Dra. Célia Beatriz Gianotti Antoneli

Dos tumores malignos do globo ocular, o retinoblastoma é a neoplasia intra-ocular mais freqüente da infância. Assim, no Registro Hospitalar do Hospital do Câncer de São Paulo, dos tumores malignos em pacientes abaixo de 18 anos de idade, nos anos de 1988 e 1994, respectivamente, com 322 e 259 casos, 30 (9,3%) e 34 (13,3%) eram portadores de retinoblastoma.

Estas taxas elevadas, quando comparadas com os números habituais de incidência de tumores malignos, refletem o fato de ser o Hospital do Câncer – Departamentos de Pediatria e Oftalmologia, centro de referência no tratamento desse tipo de tumor.

ABORDAGEM TERAPÊUTICA

Os tratamentos são multidisciplinares, estando sempre na dependência do volume, da localização intra globo ocular e estruturas envolvidas, utilizando-se quimioterapia, crioterapia, laserterapia, colocação de placas radioativas de cobalto ou de iodo, radioterapia por feixe externo e até enucleação.

INCIDÊNCIA

Entre janeiro de 1986 e dezembro de 1995, foram encaminhados aos Departamentos de Oftalmologia e Pediatria do Hospital do Câncer, 198 pacientes portadores de retinoblastoma intra-ocular, dos quais 187 (94,4%) eram avançados, ou seja, mais da metade da retina comprometida e/ou presença de células malignas no vítreo (estádio V de Reese-Ellsworth).

LATERALIDADE

Na tabela 1, chama atenção que desde 1991 o número de pacientes com tumores bilaterais foi maior e possivelmente por encaminhamento mais freqüente, visto que desde 1988 iniciamos o emprego de discos de cobalto como integrante das novas armas terapêuticas e cuja divulgação propiciou maior demanda de tumores bilaterais.





TRATAMENTO

Até 1995, todos os pacientes portadores de retinoblastoma intra-ocular avançado (estádio V de Reese-Ellsworth), foram submetidos à enucleação.

Sempre que no anatomopatológico pelo menos um fator considerado de risco (tamanho do tumor era maior que 10% do volume do globo ocular, presença de tumor além da lâmina cribosa ou coto de nervo óptico menor que 5 mm à secção cirúrgica) estava presente, os pacientes recebiam também tratamento quimioterápico adjuvante com dez ciclos de vincristina e ciclofosfamida.

ANÁLISE NA SOBREVIDA GLOBAL A SETE ANOS

Até 1990 todos os pacientes com estádio V receberam quimioterapia. A partir de 1991, foi feita randomização para quimioterapia e sem quimioterapia e a sobrevida global a sete anos foi: até 1990 - 89,9%. Após 1991 e até 1995: 89,7%, sugerindo que a quimioterapia não tem papel para minorar estes fatores de risco.

EVOLUÇÃO NO TRATAMENTO DOS TUMORES INTRA-OCULARES

Na finalidade básica de evitar a enucleação em pacientes com tumores intra-oculares com visão preservada, a partir de 1996 iniciou-se um protocolo com carboplatina, VP-16 e vincristina, de quatro a seis ciclos a cada 21 dias e mais tratamento oftalmológico local, na dependência da localização da lesão (termoterapia, fotocoagulação).

Na análise de 62 pacientes (47 com tumor bilateral e 15 unilateral, entre janeiro de 1996 e maio de 2000), tivemos preservação do olho em 49,8% dos pacientes com tumor bilateral e em 26,7% dos unilaterais, sem necessidade da radioterapia externa. Todos os pacientes receberam de quatro a seis ciclos de quimioterapia, embora as taxas de preservação de visão sejam maiores nos pacientes com tumor bilateral, sugerindo que esses tumores germinais possam expressar melhor resposta à quimioterapia.

SITUAÇÃO DOS RETINOBLASTOMAS EXTRA-OCULARES

Ainda é uma situação preocupante. Assim, de 1975 a 1985, 43,8% dos pacientes na admissão apresentavam retinoblastoma extra-ocular. Já entre 1986 e 1990, a proporção de extra-oculares baixou para 23%.

Isto muito provavelmente se deveu a campanhas de divulgação, mesmo para leigos, com encaminhamento mais precoce.

NOVAS ABORDAGENS TERAPÊUTICAS – FUTURO PRÓXIMO?

Nesses últimos anos houve uma marcante mudança na abordagem do paciente portador de retinoblastoma. Além de novas drogas passarem a fazer parte dos protocolos de tratamento, houve a introdução do tratamento radioterápico com placas de iodo, que substituíram a de cobalto e, ainda, a terapia gênica do retinoblastoma, indicada em alguns casos especiais.

A terapia gênica refere-se à correção da doença humana pela introdução de material geneticamente modificado. Procede-se à extração de células tumorais que vão ser combinadas com um vetor portador de gene que foi clonado com uma proteína terapêutica. Através da combinação, espera-se que as células do tumor passem a expressar essa proteína recombinante para ser injetada no próprio tumor com finalidade terapêutica. Em data recente, uma paciente do Departamento de Pediatria foi encaminhada para o Children’s Hospital, em Houston, no Texas, com tumor bilateral, enucleada de um dos olhos e apresentando extenso tumor e sementes vítreas no olho remanescente. Após terapia gênica houve calcificação das sementes vítreas e a mesma encontra-se há 25 meses em remissão completa contínua.

Para o retinoblastoma, por ser um tumor embrionário com mutações significativas e transmissão hereditária, supõe-se que o caminho até a total cura terá incógnitas, especialmente visando à preservação de visão.

Os tumores extra-oculares avançados ou metastáticos ao diagnóstico ainda exigem manobras terapêuticas atentas e às vezes complicadas pela freqüência de prognóstico sombrio.

Então, mesmo com tantos avanços, o diagnóstico precoce, com sinais e sintomas facilmente visíveis no início, ainda é a peça fundamental para a preservação da visão, com maiores taxas de cura e com o mínimo de efeitos tardios.

Endereço para correspondência:
Célia B. Gianotti Antoneli
Rua Vergueiro, 3645 - apto. 511
CEP 04101-300 - São Paulo - SP.