Por Flávia Lo Bello

Dra. Cacilda Maria Rogério Furtado

Para este ano de 2003, estima-se que um milhão de mulheres sejam diagnosticadas com câncer de mama no mundo, um dado que transforma a doença em um grave problema de saúde pública. O diagnóstico precoce é, portanto, considerado como o mais importante fator prognóstico, contribuindo para aumentar as taxas de sobrevida e cura das pacientes. Além dos avanços tecnológicos, nos últimos dez anos tem havido um intenso progresso no entendimento da biologia do câncer de mama, influenciando a abordagem da doença em termos de prevenção, detecção e tratamento. Os estudos genéticos permitiram ainda um tratamento mais individualizado e seguro, e agentes efetivos vêm reduzindo a incidência da doença em subgrupos específicos de pacientes.

Nesta entrevista à Prática Hospitalar, a oncologista Dra. Cacilda Maria Rogério Furtado fala sobre os avanços que ocorreram no tratamento do câncer de mama e sobre os próximos desafios no combate à doença: “É necessário que se invista em centros que após o diagnóstico do câncer de mama permitam a seqüência do tratamento. É isso que salva vidas, que cura pacientes”, ressalta a especialista. Ela explica como foi possível estabelecer um tratamento menos agressivo e com o melhor resultado possível, contribuindo para a melhoria na qualidade de vida de pacientes portadoras da doença e fala, também, sobre as controvérsias e as vantagens do tratamento hormonal no câncer de mama.

Prática Hospitalar - Quais foram os recentes avanços no tratamento do câncer de mama?
Dra. Cacilda Maria Rogério Furtado - Nos últimos dez anos houve uma revolução em termos de prevenção, detecção e tratamento do câncer de mama, baseada principalmente no entendimento da biologia molecular da mama. Os estudos genéticos, identificando subgrupos com alto risco para desenvolver a doença, criaram a premissa para um programa selecionado de quimioprevenção. Moduladores endócrinos e outros agentes com princípios ativos têm demonstrado ser efetivos, reduzindo a incidência de câncer de mama em subgrupos específicos de pacientes. Também o desenvolvimento de novos métodos de imagem e procedimento, permitindo o diagnóstico precoce, aumenta significativamente as taxas de cura, sendo que no passado não nos atrevíamos a falar em cura para câncer de mama, mas em sobrevida livre de doença e sobrevida total.

A análise genética da célula tumoral é fundamental para uma avaliação prognóstica e o fechamento do Projeto Genoma agregará muito valor a isto. Além disso, a mastectomia está sendo progressivamente abandonada em favor de cirurgias conservadoras, preservando a auto-imagem da mulher, e o esvaziamento axilar para pacientes linfonodos positivos está sendo limitado através da detecção do linfonodo sentinela e sendo executado somente em mulheres cuja axila é positiva. Os campos de radioterapia também estão sendo progressivamente reduzidos e a irradiação parcial da mama já é uma perspectiva futura. Hoje, o tratamento sistêmico está sendo decidido de acordo com a predição de resposta para drogas endócrino ou quimioespecíficas e novos tipos de drogas programadas para marcadores biomodulares, expressos nos genes mutantes, serão o futuro pós-pesquisas genéticas, como é o caso do trastuzumab. Todos estes novos fatos são uma transformação dramática nos paradigmas de prevenção, detecção e tratamento do câncer de mama.

P. H. - Esses avanços contribuíram, inclusive, para melhorar a qualidade de vida das pacientes, com tratamentos menos agressivos e efetivos, correto?
Dra. Cacilda - Realmente, isso muda um paradigma tradicional, pois até agora o oncologista tratava a paciente indicando um tratamento máximo tolerado, que determinava uma grande perda de qualidade de vida. E no momento, temos optado pelo mínimo tratamento efetivo, ou seja, aquele tratamento menos agressivo possível e com o melhor resultado possível. Esta nova abordagem do mínimo tratamento efetivo limita a cirurgia, evita mutilações, demarca a radioterapia, diminuindo o campo irradiado, institui uma quimioterapia menos agressiva, porque é uma terapia marcada para determinados tipos de células, e isto motiva as mulheres a participar de programas de detecção precoce, pois elas sabem que com diagnóstico precoce da doença não perdem a vida e a mama.

P. H. - Que medidas são esperadas para os próximos anos em relação ao diagnóstico precoce do câncer de mama?
Dra. Cacilda - O câncer de mama deve ser entendido como um problema de saúde pública, no qual se espera um milhão de novos casos no mundo para o ano de 2003, o que é muito mais grave do que qualquer guerra do Iraque. O diagnóstico precoce continua sendo considerado, apesar de toda evolução tecnológica, como o mais importante fator prognóstico. A mamografia determinando tumores não-detectáveis clinicamente melhora os resultados terapêuticos e é isso que nos leva a falar em possibilidade de cura, apesar de se afirmar que o rastreamento mamográfico não adianta, pois não resolve fazermos mamografia em todas as mulheres de uma cidade, pois isso não salvaria vidas. Não basta fazer a mamografia, é preciso biopsiar a lesão e dar seqüência ao tratamento. Portanto, creio que é necessário investir em centros que após o diagnóstico permitam a seqüência do tratamento; é isso que salva vidas, que cura pacientes.

P. H. - Como é a indicação atual do tratamento sistêmico para o câncer de mama?
Dra. Cacilda - O tratamento endócrino é usado há muitos anos; começou com ooforectomia, mas é usado desde o antigo Egito. Em 1970 surgiu o tamoxifeno, em 1980 os agonistas LHRH e em 1990 os inibidores da aromatase. Em mulheres pré-menopausa está determinado o uso adjuvante do tamoxifeno quando receptor positivo e pós-menopausa também. As mulheres HER +++ são resistentes ao tamoxifeno e, portanto, teriam de usar o anastrozol ou um inibidor da aromatase. A conclusão, portanto, é que toda paciente receptor estrogênico positivo ou receptor progesterona positivo deve receber alguma forma de endocrinoterapia.

P. H. - Quais as polêmicas e os reais benefícios do tratamento hormonal?
Dra. Cacilda - A polêmica estabelecida atualmente é que até agora se definiam as mulheres com tumores como endócrino-responsivas e endócrino-não-responsivas, e o status de endócrino-responsiva era baseado somente na expressão do receptor estrogênico ou do receptor progesterona positivo. Entretanto, percebeu-se que não é possível determinar somente os receptores como os que definem a hormoniorresponsividade de uma mulher, porque se observou que há mulheres que expressam os receptores e, no entanto, não respondem ao hormônio, e essa é a grande questão, porque os fatores prognósticos e preditivos, como HER, interagem entre si. E até agora se definiu o tratamento de uma forma Tailor, em que se usavam os fatores prognósticos e preditivos para determinar um grupo de risco. Para esse grupo de risco estabelecia-se um tratamento e constatou-se que dentro desse grupo definido havia subgrupos. Dessa forma, a tendência hoje é tratar subgrupos de pacientes, ou seja, um tratamento cada vez mais individualizado e não mais para um conjunto de mulheres.

Outra questão é o papel dos inibidores da aromatase. Já existem trabalhos demonstrando que eles, quando comparados ao tamoxifeno em determinados subgrupos, promovem melhores resultados, diminuem os riscos de infarto, de tumores contralaterais na mama, de tumores em útero. De acordo com a medicina baseada em evidência, nós já estaríamos autorizados em determinados subgrupos a utilizar o inibidor da aromatase como adjuvante. Se formos esperar dez anos para ter uma metanálise comprovando que ele é importante, poderemos deixar de beneficiar muitas mulheres. Além disso, o uso do análogo LHRH, que é um tratamento para mulher pré-menopausa e que evita um tratamento mutilante (ooforectomia), faz a supressão química do ovário pelo tempo que a mulher quiser; se ela não tiver filhos e for uma mulher muito jovem, ela usa por dois anos, interrompe o uso e poderá ter filhos normalmente. Dessa forma, o advento dos análogos LHRH também trouxe para a mulher com câncer de mama um grande conforto e uma melhor qualidade de vida.

P. H. - Como estão as taxas de sobrevida e cura com esse tratamento?
Dra. Cacilda - Índice de cura para hormonioterapia só em casos de tumores muito iniciais e com muito bom prognóstico, mas, por exemplo, a ablação ovariana exclusiva adjuvante diminui o risco de morte em 24%. Um overview de 1995, analisando dois estudos randomizados, concluiu que após 15 anos a sobrevida livre de doença em mulheres pré-menopausa foi significativamente aumentada com ablação ovariana. Os resultados de múltiplos trabalhos randomizados têm sido sempre a favor do braço hormonal na redução da mortalidade e na redução da recidiva e também na manutenção da qualidade de vida da mulher.

Em relação ao ganho com o uso de tamoxifeno, para mulheres pós-menopausa, as metanálises demonstraram que mulheres de 50 anos, receptor estrogênico positivo e receptor progesterona positivo, têm uma redução do risco de recidiva e morte de 45% e 32%; mulheres com mais de 59 anos, receptor estrogênico positivo e receptor progesterona positivo, têm uma redução do nível de recorrência de 59% e do nível de morte, de 33%, mostrando um benefício muito grande. O tamoxifeno é uma droga de muitos anos de uso e realmente representou um grande avanço no tratamento do câncer de mama, sempre na seqüência do tratamento quimioterápico para mulheres receptor positivo.

Mas já estamos chegando a um passo a mais, que é o uso dos inibidores da aromatase, que já têm um papel definido, trazendo alguns benefícios quando comparados com tamoxifeno. Porém, como surgiram na década de 80 e 90, não há um grande número de estudos randomizados tradicionais que sustentem o seu uso. A medicina baseada em evidências já permite o uso no caso adjuvante e, na mulher pós-menopausa, tem o seu lugar garantido. No entanto, é importante salientar que a melhor hormonioterapia é aquela indicada para o subgrupo adequado de mulher, é especificada dentro da biologia molecular do tumor da paciente, da expressão dos seus receptores, da sua idade, etc., ou seja, a mulher com perfil ideal para a sua utilização.

P. H. - Qual será o futuro da hormonioterapia?
Dra. Cacilda - A hormonioterapia é uma grande oportunidade enquanto não houver a cirurgia genética, que modifique os genes da mulher antes que ela tenha o câncer. Nós já temos os inibidores da aromatase, os moduladores da hormonioterapia; o leque de opções do futuro da hormonioterapia é muito grande, porque traz consigo uma grande vantagem, que é o baixo índice de efeitos colaterais para mulher que já teve o câncer; esse é o grande ganho da hormonioterapia, além de ser de fácil utilização e de baixo custo.

É importante salientar que o câncer de mama é uma doença heterogênea; histologicamente, é composto de um mix de células endócrino-responsivas e endócrino-não-responsivas. As células não-endócrino-responsivas respondem à quimioterapia, as células endócrino-responsivas respondem à hormonioterapia. Atualmente, o padrão é fazer primeiro a quimioterapia e na seqüência a hormonioterapia, porque o uso alternado já está estabelecido, mas o uso concomitante é controverso, apesar de se saber que há um mix de células dentro desse tumor. Esse é um grande espaço ainda a ser explorado. Outro dado importante é que 2,5% dos cânceres de mama ocorrem em mulheres abaixo de 35 anos, daí a importância de não castrar as mulheres definitivamente e sim fazer o bloqueio hormonal. Dez por cento das mulheres com câncer de mama têm a doença abaixo dos 40 anos; 50% dos cânceres de mulheres abaixo dos 40 anos são endócrino-responsivos, então, mulheres jovens, com tumores endócrino-responsivos, devem receber endocrinoterapia com tamoxifeno e análogo LHRH ou quimioterapia, ou ambos.