Microrganismos Multirresistentes em
Unidades de Terapia Intensiva


Entrevista com o Dr. Adão Rogério L. Machado
Médico em Pediatria. Especialista em Infecção Hospitalar. Médico do
Controle de Infecção Hospitalar do Hospital das Clínicas de Porto Alegre.

Por Luciana Rodriguez

Dr. Adão Rogério L. Machado Os eventos infecciosos estão cada vez mais freqüentes em unidades de terapia intensiva. No Brasil, dentre as infecções que mais acometem pacientes graves, está a infecção pulmonar, principalmente pneumonias associadas à ventilação mecânica. A presença de microrganismos multirresistentes tem aumentado excessivamente em unidades de terapia intensiva e, por isso, medidas de controle e prevenção de infecções têm se tornado muito necessárias, especialmente nos cuidados com pacientes internados nestas unidades e que tenham quebra de defesas. Destacamos nesta entrevista exclusiva com o Dr. Adão Rogério L. Machado as Pseudomonas aeruginosa (resistência e terapêutica), medidas de controle de infecções no ambiente hospitalar e adesão do profissional da saúde a estas medidas. Ressaltamos, ainda, o manejo de microrganismos multirresistentes e mecanismos de bloqueio de bactérias. Confira os principais pontos enfocados pelo Dr. Adão Machado. MICRORGANISMOS MULTIRRESISTENTES A existência de microrganismos multirresistentes em Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) se deve a uma série de fatores. Um desses fatores que levamos em consideração são as características dos pacientes: pacientes do Centro de Terapia Intensiva (CTI) costumeiramente têm uma série de quebras de suas defesas, tais como quebra de defesa tradicional, como presença de doenças debilitantes como o câncer, doenças pulmonares, doenças cardíacas, ou devido ao próprio fato do paciente ser muito idoso ou devido a ele ter sofrido intervenções, tais como cirurgias, cateterismo, sondas, drenos, etc., ou mesmo pacientes que já chegam infectados ou desenvolvem infecções na própria UTI. A quebra de defesas exige um uso mais intenso e pesado de antibióticos mais agressivos do que em outras circunstâncias e uma das razões para isso ocorrer é justamente devido a estas características críticas do paciente. Imaginemos dois pacientes com o mesmo quadro, por exemplo com uma mesma pneumonia. Se o paciente está em uma unidade de internação comum e tem condições razoáveis, ele receberá um tratamento muito menos agressivo do que aquele do CTI, no qual uma infecção pode ser um empurrão definitivo para levar o paciente ao óbito. Assim, os microrganismos da UTI convivem com um ambiente repleto de antibióticos e, conseqüentemente, desenvolvem mecanismos de defesa e vão se adaptando ao ambiente. Existe, então, uma pressão de seleção de resistência muito grande. Podemos dizer que temos um grupo de bactérias mais resistentes dentro dos CTIs e que infelizmente elas estão tendo uma capacidade crescente de se defender dos tratamentos. Com isso, cada vez mais estamos com menos recursos para tratar estas infecções. INFECÇÕES EM UTIs As infecções mais freqüentes em UTIs são aquelas causadas por bacilos Gram-negativos, como Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter, em especial pneumonias associadas à ventilação mecânica. Temos, também, muitas infecções na corrente sangüínea, ligadas ao uso de cateteres vasculares, causadas por agentes como os Staphylococcus aureus e os Staphylococcus coagulase-negativa multirresistentes. Um pouco menos prevalentes temos as infecções urinárias, sempre associadas, também, ao uso de cateteres de monitorização para diurese. Além destes agentes etiológicos comuns nas UTIs, temos, também, o Enterococcus. PSEUDOMONAS AERUGINOSA No Brasil, a resistência das Pseudomonas aeruginosa é muito preocupante. Nas UTIs dos grandes hospitais, as Pseudomonas aeruginosa têm resistência em torno de mais de 20% aos carbapenens. Em alguns hospitais, a taxa de resistência destas bactérias ao imipenem chega a 75% e isso vem acompanhado de resistência cruzada para outros antimicrobianos, obrigando o uso de drogas que não são disponíveis facilmente, como, por exemplo, polimixina. No hospital em que trabalho ainda temos uma boa taxa de sensibilidade das Pseudomonas aeruginosa em relação a ceftazidima e piperacilina/tazobactam, mas talvez isto se deva a restringirmos muito o uso de ceftazidima e ao fato de o desenvolvimento de resistência para piperacilina-tazobactam ser relativamente lento. STAPHYLOCOCCUS AUREUS No caso dos Staphylococcus aureus, a maioria dos grandes hospitais do Brasil tem UTIs com taxas de resistência à oxacilina de 40% ou mais. MEDIDAS DE CONTROLE Estamos em um momento muito importante para evitarmos disseminação de bactérias no ambiente hospitalar. Atualmente, os profissionais da saúde têm se sensibilizado mais sobre a importância da prática de medidas de controle e prevenção. Uma vez identificado um paciente portador de germes multirresistentes, temos que bloquear a possibilidade de transmissão destes patógenos para outros pacientes. Então, devemos adotar medidas como utilizar luvas e avental, fazer um isolamento adequado, evitar que o mesmo funcionário que esteja atendendo o paciente infectado por bactérias multirresistentes atenda um paciente imunodeprimido, usar medidas de fácil higienização das mãos, como, por exemplo, álcool gel ou álcool glicerinado, entre outras medidas. A questão da higienização de mãos é extremamente relevante no controle de infecções e o profissional tem que saber, inclusive, sobre a diferença entre lavar as mãos e higienizá-las. Nós podemos estar com as mãos perfeitamente higienizadas sem precisar lavá-las. Recomenda-se, hoje, que o profissional lave as mãos muito bem quando chega ao seu local de trabalho e que depois ele higienize as mãos muitas vezes durante o dia com o álcool gel ou glicerinado. Evidentemente, quando existir uma contaminação macroscópica é necessário lavar as mãos, mas para a maioria dos outros procedimentos, sem contato com matéria orgânica, basta o álcool. O álcool deve estar na beira do leito ou, de preferência, no bolso do profissional da saúde, porque durante o trabalho existem inúmeras situações em que se toca no paciente ou no material a ser usado nele. Muitas vezes o profissional não tem acesso a uma pia, daí a importância de ter o álcool sempre à mão. Ressalto, ainda, que não basta passar o álcool nas mãos, é necessário friccionar por 30 segundos para que ele tenha efeito adequado. A lavagem das mãos parece simples, mas é bastante complexa: envolve pia adequada, torneira limpa, o papel e o anti-séptico (ou sabão) têm que ter um alto controle de qualidade para não haver contaminação, enfim, é algo bem complexo. O ideal é lavar as mãos sempre que possível e prático, eventualmente completando com uma formulação alcoólica. Só que, como isso toma tempo do profissional, muitas vezes deixa de ser feito. A eficácia e a praticidade do álcool utilizado isoladamente vêm, nesse momento, ao encontro das necessidades dos profissionais e do paciente. MANEJO DE MICRORGANISMOS Ultimamente temos procurado estudar os padrões de mecanismo de resistência e os mecanismos de bloqueio de bactérias, tais como evitar transmissão, ter cuidado com a água, o ambiente e os materiais utilizados, tudo para que a bactéria resistente não chegue ao paciente. De uma forma geral tem-se estudado muito, também, sobre novas possibilidades de tratamento em infecções por Staphylococcus aureus. Eu brinco, dizendo que estamos tendo que apelar para a natureza mais uma vez. Percebemos, por exemplo, que existem substâncias no chá verde que são muito ativas contra o Staphylococcus aureus resistente à oxacilina. Existem, também, peptídeos no sushi que inibem o crescimento de Pseudomonas aeruginosa. Estamos tendo que apelar para a natureza porque, especialmente para os Gram-negativos, estamos sem perspectivas novas. Há talvez perspectivas em relação à tigeciclina, que é uma droga que vem para o tratamento de infecções por bacilos Gram-negativos não- fermentadores, como Acinetobacter, mas não é eficaz contra Pseudomonas. Essa droga tem ação, também, em Enterococcus e estafilococos multirresistentes, incluindo resistentes à vancomicina, e é uma terapêutica que possivelmente vai nos ajudar. Os trabalhos realizados com este medicamento estão em estudo fase II passando para a fase III. Outra opção disponível é a polimixina B, que é uma droga antiga, mas que é a única novidade razoável na área de Gram-negativos. USO DE ANTIMICROBIANO Abordando Gram-negativos, há alguns anos tínhamos alguns mecanismos de resistência que eram restritos a alguns grupos de bactérias, por exemplo, as beta-lactamases de espectro expandido eram praticamente restritas às Klebsiella e Escherichia coli. Hoje, estas beta-lactamases de espectro expandido já estão passando para bactérias de outros grupos e se misturando, por exemplo, com bactérias do chamado grupo CESP, que produziam um outro tipo de beta-lactamase. Agora, as bactérias do grupo CESP já estão conjugando as beta-lactamases do grupo AmpC, das quais são portadoras, com as beta-lactamases de espectro estendido, gerando novos padrões de multirresistência. Então, a tendência é que a fronteira entre os grupos vá se desfazendo. As Pseudomonas aeruginosa, por exemplo, são capazes de conjugar mecanismos de resistência de diversos tipos, podendo se tornar resistentes a todos os antimicrobianos. Sabemos que a resistência ainda nos reserva muitas más notícias, porque não há como revertê-la. A resistência é resultado de uma intervenção que não temos como diminuir: o uso de antimicrobianos. Teremos pacientes cada vez mais imunodeprimidos, invadidos e que precisam de antibiótico. Por isso, utilizamos essas drogas e, conseqüentemente, aumentamos a resistência bacteriana. É uma guerra que no momento está perdida. Não temos como vencer isso, mas podemos minimizar o problema usando adequadamente os antimicrobianos, para poder manter a sua vida útil por mais tempo. ADESÃO PROFISSIONAL Felizmente, a conscientização em relação à importância da resistência bacteriana e da necessidade de evitar a transmissão de bactérias é cada vez maior. Os profissionais da saúde, em geral, estão colaborando nesta questão progressivamente. Muitas vezes, os profissionais têm boa vontade, mas não têm o conhecimento adequado de técnicas para evitar a transmissão. Por isso acredito que precisamos de técnicas de convencimento de aplicação e de motivação, para que haja não somente boa vontade, mas também que os profissionais aprendam os procedimentos adequados de prevenção. Acredito que o melhor caminho é mudar o conceito que tínhamos no passado, de que, especialmente em pacientes não muito graves, na dúvida entre dar ou não um antibiótico, dar o antibiótico seria a conduta mais adequada. Hoje não, na dúvida entre dar ou não dar o medicamento, a melhor opção é não dar e aguardar mais um pouco. Temos de tentar diminuir o número de vezes em que usamos o antimicrobiano. E depois que optamos por usar, devemos aumentar a intensidade do antibiótico de acordo com a necessidade real do paciente.