissão ocorrem através das partículas de secreções respiratórias dos indivíduos doentes, através da tosse e do espirro. E também através dos fómites. O animal que serve de reservatório ou hospedeiro para este vírus parece ter sido identificado alguns dias depois desta reunião, em Genebra. Em 23 de maio, foi relatada a identificação do coronavírus em alguns animais silvestres recolhidos em um mercado público, no sul da China.

Após este primeiro encontro em Genebra, foram feitas algumas recomendações, como as que seguem:
• indivíduos com febre nas regiões acometidas não devem viajar
• devem ser feitos o diagnóstico e quarentena precoce dos doentes
• deve ser feito rastreamento cuidadoso dos contatos com o doente
• deve ser iniciado, o mais rapidamente possível, confinamento domiciliar dos contatos próximos ou íntimos
• deve ser feita uma ampla divulgação e educação das comunidades para facilitar o combate a esta epidemia.

No Brasil, a Fundação Nacional de Saúde (FUNASA) também tem recomendado que, como medida de precaução, sejam adiadas as viagens não essenciais para as zonas onde esteja ocorrendo a epidemia. Essas zonas mudam diariamente de acordo com os novos relatos de casos. Mesmo para os viajantes que se dirigem para países com risco pequeno de transmissão, recomenda-se evitar aglomerações e contato íntimo com pessoas com quadro respiratório febril. Ressalta-se a enorme importância da higiene cuidadosa das mãos com água e sabão!

A Organização Mundial de Saúde classifica os casos como suspeitos ou prováveis de SARS. O caso suspeito de SARS, segundo a OMS, deve apresentar as seguintes características:
• febre, tosse ou falta de ar, após fevereiro de 2003
• contato íntimo com SARS, dez dias antes ou
• viagem para áreas afetadas, dez dias antes ou
• residir em áreas afetadas.

Segundo a OMS, um caso provável de SARS apresenta as seguintes características:
• todas as características descritas acima para o caso suspeito mais
• alterações radiológicas de pneumonia ou de Síndrome Respiratória Aguda Grave ou
• autópsia com diagnóstico de Síndrome Respiratória Aguda Grave sem causa definida.







O contato com o indivíduo com SARS será considerado íntimo quando ele ocorrer entre pessoas que moram na mesma casa, quando for efetuado pelas pessoas que cuidaram do paciente (seja na sua casa ou os profissionais de saúde) e finalmente as pessoas que tiveram contato com secreções respiratórias do indivíduo que estava apresentando SARS.

O manejo clínico de um caso suspeito de SARS inclui os seguintes itens:
• hospitalizar o paciente em quarto de isolamento ou junto com outros casos de síndrome respiratória aguda grave, durante dez dias a partir do início do sintoma
• atender o paciente de acordo com as normas de biossegurança
• obter e registrar detalhadamente a história clínica e a história de contato íntimo com paciente com Síndrome Respiratória Aguda Grave, dez dias antes do início dos sintomas ou viagem dez dias antes do início dos sintomas para as áreas afetadas
• coletar amostras para investigação laboratorial e exclusão de outras causas conhecidas de pneumonia atípica (swab de garganta e/ou região nasofaríngea; sangue para hemograma, hemocultura e sorologia, dosagem bioquímica)
• as amostras deverão ser enviadas pela Unidade de Preferência para o LACEN do Estado correspondente, que as enviará para o laboratório de referência nacional (Biocruz, Rio de Janeiro)
• realizar estudos radiológicos do pulmão.

Segundo a FUNASA, o manejo de pessoas que tiveram o contato com casos prováveis de SARS deve ser o seguinte:
• registrar o nome e endereço anexando a ficha de investigação epidemiológica do caso suspeito
• fornecer informação e recomendação em caso de surgimento de febre ou sintomas respiratórios
• colocar sob vigilância ativa por dez dias e recomendar isolamento voluntário no domicílio
• assegurar contato diário pessoalmente ou por telefone por um membro da equipe de saúde
• orientar a fazer registro diário de temperatura
• caso surjam sintomas da síndrome, assegurar investigação em local apropriado (Unidade de Saúde)
• o primeiro sintoma mais consistente que aparece é a febre.

O manejo de pessoas que tiveram contato com um caso suspeito de SARS deve seguir as seguintes etapas:
• registrar o nome e endereço, anexando a ficha de investigação epidemiológica do caso suspeito
• fornecer informação e recomendação em caso de surgimento de febre ou sintomas respiratórios
• colocar sob vigilância passiva por dez dias
• o surgimento de qualquer sintoma deverá ser informado à vigilância epidemiológica e ao hospital de referência
• poderá ser mantido o desenvolvimento das atividades habituais
• o primeiro sintoma mais consistente que aparece é a febre.

Se o caso suspeito ou provável for descartado, o seguimento das pessoas que tiveram contatos com este caso suspeito ou provável deverá ser suspenso.

Na verdade, além da epidemia da pneumonia propriamente dita, com suas repercussões na área da saúde, conseqüências mais abrangentes já se fazem sentir e serão acompanhadas no futuro. Alguns autores preocupam-se com uma epidemia de pânico, histeria e paranóia em graus diferentes que chegou a acometer as populações atingidas e cujas conseqüências a longo prazo deverão ser observadas. Notícias desconcertantes têm sido veiculadas na mídia leiga: na revista Veja de 28 de maio de 2003, na página 88, existe o relato de que foi condenado à morte um agricultor chinês acusado de transmitir voluntariamente o vírus da SARS ao fugir do hospital. E que, em Cingapura, 11 pessoas foram multadas em 260 dólares americanos cada uma por cuspirem em público. Segundo a International Air Transport Association, foi de 18,5% a queda do movimento mundial de viagens áreas em abril, em comparação com abril de 2002. Na Ásia, esse recuo nas viagens aéreas foi de 44,8%.

Nos dias 17 e 18 de junho últimos, ocorreu em Kuala Lampur, na Malásia, uma “Conferência Global da Organização Mundial de Saúde sobre SARS”, cujos objetivos foram a revisão da epidemiologia, do manejo clínico e dos achados laboratoriais da SARS, até o momento. Concluiu-se que o esforço global gerou resultados positivos e que o número de novos casos e de óbitos devidos a essa pneumonia começaram a declinar, a partir do final de abril. Porém, pontos importantes permanecem ainda sem esclarecimento, como por exemplo o animal que serviria de hospedeiro e o próprio comportamento desse novo coronavírus. É necessário que se esclareça se esse novo coronavírus poderia ter ou não algum tipo de sazonalidade e voltar a assustar o mundo, na próxima estação. Por todos esses motivos, a OMS recomenda que, no mínimo, nos próximos 12 meses, os procedimentos de vigilância epidemiológica continuem a ser mantidos para que essa ameaça não se repita mais. Pelo menos não da forma como aconteceu!

Endereço para correspondência:
Rua Ramiro Barcelos, 1056
conj. 704 - CEP 90035-002
Porto Alegre - RS.