Por Flávia Lo Bello

Prof. Dr. Anthony R. Lupetin

Com uma incidência de 500 mil casos por ano nos EUA, a embolia pulmonar é responsável por cerca de 10% de todos os óbitos hospitalares no país. Apesar de os sintomas serem freqüentes e existirem testes diagnósticos precisos, a embolia pulmonar é, muitas vezes, subdiagnosticada, pois os sinais e sintomas clínicos não são específicos, mesmo em casos de embolia pulmonar extensa.

No intuito de avaliar de forma precisa, não-invasiva e com boa relação custo-benefício, a tomografia computadorizada (TC) tem sido bastante utilizada no diagnóstico da doença. Uma das vantagens do exame é que ele pode levar ao diagnóstico de outras doenças que podem explicar o quadro clínico do paciente. Para falar sobre este assunto, a revista Prática Hospitalar entrevistou o radiologista do Allegheny General Hospital, Dr. Anthony R. Lupetin, que esteve no Brasil realizando palestras na área de radiologia e imagem. Nesta entrevista, o Dr. Lupetin fala sobre a importância do diagnóstico preciso da embolia pulmonar e sobre as vantagens da TC.

Prática Hospitalar - Qual a incidência da embolia pulmonar nos EUA?
Prof. Dr. Anthony R. Lupetin - Nos EUA ocorrem 500 mil casos de embolia pulmonar por ano, e embora seja difícil determinar com exatidão a taxa de óbito da doença, pois muitos casos não são diagnosticados (30% dos casos são diagnosticados na autópsia), acredita-se que a embolia pulmonar seja responsável por cerca de 10% de todos os óbitos hospitalares. Esta entidade representa uma parcela importante de mortes evitáveis e cuja mortalidade é cinco a seis vezes maior nos pacientes que não são diagnosticados e tratados.

P. H. - Quais as causas mais freqüentes da embolia pulmonar?
Dr. Lupetin - Uma das causas da embolia pulmonar é a trombose venosa profunda, que atinge, principalmente, pacientes que são submetidos a cirurgias de grande porte e permanecem por um longo período sem movimentação. Principalmente nos pacientes internados em Unidades de Terapia Intensiva, que precisam ficar muito tempo imobilizados, a doença se relaciona a uma alta taxa de mortalidade.

P. H. - Por que a doença, muitas vezes, é subdiagnosticada?
Dr. Lupetin - Uma das principais causas da dificuldade no diagnóstico da embolia pulmonar é porque os sintomas são similares a muitas outras doenças; os sinais e sintomas clínicos não são específicos, mesmo em casos de embolia pulmonar extensa e isso faz com que muitos médicos deixem de incluir entre a lista de possibilidades diagnósticas a embolia pulmonar. Esse é o maior problema para o subdiagnóstico da doença, por isso é preciso que o médico tenha sempre em mente a suspeita de uma embolia pulmonar. Por exemplo, existem pacientes com pneumonia, com derrame pericárdico, insuficiência cardíaca e derrame pleural, cujos sintomas são semelhantes, como dispnéia, dor torácica, etc. e que cursam freqüentemente com embolia pulmonar.

P. H. - Como realizar um diagnóstico preciso da embolia pulmonar?
Dr. Lupetin - No Hospital Allegheny, seguimos um protocolo para realizar o diagnóstico da doença. Se o paciente tem trombose venosa profunda, realizamos primeiramente exames de ultra-som em membros inferiores ou ressonância magnética no local de origem, para podermos fazer o diagnóstico. Se o paciente apresenta problemas no tórax, há a indicação da tomografia computadorizada, que por ser um exame não-invasivo e com boa relação custo-benefício, é bastante utilizado.

P. H. - Quais as vantagens da tomografia computadorizada?
Dr. Lupetin - A tomografia, por não ser um procedimento invasivo, tem sido muito indicada com o objetivo de detectar a doença pulmonar tromboembólica de forma prática, permitindo a visualização do êmbolo obstrutivo e das seqüelas associadas da pleura e do parênquima. Uma das vantagens da tomografia é que ela pode levar ao diagnóstico de outras doenças que podem explicar o quadro clínico do paciente. Daí, a TC helicoidal ser um ótimo teste inicial para pacientes com alteração da linha de base no raio X de tórax. Além disso, a tomografia mostra-se efetiva em diferenciar as formas aguda e crônica da doença, e também pela facilidade de ser realizada em qualquer momento.

P. H. - Qual a indicação da angiografia pulmonar?
Dr. Lupetin - Como a angiografia pulmonar é um procedimento invasivo, nem sempre é indicada, pois pode existir algum risco de complicação para o paciente. Historicamente, o diagnóstico da embolia pulmonar aguda é baseado na história clínica em conjunto com a cintilografia de ventilação/perfusão (V/Q). O estudo PIOPED (Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis) mostrou que a concordância entre a suspeita clínica e a cintilografia apresenta altos valores preditivos positivo e negativo. Infelizmente, aproximadamente 75% dos pacientes hospitalizados têm cintilografias indeterminadas ou que apresentam discordância com a suspeita clínica. Nestes pacientes, a maioria dos algoritmos diagnósticos requer a angiografia pulmonar, que permite direta visualização do trombo dentro das artérias pulmonares e é relativamente segura. No entanto, além de ser invasivo, este exame tem custo elevado, requer pessoal capacitado e nem sempre é imediatamente disponibilizado.

P. H. - Entre a tomografia e a angiografia pulmonar, qual destes exames proporciona um resultado com maior precisão?
Dr. Lupetin - Atualmente os dois exames promovem o mesmo resultado. Existe um trabalho realizado em porcos, no qual colocaram êmbolos na artéria pulmonar dos animais e, depois de simularem a doença, fizeram uma tomografia e uma angiografia, as quais observaram os mesmos resultados.

P. H. - Quais são os achados radiológicos na tomografia computadorizada nos casos de embolia pulmonar?
Dr. Lupetin - O que o radiologista procura quando está suspeitando de embolia pulmonar é um defeito de enchimento vascular com uma área de contraste em forma de anel ao redor do êmbolo. Para fazer um diagnóstico acurado, com precisão, é necessário que os equipamentos sejam bons, tomografias de última geração, ou seja, uma tecnologia de ponta. Isso é também um dos problemas relacionados ao uso da tomografia no diagnóstico da embolia pulmonar, pois, além de pessoal técnico e bem treinado, é necessário ter equipamentos de ótima qualidade para fazer o diagnóstico adequado.

P. H. - Como está o tratamento farmacológico atual da embolia pulmonar?
Dr. Lupetin - Existem quatro tipos de drogas mais utilizadas atualmente para o tratamento da embolia pulmonar: varfarina, heparina não-fracionada e heparina de baixo peso molecular; há ainda a aspirina. São opções terapêuticas boas, efetivas, mas possuem alguns riscos de complicações, entre os quais a possibilidade de provocar hemorragia. Inicialmente dá-se preferência pela heparina e depois se associa varfarina.

P. H. - Como deve ser feito o tratamento profilático da doença?
Dr. Lupetin - Entre as possibilidades de profilaxia quando o paciente apresenta embolia pulmonar, temos como opção a varfarina e também o uso de filtros intravasculares, implantados na veia cava de uma forma que os coágulos não cheguem em direção ao pulmão, evitando novos episódios da doença.

* Esta entrevista contou com a colaboração do Dr. Marcelo Bravo de Oliveira Santos, Médico do Hospital Renascença, em Aracaju, SE.