Infarto Agudo do Miocárdio
Exige Rapidez no Tratamento


Entrevista com o Dr. Antonio Cláudio do Amaral Baruzzi
Médico Cardiologista e Intensivista do Centro de Terapia Intensiva
do Hospital Israelita Albert Einstein.

Por Cláudia Mapa

Dr. Antonio Cláudio do Amaral Baruzzi Iniciar o tratamento o mais rápido possível e informar a população sobre como prevenir as doenças cardiovasculares são ações defendidas pelo cardiologista do CTI do Hospital Israelita Albert Einstein, Dr. Antonio Cláudio do Amaral Baruzzi, como essenciais para reduzir a mortalidade por infarto agudo do miocárdio. Dr. Baruzzi acredita ser muito importante a realização de campanhas populares de grande alcance com o objetivo de informar a comunidade leiga a respeito das medidas preventivas. “O ideal seria que mesmo uma pessoa jovem, assintomática, mas portadora de algum dos fatores de risco conhecidos para doença cardiovascular, como o diabete melito, a hipercolesterolemia, a hipertensão arterial, o fumo, a obesidade e a inatividade física, iniciasse precocemente um tratamento preventivo, e não esperar surgir os primeiros sintomas ao longo dos anos”, alerta o médico. “Uma vez que a população esteja esclarecida sobre as doenças cardiovasculares e como reconhecer as suas principais manifestações clínicas, entre elas o acidente vascular cerebral, o infarto do miocárdio e a insuficiência vascular periférica, será mais fácil e ágil a sua procura pelo atendimento médico, aumentando as chances de obter os melhores resultados terapêuticos”, acrescenta Dr. Baruzzi. O infarto do miocárdio é uma das principais causas de óbito no Brasil, com incidência estimada de 300 mil casos/ano. A mortalidade varia de 5% a 8% em 30 dias em centros especializados. Na quase totalidade dos casos, o infarto é decorrente de uma obstrução súbita da artéria coronária secundária a ruptura de uma placa de ateroma e conseqüente trombose. Quanto antes a artéria coronária for recanalizada, maior será a massa de músculo cardíaco salva da necrose e melhor o prognóstico. “O ideal seria que a artéria fosse recanalizada na primeira hora de sua oclusão”, afirma Dr. Baruzzi. A recanalização poderá ser feita por agentes químicos denominados fibrinolíticos (especializados na lise da fibrina do coágulo) ou por via mecânica através de cateteres de angioplastia, habitualmente seguida de stent. Embora a desobstrução mecânica não necessite do uso de fibrinolíticos, evitando-se assim o risco de eventos hemorrágicos, no Brasil apenas 10% dos hospitais têm serviço de hemodinâmica disponível. Isto reforça a importância da terapia fibrinolítica, que não necessita de recursos tecnológicos avançados. Para a segurança de sua infusão necessitamos de um monitor cardíaco, controle da pressão arterial e suporte de reanimação. O fibrinolítico deve ser administrado nas primeiras 12 horas do início dos sintomas; porém, o quanto antes melhor. Infelizmente, estima-se que somente 1/4 dos pacientes recebam tal medicação nas primeiras 12 horas, segundo estimativa a partir das doses vendidas pela indústria farmacêutica em nosso país. “Se a droga não estiver disponibilizada nos diversos centros de pronto-atendimento ao paciente com infarto agudo, se a equipe médica não estiver familiarizada com tal recurso e se o paciente não procurar atendimento médico nas primeiras 12 horas, estaremos nos distanciando das atuais recomendações para o seu tratamento”, lamenta Dr. Baruzzi. FIBRINOLÍTICOS O objetivo da terapia fibrinolítica é lisar a malha de fibrina que aprisiona as hemácias dentro do coágulo. Esta terapêutica, disponível há mais de uma década, vem sendo aperfeiçoada com a síntese de novas drogas, proporcionando facilidade e rapidez na sua aplicação. O ideal seria que o tempo decorrente entre a chegada do paciente e a infusão do fibrinolítico não ultrapassasse 30 minutos (tempo porta-agulha). “Quanto mais precoce a sua infusão, maior o número de vidas salvas”, adverte o médico. Vários estudos internacionais demonstraram que comparada ao placebo, a terapia fibrinolítica reduziu a mortalidade em quase 30% nos primeiros 35 dias. Em nosso meio, existem três gerações diferentes de fibrinolíticos: 1a geração: estreptoquinase (SK), 2a geração: alteplase (rt-PA – fator ativador do plasminogênio tecidual recombinante) e 3a geração: tenecteplase (TNK), esta última é uma molécula sintetizada a partir de modificações na seqüência de aminoácidos da estrutura molecular do rt-PA. Nos últimos anos, vários estudos internacionais, multicêntricos e randomizados compararam a eficácia e a segurança de tais medicamentos, destacando-se o estudo GUSTO I, que mostrou significante superioridade da alteplase em relação a estreptoquinase quanto ao fluxo coronário TIMI III aos 90 minutos (54% x 33%), redução absoluta (6,3% x 7,4%) e relativa da mortalidade (14%) em 30 dias e um ano de seguimento. Segundo o cardiologista, estes resultados motivaram o uso preferencial da alteplase em diferentes centros mundiais. Apesar deste desempenho, o tempo de sua infusão é prolongado (90 minutos) e exige cuidados especiais no seu preparo. Em razão disso, buscou-se o desenvolvimento de novos fibrinolíticos (terceira geração) que pudessem ser aplicados em bolus, menor incidência de complicações hemorrágicas e meia-vida prolongada. Isto resultou na síntese do fibrinolítico tenecteplase (TNK). Esta é uma droga mutante da alteplase, com meia-vida quatro vezes maior, elevada especificidade à fibrina e resistência ao PAI-1 (inibidor do ativador plasminogênio). “É administrada sob único bolus em veia periférica e em doses ajustadas ao peso do paciente”, informa Dr. Baruzzi. O estudo internacional multicêntrico e randomizado ASSENT-2 comparou tenecteplase x alteplase quanto a sua equivalência de eficácia e segurança nas primeiras seis horas do infarto. Foram estudados mais de 16.000 pacientes, distribuídos em 1.021 centros. Metade dos pacientes recebeu TNK em bolus (5 a 10 seg), em doses que variavam de 30 a 50 mg, conforme o peso corpóreo. Todos receberam aspirina 150-325 mg/dia e heparina endovenosa, mantendo-se o tempo da tromboplastina parcial ativada entre 50 e 75 seg, durante 48 horas. Houve equivalência de mortalidade em 30 dias (6,18% x 6,15%), incidência similar de sangramento no sistema nervoso central (0,93% x 0,94%), porém redução de 20% de complicações hemorrágicas no trato gastrointestinal e geniturinário e uso de hemoderivados. FASE PRÉ-HOSPITALAR Uma das vantagens que têm despertado interesse entre os especialistas é a facilidade de administração em bolus. “Isto abre a possibilidade do uso pré-hospitalar do tenecteplase, no domicílio ou na ambulância, estreitando o tempo entre o início dos sintomas e a infusão da medicação”, explica Dr. Baruzzi. Quando a medicação estiver disponível em áreas de grande concentração humana, como nas rodovias, aeroportos, centros de compras, estaremos proporcionando importante benefício à população. “No futuro, poderemos iniciar o tratamento cada vez mais precocemente”, prevê o cardiologista. “No Estado de São Paulo, a empresa Autoban, que administra a rodovia dos Bandeirantes, já colocou o tenecteplase à disposição das equipes que socorrem os pacientes infartados, onde são registrados até dez casos/ano nessa estrada”, informa Dr. Baruzzi. “Se o percurso até o centro médico mais próximo ultrapassar uma hora, está indicada a sua administração pré-hospitalar.” Em cidades grandes, onde o trânsito representa um obstáculo a esta agilidade, o uso pré-hospitalar poderá salvar muitas vidas. “São avanços que abrem novos caminhos para o tratamento”, reconhece Dr. Baruzzi. Em conclusão, tão importante quanto os avanços científicos é esclarecer a população em reconhecer os sintomas e habilitar os serviços de pronto-atendimento para o tratamento adequado e ágil do paciente vitimado de um infarto agudo do miocárdio. “Sem isto, os resultados não estarão sendo otimizados”, reafirma o Dr. Baruzzi.