Avanços no Tratamento do Câncer de Mama
Permitirão Tratamento Individualizado
das Pacientes


Entrevista com o Dr. Artur Katz
Médico Oncologista do Departamento de Oncologia do Hospital Israelita
Albert Einstein (HIAE) e do Centro Paulista de Oncologia.
Vice-Presidente de Prática Médica do HIAE.

Por Cynthia de Oliveira Araujo

Dr. Artur Katz Nos últimos anos, os avanços no tratamento do câncer de mama têm levado a um melhor prognóstico, quando a doença é diagnosticada e tratada adequadamente. Todos os avanços em diagnóstico, cirurgia, radioterapia, quimioterapia e hormonioterapia estão revolucionando o tratamento da doença e em um futuro próximo irão proporcionar cada vez mais um tratamento individualizado, baseado no perfil de alterações genéticas do tumor diagnosticado, procurando tornar o tratamento mais eficiente e menos tóxico para as pacientes. Para comentar tais avanços, a revista Prática Hospitalar entrevistou o Dr. Artur Katz, médico oncologista do Departamento de Oncologia do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE) e do Centro Paulista de Oncologia. Prática Hospitalar - Como está a incidência do câncer de mama? Dr. Artur Katz - O câncer de mama é uma doença que acomete aproximadamente uma em cada oito mulheres e não há nenhum sinal de que essa incidência venha a se modificar em um futuro próximo. Até porque ainda não temos muito bem definidos os fatores sobre os quais poderíamos atuar de maneira efetiva, que pudessem reduzir a incidência dessa doença, embora sejam reconhecidos vários fatores associados ao crescimento da incidência de câncer de mama. Por isso, os grandes avanços em relação ao câncer de mama não estão situados na prevenção e sim, eventualmente, no diagnóstico precoce. E essa talvez seja uma das razões mais importantes pelas quais observamos um claro declínio da mortalidade ligada ao câncer de mama, sobretudo em países do Primeiro Mundo, nos Estados Unidos e na Europa, fato que já está documentado. Infelizmente não temos uma documentação semelhante no Brasil, até porque todo o sistema de saúde brasileiro é muito heterogêneo. Há as pessoas que vivem nas grandes cidades com acesso a diagnóstico precoce e tratamento rápido, mas há também aquelas que vivem em cidades mais remotas, nas quais isso não ocorre com a mesma velocidade. P. H. - É possível observar uma redução na mortalidade? Dr. Katz - As estimativas que temos do InCa ainda não mostram uma redução de mortalidade. Mas se imaginarmos que poderemos seguir, mesmo que com um pequeno atraso, o que está sendo realizado em alguns países do Primeiro Mundo, temos razões para acreditar que a mortalidade por câncer de mama deva começar a diminuir nos próximos anos. Não tanto por uma redução da incidência, mas sobretudo por políticas que permitam diagnóstico precoce, que estejam basicamente ligadas ao auto-exame e à realização de mamografias. Por isso, assistimos o tempo todo na televisão a campanhas motivando as mulheres a fazerem auto-exame e a participarem dos programas de mamografia periódica. Duas frentes de atuação que na prática permitem o diagnóstico precoce. P. H. - Quando as medidas tomadas em países do Primeiro Mundo começaram a surtir o efeito esperado? Dr. Katz - No início do ano 2000 observou-se uma redução da mortalidade um reflexo de medidas que foram tomadas há dez anos. Imaginemos, por exemplo, que hoje comecemos a realizar mamografia em todas as mulheres brasileiras. Amanhã ou em 2004 a mortalidade ainda não irá ter sofrido nenhum impacto, porque a mortalidade está relacionada a mulheres que hoje já tinham doença avançada. Existe, portanto, ainda em câncer de mama, uma forma genérica de prevenção. Há alguns grupos de risco muito bem definidos, nos quais se pode fazer quimioprevenção e nos quais se pode usar medicamentos anti-hormonais profiláticos. No entanto, isso não se faz de uma forma indiscriminada e aberta, e sim para grupos especiais. P. H. - Quais os avanços no campo da cirurgia? Dr. Katz - Associadas ao diagnóstico precoce temos várias modificações no tratamento cirúrgico do câncer de mama. Ao longo dos anos observou-se uma maior tendência na realização de cirurgias conservadoras. É óbvio que isso também depende de diagnóstico precoce, uma vez que não é possível realizar esse tipo de cirurgia em tumores muito avançados. Portanto, o primeiro reflexo do diagnóstico precoce é permitir uma cirurgia que proporcione um resultado igual, do ponto de vista de eficiência, com melhor resultado estético, o que não deixa de ser importante. Existem avanços também no sentido de se utilizar a técnica do linfonodo sentinela, que permite que uma boa parte das mulheres seja poupada de uma cirurgia mais extensa sobre a axila. O que também é extremamente importante, porque reduz o risco de edema crônico no braço e a impossibilidade de utilização do braço por meses. Evidentemente, tudo isso ocorre quando o processo é bem conduzido. Estamos imaginando uma condição ideal, ou seja, pacientes que podem ser submetidas a essas cirurgias e técnicas por profissionais experientes e com recursos técnicos adequados. P. H. - Quais as vantagens da radioterapia intra-operatória em câncer de mama? Dr. Katz - No momento existem, embora de maneira experimental, avanços também em relação à radioterapia. Há vários centros europeus e americanos utilizando radioterapia intra-operatória em câncer de mama. No HIAE, esse procedimento deverá ser iniciado ainda este ano. A grande vantagem é que a mulher realiza uma única sessão de radioterapia ao invés de 33 a 35 aplicações diárias, que tomam 30 a 35 dias úteis de tratamento, como é realizado habitualmente, o que se torna bastante problemático quando a paciente reside distante do centro de radioterapia. A possibilidade de realizar a radioterapia em uma sessão única permite que após a cirurgia possa-se dar o tratamento sobre a mama por encerrado. É um avanço de grande impacto no que diz respeito a questões práticas e com reflexos econômicos também. P. H. - O tamoxifeno vem sendo utilizado há muitos anos no tratamento do câncer de mama. Há alguma novidade terapêutica em hormonioterapia adjuvante? Dr. Katz - Do ponto de vista de tratamento profilático ou adjuvante, existem alguns avanços no tratamento hormonal. Um deles seria o reconhecimento de que existe uma alternativa ao medicamento tamoxifeno, que vem sendo utilizado por décadas. O anastrozol parece substituir, inclusive com vantagens, o tamoxifeno. Esta afirmação baseia-se nos resultados do estudo ATAC (Arimidex, Tamoxifen, Alone or in Combination), embora o tempo de seguimento das pacientes ainda seja relativamente curto, (quatro anos de seguimento). Alguns resultados sugerem que o anastrozol pode ser no mínimo igual ou talvez até superior ao tamoxifeno. Um seguimento mais longo será necessário, principalmente tratando-se de mulheres com câncer de mama com receptor hormonal positivo. De qualquer maneira, esses resultados já representam um avanço importante na área. P. H. - Quais seriam as vantagens dessa nova medicação? Dr. Katz - Seriam várias as vantagens. Em primeiro lugar, porque o anastrozol é desprovido de um efeito colateral presente no tamoxifeno, que está associado à proliferação do endométrio e que representa riscos muito baixos, mas reais, de desenvolvimento de câncer de endométrio. Além disso, em relação ao tamoxifeno, o anastrozol parece reduzir o risco de recidiva nas duas mamas. Do ponto de vista de quimioterapia, também existem dados evidenciando cada vez mais o papel de uma classe de medicamentos chamada taxanos no tratamento adjuvante do câncer de mama. Evidentemente não é um medicamento que pode ser empregado em todas as pacientes. Para aquelas de maior risco, que têm comprometimento dos gânglios axilares ou apresentem um tumor muito grande antes da cirurgia, a inclusão dessa classe de medicamentos parece proporcionar resultados superiores em comparação àquelas que não são tratadas com esses medicamentos. P. H. - Quais as perspectivas da administração chamada dose densa? Dr. Katz - Alguns estudos recentes, divulgados na Conferência Internacional de San Antonio no final de 2002, também representaram grandes avanços. O estudo CALGB 9741, apresentado por Citron e colaboradores, investigou e discutiu uma forma diferente de administrar quimioterapia, chamada de dose densa. Nesta forma, as medicações devem ser dadas isoladamente, ao invés de um esquema quimioterápico com três medicações dadas simultaneamente. No estudo, pacientes com linfonodos positivos foram randomizadas em quatro braços, sendo dois em intervalos convencionais de três semanas e dois com a administração de quimioterapia a intervalos de duas semanas. O estudo sugere que se use um medicamento de cada vez por um período de tempo curto. Em geral, usa-se a primeira medicação a cada duas semanas por quatro vezes, e assim sucessivamente com a segunda e terceira drogas. A idéia é procurar otimizar o emprego de cada uma dessas medicações de maneira seqüencial, tentando destruir eventuais células que tenham sido capazes de resistir à primeira ou à segunda medicação. Além disso, reduzindo o intervalo de administração dessas medicações de três em três semanas para duas em duas, antecipa-se a possibilidade de impedir o crescimento tumoral entre as aplicações. O intervalo entre as administrações é mais curto, representando uma novidade recente no tratamento, cujos resultados preliminares foram muito promissores e que, evidentemente, aguardamos confirmação. P. H. - E do ponto de vista do tratamento da doença metastática? Dr. Katz - Do ponto de vista de doença metastática, talvez a questão mais relevante, que tenha uma implicação importantíssima na adjuvância, atualmente, seja o reconhecimento de que as mulheres apresentam doenças diferentes. Algumas mulheres têm em seu tumor uma proteína chamada Her2 em quantidade aumentada. Essa proteína confere às células tumorais certas características de agressividade que fazem com que esses tumores tenham um pior prognóstico. Inicialmente houve o reconhecimento disso, porém até recentemente não passava de uma constatação e não havia uma forma adequada de enfocar esses problemas. Até que passamos a contar com a possibilidade do emprego de um medicamento chamado trastuzumab, que ataca diretamente essa proteína, presente em quantidade anormal na superfície celular. Existem vários estudos que mostram que mulheres com essa anormalidade, quando tratadas com um esquema terapêutico que contenha o trastuzumab, apresentam resultados significativamente melhores do que as pacientes que são tratadas sem essa medicação. Essa constatação foi de grande interesse e importância, pois não é comum que estudos envolvendo pacientes com doença metastática sejam capazes de demonstrar expressivas diferenças em termos de sobrevida das pacientes. Foi o que aconteceu nesse caso. As mulheres que tomaram trastuzumab apresentaram diferenças significativas e superiores de resposta e um aumento de 50% na sobrevida. Portanto, hoje se considera indispensável que as mulheres sejam avaliadas quanto à presença ou ausência dessa proteína, o que pode ser feito de maneira muito simples. Alguns testes são realizados com o material do tumor, que pode ser resgatado do arquivo do laboratório de patologia. Para as mulheres que não têm essa anormalidade, não há a necessidade de usar essa medicação, pois nesses casos ela é absolutamente inoperante. Por isso, é importante fazer o teste. É fundamental que as mulheres sejam diferenciadas quanto a essa característica. Pacientes cujos tumores apresentem um aumento patológico na expressão de Her2 devem receber o trastuzumab, que pode ser empregado de várias maneiras, isoladamente ou com quimioterapia. Essa descoberta foi a que mais modificou o tratamento do câncer de mama metastático nas últimas décadas e que está levando a uma grande modificação em termos de enfoque de diagnóstico e terapêutico e ao reconhecimento de que pessoas diferentes têm doenças diferentes e que devem ser tratadas de maneiras diferentes. P. H. - Quais as vantagens de se ter um tratamento individualizado? Dr. Katz - A primeira vantagem é reconhecer que cada doença é diferente da outra. Com isso, temos a chance de eventualmente utilizar tratamentos sob medida: mais brandos para algumas pessoas e mais agressivos para outras. A medicina até muito recentemente só podia oferecer “tamanho único” como tratamento para todos. Estamos saindo desse modelo único de tratamento e entrando no modelo muito mais sofisticado, eficiente e menos tóxico. P. H. - Alguma outra inovação importante que o sr. gostaria de ressaltar nessa área? Dr. Katz - Outra inovação que está sendo investigada é a assinatura genética. O Dr. Van Der Vijver, de um grupo importante na área na Holanda, analisou 70 genes diferentes de um câncer de mama de uma mulher. Através da composição desses 70 genes, ele identificou quais são ativos, inativos, superativos e dividiu as pacientes em grupos prognósticos bons e ruins. É como se pudéssemos passar a julgar as células pela sua “personalidade” e não pela aparência. Até hoje a medicina foi baseada na aparência dessas células, porque a “personalidade” era algo totalmente desconhecido. Com as ferramentas que dispomos hoje é possível produzir um medicamento dirigido especificamente para determinados efeitos. P. H. - Muitos desses avanços são conseqüências dos avanços da biologia molecular? Dr. Katz - As grandes descobertas só acontecem quando podem acontecer. Isso tudo é reflexo de tecnologia. Hoje, devido a uma nova tecnologia, é possível estudar um grande número de genes de um determinado tumor e definir do ponto de vista genético, e não morfológico, como essas doenças se comportam. Isso permite que se possa tratar uma mulher de acordo com o perfil de alterações genéticas que compõem o seu tumor. Essa provavelmente será a próxima grande revolução da medicina, que já está começando a acontecer. O diagnóstico de câncer de mama não será mais baseado em palpação ou em exame de tomografia. Será baseado em coleta e amostra de tumor, que será submetido a uma série de exames, que irão procurar avaliar do ponto de vista molecular, das alterações cromossômicas e gênicas, como a doença se comporta. A paciente então passará a ter um tratamento individualizado. P. H. - É possível comparar a medicina de ponta que está sendo realizada aqui com a de países de Primeiro Mundo? Dr. Katz - Do ponto de vista convencional, as pacientes tratadas no Hospital Israelita Albert Einstein recebem exatamente o tratamento que receberiam em qualquer outro grande centro do mundo. Além disso, temos também o interesse de encurtar essa distância do ponto de vista experimental. Aqui no hospital há um Laboratório de Medicina Molecular dedicado à ciência básica, com tecnologias que buscam a compreensão desses mecanismos envolvidos na gênese e manutenção desses tumores. Há uma série de pesquisas clínicas em andamento. Algumas estão sendo realizadas em conjunto com algumas instituições, tanto do Brasil como do exterior, de forma que o hospital tem como objetivo formar uma tríade para que se possa realizar uma medicina de boa qualidade, unindo a parte assistencial ao ensino e à pesquisa. Outro aspecto que deve ser frisado é que todo o tratamento realizado é multidisciplinar. Todos os dias temos reuniões multidisciplinares sobre vários tipos de câncer, com todos os profissionais envolvidos no tratamento, como cirurgiões, oncologistas, radioterapeutas, enfermeiras, fisioterapeutas, físicos e radiologistas, nas quais são discutidos não apenas casos clínicos, como também padronizações de abordagens de novos casos, de maneira a racionalizar tempo, recursos e conseguir os melhores resultados. P. H. - Gostaria de destacar alguma pesquisa específica que está sendo realizada no HIAE em câncer de mama? Dr. Katz - Temos várias em andamento. Para câncer de mama, a mais importante é uma que estamos conduzindo há mais de um ano com mulheres que tenham falhado em tratamentos convencionais. Sobretudo mulheres que tenham falhado com medicações mais freqüentemente utilizadas de duas classes específicas de medicamento, antracíclico e taxano. O objetivo desse tratamento é tentar definir uma possibilidade de resgate das mulheres que tenham falhado. Para essas mulheres estamos associando duas medicações, irinotecano e cisplatina. Estamos animados, porque ambas as drogas estão sendo muito bem toleradas e uma parcela significativa delas, cerca de 30%, vem se beneficiando do tratamento. Esse tratamento desse ser estendido para dois outros centros médicos, um no Rio Grande do Sul e outro na Bahia. Apesar do pequeno número de pacientes incluídas no estudo, o número de beneficiadas é bastante elevado para mulheres para as quais freqüentemente o tratamento não tem mais efeito. P. H. - Qual a sua expectativa a respeito do tratamento do câncer de mama no futuro? Dr. Katz - Cada vez mais o diagnóstico será extremamente individualizado, baseando-se mais no perfil de alterações genéticas do tumor diagnóstico e cada vez menos na morfologia e na aparência microscópica do tumor. Espera-se que no futuro o tratamento seja baseado nessas alterações genéticas verificadas no diagnóstico, e que, sobretudo, seja mais eficiente e menos tóxico. O crescimento da medicina está acontecendo o tempo inteiro, embora mais lento do que gostaríamos. Mas a grande vantagem é que hoje essa velocidade tende a ser cada vez maior, pois já temos as ferramentas para que isso aconteça.