|
|
Medidas de Controle e Prevenção de
Infecção em Neonatologia
Entrevista com a Dra. Rosana Richtmann
Médica Infectologista.
Presidente da CCIH do Hospital e Maternidade Santa Joana e Pró-Matre Paulista.
Divisão Científica do Instituto de Infectologia Emílio Ribas.
Doutora em Medicina pela Universidade de Freiburg, Alemanha.
Dra. Rosana Richtmann |
Embora as taxas de sensibilidade aos antimicrobianos sejam muito maiores nas Unidades de Terapia Intensiva neonatais do que em Unidades de Terapia Intensiva adultas, é indicado, dentre outras medidas de controle, o uso racional de antimicrobianos. A análise da epidemiologia em UTI neonatal para o controle e a prevenção de infecções hospitalares é extremamente importante, pois além de indicar os agentes etiológicos mais freqüentes, identifica as taxas de resistência ali existentes. Assim, conhecendo o local e distinguindo a colonização dos bebês por cepas às vezes multirresistentes, fica mais fácil a adequação do uso de antimicrobianos.
A médica infectologista Dra. Rosana Richtmann fala à revista Prática Hospitalar sobre as infecções mais incidentes em neonatologia e sobre a necessidade de conscientização dos profissionais da saúde quanto à utilização racional de antimicrobiano. A seguir, confira os destaques da entrevista.
INCIDÊNCIA EM NEONATOLOGIA
À frente das infecções mais incidentes em neonatologia estão as septicemias, ou seja, as sepses com ou sem agente etiológico isolado; em segundo lugar temos a pneumonia hospitalar e, em terceiro, a enterite necrosante, que é outra infecção grave que, inclusive, está relacionada a altas taxas de letalidade.
Entre os agentes etiológicos mais freqüentes estão os Staphylococcus coagulase negativa, embora haja grande incidência de Gram-positivos de uma maneira geral; em especial, são mais comuns os coagulase Gram-negativos seguidos pelos Staphylococcus aureus e depois por uma mescla de enterobactérias ou bactérias Gram-negativas, como Klebsiella. Algumas destas enterobactérias são tidas como o primeiro agente mais freqüente em alguns hospitais de nosso país.
Além disso, estão cada vez mais emergentes os fungos, entre eles o mais comum em infecções neonatais, a Candida spp. Embora as infecções por fungos não sejam as mais freqüentes, seguramente estão relacionadas com um maior índice de mortalidade de bebês brasileiros.
RESISTÊNCIA BACTERIANA
A neonatologia, dentro de qualquer hospital que tem baixo índice de resistência, tem um perfil de sensibilidade muito maior do que qualquer outra Unidade de Terapia Intensiva dentro de um hospital. Com isso, conseguimos um manejo de antimicrobianos muito mais fácil e criterioso do que nas outras unidades, podendo, inclusive, fazer um protocolo e instituir esquemas já padronizados, porque já conhecemos os germes que teremos e raramente somos surpreendidos.
É muito diferente o ambiente de uma UTI neonatal de uma UTI adulta. Na UTI neonatal, os germes são mais restritos, pois não recebemos pacientes de fora, que chegam com uma flora polimicrobiana; o paciente neonatal nasce “estéril”, ele passa a se colonizar à medida que permanece ao longo dos dias dentro da terapia intensiva. A situação “física” na neonatologia é diferente de qualquer outra situação. A incubadora funciona como um mecanismo de isolamento. Temos duas portinhas para manusear o paciente e isso é uma barreira de isolamento de bactérias, é um isolamento quase natural.
USO DE ANTIMICROBIANOS
Na neonatologia, a adesão do profissional à racionalização de antimicrobianos é muito satisfatória. Os pediatras e neonatologistas têm consciência desta filosofia. Como o recém-nascido é um paciente cuja clínica muda muito rapidamente (pode estar bem de manhã e à tarde estar péssimo), a tendência do médico assistente é querer trocar o antibiótico rapidamente e achar que aquela piora clínica se deve à piora da infecção. Então, nossa função é tentar analisar o caso junto ao laboratório e com a microbiologia para observar se realmente esta troca deve proceder.
Nossa função é como “tirar a caneta da mão do médico”, ou seja, antes de ele prescrever temos que segurar a caneta e analisar se realmente existe necessidade de mudança de antimicrobiano, porque quanto mais o antimicrobiano for modificado, maior resistência vai-se tendo.
A situação das unidades neonatais é bem diversificada em nosso país. Algumas unidades conseguem fazer um excelente trabalho em termos de racionalização de antimicrobianos. O principal problema nestas unidades, geralmente, são os Gram- negativos, como por exemplo Klebsiella produtora de ESBL. Nestes casos, costumeiramente os médicos partem para antibióticos de espectro ampliado logo inicialmente e isso faz surgir uma crescente resistência.
Muitas vezes, os aminoglicosídeos e beta-lactâmicos de menor espectro deixam de ser opção. Tem ocorrido, inclusive, resistência em UTI neonatal aos aminoglicosídeos e cefalosporinas de amplo espectro. Nestes casos, é preciso recorrer à utilização de outras drogas.
A CCIH desses hospitais tem que tentar interferir com medidas de controle e prevenção para reverter a crescente resistência em unidades neonatais. Acredito que quem tem muito problema com Gram-negativo na sua UTI neonatal precisa urgentemente rever a política de antimicrobiano do local, ou seja, usar o menos possível cefalosporina de 3ª geração, que é o que induz esta alta resistência e a produção de beta-lactamases de espectro expandido. A parceria do infectologista (controlador de infecção) com a equipe de neonatologia é fundamental para melhores resultados.
É importante, também, que os antimicrobianos, ao serem utilizados, já estejam protocolados e não deixem esta escolha a critério do plantonista ou do médico que está atuando naquele momento. Caso o plantonista prescreva alguma medicação diferente, ele vai ter que justificar o porquê da escolha diferente.
Existe um manual de prevenção de infecções em UTI neonatal e nele está contido, dentre outras informações, o uso racional de antimicrobianos. É o manual da APECIH (Associação Paulista de Estudos e Controle de Infecção Hospitalar), de 2002, voltado para o diagnóstico e prevenção das infecções neonatais.
DESAFIOS EM NEONATOLOGIA
O maior desafio nas unidades neonatais é que, se por um lado temos pacientes estéreis, do outro temos pacientes extremamente imunocomprometidos, principalmente prematuros. O maior problema dentro de uma unidade neonatal são os prematuros menores que 1.500 g e, em especial, menores que 1.000 g. Hoje, uma criança de 500 g, 540 g, chega a passar três meses na UTI até morrer ou ter condições de ir embora. Nestes três meses, esta criança nem pode se defender, porque o sistema imunológico dela é imaturo, pois ela nasceu antes da hora. Temos que pensar que esta criança será intubada e irá receber um cateter vascular, um cateter umbilical, e assim por diante. Nosso maior desafio é achar o equilíbrio entre toda esta invasão que o especialista faz nesta criança e o alto risco de infecção que a criança tem junto à sua imunodepressão.
Precisamos conseguir a prevenção e o uso racional de antibiótico nesta criança, pois durante 90 dias poderemos necessitar do uso de antibióticos e não podemos gastar no início o que de mais forte tivermos, porque senão não vamos ganhar a guerra nunca.
CAMPANHA “HORA CERTA”
Dentro dos hospitais deve haver um controle criterioso quanto ao uso de antimicrobianos. No hospital em que trabalho, fizemos uma campanha chamada “Hora Certa” para o uso adequado de antimicrobiano na profilaxia de cirurgia. Observamos que o antibiótico teoricamente deve ser iniciado no pré-operatório imediato, de preferência 30 minutos antes da cirurgia. O que descobrimos na prática, por informações dos anestesiologistas, é que o cirurgião estava começando a abrir a pele quando avisava para que o antibiótico fosse preparado. Desta forma, o antibiótico começava a agir praticamente depois que o cirurgião estava fazendo a incisão na pele, que é a hora em que começa a invasão bacteriana.
Resolvemos, então, fazer a campanha Hora Certa exatamente para mostrar a importância de iniciar o antibiótico no momento certo, pois não adianta começar com o antibiótico muito antes ou depois da cirurgia; é preciso usar no momento certo para haver um nível tecidual protetor acima do MIC durante o período de cirurgia.
Nesta campanha, passamos a fazer do antibiótico responsabilidade do anestesista e não mais do cirurgião; assim, quando o anestesista fizer o pré-anestésico, ele já faz o antibiótico.
A importância do intervalo de tempo em que se deve repetir o antibiótico também foi ressaltada. O cirurgião tem como preocupação a cirurgia e não a hora de repetir o antibiótico, por isso passamos a função ao anestesista. Se for uma cefalosporina de 1ª geração, indicamos ao anestesista repetir com 2:30 minutos de cirurgia.
Para mais informações sobre o manual Diagnóstico e Prevenção de Infecção Hospitalar em Neonatologia, entrar em contato com a APECIH através do telefone: (11) 3253-8229.
|
|
|
|
