Por Luciana Rodriguez

Dr. Wagner Brant Moreira

O V Simpósio Mineiro de Oncologia e V Encontro dos Ex-Residentes do CEOMG (Centro de Estudos e Pesquisas Oncológicas de Minas Gerais), realizado de 23 a 26 de abril em Belo Horizonte, MG, proporcionou a interação de profissionais de diferentes especialidades e aprofundou os conhecimentos científicos da área oncológica.

Os palestrantes abordaram assuntos relacionados ao tema central do evento: Quimioterapia associada à cirurgia em oncologia. Com diversas novidades e avanços na combinação de tratamentos do câncer, especialistas debateram sobre importantes estudos internacionais da área oncológica e palestraram sobre temas divididos em fundamentos teóricos para associação de quimioterapia à cirurgia, quimioterapia associada à cirurgia de ovário, de câncer de mama, do colo uterino, no câncer do reto, no câncer de estômago, do câncer de pulmão não-pequenas células, nos carcinomas da bexiga e novas abordagens no tratamento sistêmico do câncer.

Dentre os temas, a quimioterapia primária no câncer de mama EC III foi proferida pelo Dr. Wagner Brant Moreira, Médico Assistente do Centro de Quimioterapia Antiblástica do Hospital de Belo Horizonte e Membro Efetivo do CEOMG.

Nesta entrevista à revista Prática Hospitalar, o Dr. Wagner Brant fala um pouco mais sobre estudos clínicos do câncer de mama estádio III, combinação de tratamentos, uso da quimioterapia primária e suas expectativas sobre terapêutica e incidência. Confira os destaques.

Prática Hospitalar - A que se deve a dificuldade para a realização de estudos clínicos randomizados em câncer de mama estádio III?
Dr. Wagner Brant Moreira - Trata-se de uma doença de alta incidência nos países pobres e baixa nos países de Primeiro Mundo, onde as pesquisas são, geralmente, realizadas. Este é um fator que justifica esta dificuldade. A presença de metástases em linfonodos axilares é um indicativo da gravidade da doença. Um câncer de mama que acometeu intensamente a axila provavelmente já gerou muitas metástases em outros órgãos. O tratamento sistêmico que temos hoje é inadequado para destruir ou eliminar todas estas metástases que já estão disseminadas, embora sejam micrometástases, ou seja, não são aparentes aos exames laboratoriais usuais. Os estudos são difíceis também por causa da gravidade da doença, pois não temos ainda tratamento eficaz para estes tumores tão agressivos.

Provavelmente nos falta conhecimento da biologia do tumor. Na verdade, nos falta conhecimento sobre a inter-relação do tumor com o paciente. O tumor não cresce em um ambiente isolado, ele tem um inter-relacionamento com as defesas do organismo, com o sistema imunológico, com as barreiras físicas das membranas; assim, o fato destas pacientes terem a doença muito agressiva pode-se dever a uma característica biológica do próprio câncer ou a uma deficiência dessas barreiras naturais da paciente.

P. H. - A radioterapia pode proporcionar algum resultado em casos de câncer de mama avançado?
Dr. Brant - No caso de um paciente com câncer avançado locorregionalmente inoperável, a radioterapia como único tratamento é inadequada. A associação de uma quimioterapia primária e uma radioterapia posterior aumenta o controle local da doença nestes pacientes. A radioterapia é um tratamento que é mais eficaz quando trata um volume menor de doença; assim, todo método terapêutico que oferecer para o radioterapeuta um ambiente onde existam menos focos tumorais, certamente vai aumentar os benefícios da radioterapia. O ideal seria o uso da cirurgia ou da quimioterapia para que o radioterapeuta tenha pouca doença residual para tratar.

P. H. - Em quais circunstâncias a quimioterapia primária tem obtido melhores resultados?
Dr. Brant - Nós temos duas situações no câncer de mama. Temos o câncer de mama estádio III, que é o chamado câncer de mama avançado locorregionalmente, e o estádio II. A quimioterapia primária classicamente foi desenvolvida para tratar câncer de mama estádio III, principalmente aqueles tumores que eram inoperáveis (IIIB e IIIC). Os resultados foram muito bons; muitas pacientes com tumores inoperáveis acabaram tendo uma redução tão grande da doença que puderam ser submetidas a uma mastectomia. Pensou-se, inclusive, em estender este benefício às outras pacientes. O objetivo, hoje, depois de uma série de estudos no estádio II, seria indicar a quimioterapia primária para aquelas pacientes que têm tumor maior do que 5 cm e que gostariam de ter uma cirurgia conservadora. Neste subgrupo de pacientes já existem trabalhos científicos de alto nível mostrando que a quimioterapia aumenta a taxa de cirurgia conservadora, sem prejuízo do prognóstico.

Nas pacientes com doença no estádio III, este resultado é conflitante. Um número maior daquelas tratadas com quimioterapia primária é submetido à cirurgia conservadora, mas existe um trabalho europeu recente, publicado em 2001, que mostrou que estas pacientes têm um prognóstico pior. Fazer quimioterapia primária na paciente estádio III e transformá-la em candidata a uma cirurgia conservadora faz com que o prognóstico seja pior do que aquelas estádio III que foram candidatas ao tratamento conservador desde o início. Então, esta é uma questão ainda em aberto no estádio III.

P. H. - Quais têm sido os pontos favoráveis e os desfavoráveis da quimioterapia primária?
Dr. Brant - A grande vantagem da quimioterapia primária é dispor de um laboratório in vivo para avaliar a resposta ao tratamento. Então podemos fazer a quimioterapia e observar se respondeu ou não.

Mas o que se deve fazer com este conhecimento? A idéia é que usemos uma quimioterapia sob medida, ou seja, faz-se uma quimioterapia primária e selecionam-se aqueles pacientes que têm uma resposta terapêutica, o que está associado a um bom prognóstico; por outro lado, aquelas que não apresentassem uma resposta terapêutica (geralmente ligado a um pior prognóstico) receberiam uma quimioterapia mais agressiva após a cirurgia. Existem vários trabalhos científicos testando esta hipótese, mas ainda não temos os resultados definitivos.

Outra vantagem da quimioterapia primária é a possibilidade de transformar tumores inoperáveis em tumores operáveis. Pacientes com câncer de mama estádio III inoperável, que conseguem reduzir a sua doença o suficiente para se realizar uma mastectomia, têm um prognóstico melhor do que aquelas que não puderam ser operadas.

Uma terceira vantagem seria a possibilidade de transformar um tumor candidato a uma cirurgia radical em uma cirurgia conservadora com preservação da mama e conseqüentemente melhora da qualidade de vida da paciente. No entanto, como dissemos anteriormente, esta é uma questão controversa.

P. H. - Quais as suas expectativas em relação à terapêutica no tratamento do câncer de mama?
Dr. Brant - Acredito que muita coisa nova vai surgir. É claro que daqui a dez anos estaremos falando sobre coisas completamente diferentes do que estamos fazendo hoje, mas este é um momento de descobrimento, onde procuramos saber qual seria, realmente, a melhor droga, o melhor método de tratamento, quando começar a usar, etc., ou seja, dados em que ainda não obtivemos certezas com relação à quimioterapia primária.

Parece que os taxanes, entre as drogas novas, são as mais promissoras pelos resultados disponíveis até o momento, mas todos os trabalhos que usam quimioterapia primária intensiva com o uso inclusive de taxanes ainda não mostraram resultados em termos de sobrevida a longo prazo. São todos resultados iniciais, com análise a curto período de tempo, e por isso com graus de incerteza científica maior do que o desejável.

P. H. - Qual tem sido o maior desafio no tratamento do câncer de mama?
Dr. Brant - Atualmente, o maior desafio é o grande número de trabalhos científicos, alguns com resultados conflitantes. Isto dificulta a escolha de qual seria o melhor tratamento para cada paciente, de forma que o profissional tenha a convicção de que vai estar fornecendo a esta paciente o que há de melhor.

P. H. - Qual a sua expectativa em relação a incidência e prevenção do câncer?
Dr. Brant - A incidência vem aumentando ao longo dos anos acima, inclusive, do aumento da população: o crescimento da população brasileira atinge aproximadamente 2,5%, 2,6% ao ano, o câncer de mama está crescendo mais do que isto. Então, realmente os novos casos estão se tornando mais freqüentes. Para se ter uma idéia, esperam-se 200.000 casos de câncer de mama nos Estados Unidos para este ano e no Brasil, 40.000. Temos uma população que não chega à metade da americana e 1/5 da incidência.

Com a mudança de hábitos de vida da nossa população feminina, imaginamos que o número de câncer de mama vai aumentar muito nos próximos dez ou 20 anos.

A prevenção para mudar esta situação é fundamental. Sabemos que quanto mais precoce o diagnóstico do câncer, maior a sua curabilidade. Agora, em relação à prevenção primária, que seriam procedimentos para evitar o aparecimento do câncer, na realidade ainda não sabemos o que fazer.

Os fatores de risco para câncer de mama envolvem uma mudança no estilo de vida que é impossível de se reverter. Hoje, a mulher tem uma carreira e muitas vezes deixa para ser mãe após os 30 anos de idade. Esses fatores acabam aumentando o risco. O uso de anticoncepcionais, que dão uma liberdade maior à mulher, também é um fator de risco, principalmente quando usados indiscriminadamente e por um período muito longo na juventude. Fatores como alimentação muito gordurosa e obesidade também podem contribuir para o aumento da incidência.