Dr. Carlos Elias Fristachi

INTRODUÇÃO

O câncer de mama representa uma das neoplasias mais freqüentes da mulher ocidental. Estima-se, para este ano de 2003, que mais de um milhão de novos casos sejam diagnosticados em todo o mundo, e cerca de 300 mil mulheres vão morrer vítimas dessa doença. Nos Estados Unidos são esperados, para 2003, mais de 205 mil novos diagnósticos de câncer de mama e aproximadamente 45 mil óbitos. Na Itália, no ano de 2002, foram registrados cerca de 42 mil casos de câncer de mama e 12 mil óbitos. No Brasil, dados do Ministério da Saúde, divulgados pelo Instituto Nacional do Câncer (INCA), apontam para 2003 uma estimativa de 40.096 novos casos e 9.935 óbitos. É o câncer mais freqüente da mulher brasileira, e vem crescendo, nos últimos anos, mais do que a população do Brasil (2,5 a 2,6% ao ano). Por isso, o câncer de mama já se tornou não só um problema humano, social e econômico, como também de saúde pública.

Interessante notarmos, quando comparamos dados dos Estados Unidos, Itália, Brasil, e também de outros países, como Canadá, França e Inglaterra, que a porcentagem entre taxas de incidência e mortalidade tem variado de 20% a 25% e não tem mudado nas últimas duas décadas, o que poderia representar uma falha no tratamento. Pisani et al., 2002, no entanto, demonstraram, a partir de 1995, um aumento da prevalência do câncer de mama, principalmente nos Estados Unidos, e justificaram este fato com a melhoria das formas de tratamento e do diagnóstico precoce.

Sabemos, hoje, que o diagnóstico precoce é considerado como o mais importante fator prognóstico, contribuindo de forma contundente para alcançar a cura. O Auto-Exame das Mamas (AEM), o Exame Clínico das Mamas (ECM), a Ultra-Sonografia (USG) e principalmente a Mamografia (M) têm tido papel importante para alcançar esse objetivo. O nosso objetivo é fazer um breve resumo do papel da mamografia no rastreamento do câncer da mama e tecer alguns comentários sobre os achados mamográficos encontrados por ocasião da realização da Campanha do Câncer Ginecológico e Mamário no ICAVC, em São Paulo, no período de fevereiro a maio de 2002.

HISTÓRICO

Desde os primeiros registros de câncer de mama de que se tem notícia, no ano 1600 a.C. no Egito, até meados do século XVIII, quando Petit (1640-1750), primeiro diretor da Academia Francesa de Cirurgia, propôs o que poderia ser chamado de primeira mastectomia radical, não se tinha muito idéia da importância do diagnóstico precoce.

A importância da detecção precoce de um câncer de mama somente começou a ser reconhecida em meados do século XVIII, quando Henri François Ledran, na França, sugeriu que o câncer de mama era uma doença localizada e subseqüentemente se espalhava para a circulação linfática. De acordo com alguns autores (Donegan, 1995), esse conceito serviu para estabelecer que um tratamento local adequado e mais precoce poderia levar à cura do câncer de mama.

De forma sucinta, enumeramos os principais eventos históricos que marcaram a evolução da detecção precoce do câncer de mama:

1 - Séc. XVIII, Ledran, na França, propunha que o câncer de mama era uma doença localizada e posteriormente disseminava-se por via linfática. Este conceito serviu de base para a valorização do diagnóstico precoce.
2 - 1845, W. C. Röentgen, com a descoberta do rX, dá um passo importante para a evolução do diagnóstico por imagem.
3 - 1913, Salomon, na Alemanha, estuda radiografias de peças de mastectomias, mostrando que é possível visualizar tumores na mama.
4 - 1931, M. Romagnoli, na Itália, faz as primeiras radiografias de mamas e chama a atenção para o diagnóstico precoce.
5 - 1960, Ch. M. Gros, de Estrasburgo, constrói o primeiro mamógrafo.
6 - 1963, inicia-se em Nova York o primeiro estudo randomizado, comparando dois grupos, um recebeu ECM+M anualmente e outro cuidados habituais por quatro anos. Esse estudo foi patrocinado por empresas de seguros e ficou conhecido pela sigla HIP (Health Insure Plan). Dez anos após o início do estudo 30% menos mortes por câncer de mama ocorreram no grupo que fez mamografia.
7 - 1976, Baylar publica nos Estados Unidos um artigo alertando sobre o risco de se fazer mamografias com freqüência. Estudos posteriores não confirmaram esses riscos.
8 - 2001, Gotzsche, Olsen, da Suécia, publicam metanálise mostrando que mamografias em mulheres acima dos 50 anos não se justificam. Especialistas reagiram, mostrando que o estudo tinha falhas de metodologia.
9 - 2002, o serviço de prevenção da Força Tarefa dos Estados Unidos fez revisão sistemática de metanálises anterior e concluiu que a mamografia tem nível de evidência B.
10 - 2003, Green, da Faculdade de Saúde Pública de Seatlle, publica artigo (Breast Cancer Screening Controversies) reafirmando o papel do rastreamento mamográfico como procedimento valioso na redução da mortalidade por câncer de mama.

O PAPEL DA MAMOGRAFIA NO RASTREAMENTO DO CÂNCER DA MAMA

O papel do rastreamento de qualquer câncer tem como principal objetivo detectar lesões precursoras ou iniciais, ou selecionar grupos de risco, em população assintomática, que em última análise vai resultar na diminuição da mortalidade devida a essa doença.

O comportamento biológico do câncer de mama permite que campanhas de detecção precoce sejam valorizadas. Se considerarmos o tempo médio de duplicação celular de 100 dias, o tumor de uma célula, para atingir um centímetro, ou seja, 109 de células, realizaria 30 duplicações e levaria um tempo médio de aproximadamente 8,3 anos para se desenvolver. A mamografia detecta imagem suspeita quando transcorridas 27 duplicações e lesão com tamanho aproximado de 0,5 cm. (Tàbar, 2001). Portanto, teríamos um longo período de tempo para detecção do tumor ainda em fase inicial e assim com chances de cura.

BIOLOGIA TUMORAL

• Uma célula a 1 cm2 = 109 cel = 1 g – 30 duplicações
• Tempo médio de duplicações = 100 dias
• Tumor com vida média de = 8,3 anos
• Mamografia detecta com 27 duplicações (0,5 cm)

Segundo Tàbar et. al., 1995, o tempo que leva para o tumor ser detectado pela mamografia a partir de uma célula (tempo de detecção pré-clínica) foi avaliado como sendo de 1,7 anos para mulheres entre 40 e 49 anos, de 3,3 anos para mulheres entre 50 e 59 anos e de 3,8 anos para aquelas entre 60 e 69 anos. Esse estudo sugeriu que mulheres mais jovens deveriam fazer mamografias mais freqüentes.

TEMPO DE DETECÇÃO PRÉ-CLÍNICA

40 – 49 anos – 1,7 anos
50 – 59 anos – 3,3 anos
60 – 69 anos – 3,8 anos

Tàbar L. et al., 1995.

O rastreamento mamográfico não deve ser encarado como um processo diagnóstico. Detectaria anormalidades radiológicas suspeitas, que posteriormente serão confirmadas por procedimentos diagnósticos não-invasivos (compressão localizada, magnificação, ultra-sonografia, cintilografia, ressonância magnética, mamografia digital) e invasivos (biópsias por agulhas fina ou grossa, mamotomia e biópsias incisionais ou excisionais).

O custo, a metodologia aplicada, a técnica e eficácia do método, a qualidade dos aparelhos utilizados, a avaliação médica especializada, o desassossego populacional e o trauma psicológico têm sido os problemas mais comumente assinalados nas campanhas de rastreamento.

PROBLEMAS

• Custo
• Metodologia aplicada
• Eficácia do método
• Técnica aplicada
• Qualidade do aparelho
• Avaliação médica
• Desassossego populacional
• Trauma psicológico





De cada mil mulheres rastreadas por mamografia, 30 a 90 vão receber laudo de anormalidade radiológica. Destas, 20 a 30 vão ser submetidas a procedimentos complementares não-invasivos e, destas, dez a procedimentos invasivos e apenas uma receberá diagnóstico definitivo de câncer.





Os principais estudos de rastreamento do câncer de mama, tais como: HIP-NY (1963), Edimburgo (1975), Koprarberg (1977), Ostergotland (1977), Malmö (1976), Estolcomo (1981), Gotemburgo (1982), CNBSS-1, CNBSS-2 (1980), em períodos de avaliação que variaram de 5 a 20 anos, demonstraram uma diminuição da taxa de mortalidade de 3% a 52%.

PRINCIPAIS ESTUDOS PARA RASTREAMENTO DE CÂNCER DE MAMA

Estudos:
HIP-NY (1963), Edimburgo (1975), Koprarberg (1977), Ostergotland (1977), Malmö (1976), Estolcomo (1981), Gotemburgo (1982), CNBSS-1, CNBSS-2 (1980)

Anos de acompanhamento:
5 a 20 anos

Diminuição da mortalidade:
3% a 52%

CAMPANHA DE PREVENÇÃO DO CÂNCER GINECOLÓGICO E MAMÁRIO DO ICAVC, 2002

O ICAVC realizou, no período de fevereiro a maio de 2002, campanha de Prevenção do Câncer Ginecológico e Mamário. Além do exame ginecológico completo e colpocitologia oncótica, as pacientes foram submetidas a ECM e aquelas acima dos 40 anos a uma mamografia.

No que se refere às imagens mamográficas obtidas durante a Campanha, na população feminina da cidade de São Paulo, realizada em parceria com a Prefeitura Municipal de São Paulo, pudemos observar o seguinte:

1 - As mamografias foram realizadas num aparelho GE, Senographe 600-T Senix HF, Chassis e filmes Kodak e reveladora Macrotec dedicada exclusivamente às mamografias. Foram tomadas incidências clássicas, convencionais, em Médio Lateral Oblíqua (MLO) e Crânio caudal (CC) de ambas as mamas, feitas por técnicas devidamente habilitadas em radiologia.

2 - Foram seguidas as normas do sistema BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) preconizada pelo Colégio Americano de Radiologia, Colégio Americano de Cirurgiões e Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia desde 1992 e adotadas, em 1998, pelo Colégio Brasileiro de Radiologia, FEBRASGO e Sociedade Brasileira de Mastologia, para avaliar as imagens obtidas e posterior envio dos relatórios ao nosso serviço de Oncoginecologia e Mamária setor.

3 - Devido ao grande número de mulheres que compareceram ao nosso serviço, os exames mamográficos foram realizados com agendamento posterior, respeitando-se o número diário de aproximadamente 50 mamografias por dia. Nos casos de complementações por nós sugeridos, foram realizados procedimentos e incidências adicionais e exames de U.S. posteriormente.

4 - Sendo um trabalho multidisciplinar, tomamos o cuidado de após o relatório, em uma leitura pelo médico radiologista, devidamente credenciado pelo Colégio Brasileiro de Radiologia, ainda discutir casos com mastologistas do grupo para analisar os casos mais complexos ou que suscitassem dúvidas.

5 - Todos os casos de mamas densas foram devidamente encaminhados ao ultra-som para avaliação posterior.

RESULTADOS

Foram avaliadas 1.723 pacientes e 28 casos de câncer diagnosticados. Destes, nove eram lesões palpáveis. O quadro abaixo resume os nossos achados, e está de acordo com a literatura.

CAMPANHA – ICAVC/2002

TOTAL: 1.723
0 – 74
I – 1.017

BI-RADS II – 493
III – 100 (2 Câncer – 2%)
IV – 23 (12 Câncer – 52%) V - 16 (14 Câncer – 87%)

CONCLUSÃO

Podemos concluir:

1. A Campanha promovida pelo ICAVC com a colaboração da Prefeitura Municipal de São Paulo mostrou que a mamografia é o principal método de rastreamento de lesões iniciais.

2. O Rastreamento Mamográfico realizado no ICAVC em 2002 permitiu a detecção precoce de 19 pacientes com lesão não-palpável.

3. Das 28 pacientes com diagnóstico de câncer, 13 relataram que não conseguiram marcar mamografia na rede pública, nos últimos dois anos.

DISCUSSÃO

O câncer de mama é o câncer mais freqüente da mulher ocidental e também tem uma das mais altas taxas de mortalidade. Por isso, muitos o consideram um problema de Saúde Pública. Como a prevenção primária ainda é incerta, a detecção precoce é o meio mais eficaz para a redução da mortalidade.

A mamografia, como mostrado nos estudos anteriormente citados, é o principal método de rastreamento do câncer de mama. O AEM e o ECM ainda precisam ser melhor avaliados, muito embora em países como o Brasil, onde cerca de 50 a 60% dos casos chegam para tratamento com tumores localmente avançados, esses métodos poderiam ser melhor empregados.

No Brasil, a falta de campanhas de educação continuada sobre o câncer de mama e as dificuldades para se conseguir mamografia ou mesmo consulta com especialista têm levado a um diagnóstico mais tardio. Muitas vezes, mamografias de qualidade ruim têm sido a grande vilã.

Sabemos que o custo de um rastreamento mamográfico na população feminina brasileira em idade entre 40 e 70 anos pode ser proibitivo para a economia do país. Mas campanhas de educação continuada sobre o câncer de mama poderia ser arma importante para diagnósticos mais precoces.

A Sociedade Americana de Câncer (ACS) recomenda para o rastreamento do câncer de mama:

RECOMENDAÇÕES DA ACS





PARTICIPANTES DA CAMPANHA DE PREVENÇÃO DO CÂNCER GINECOLÓGICO
E MAMÁRIA DO ICAVC-2002

Coordenadores da Campanha:
Prof. Dr. Fausto Farah Baracat
Dr. José Carlos Pascalicchio
Chefe do Serviço de Radiologia:
Dr. Manoel Joaquim Ribeiro do Valle Neto
Participantes:
Dr. Agliberto Barbosa de Oliveira, Dr. Chen Ming Kue,
Dr. Carlos Elias Fristachi, Dr. Fausto Farah Baracat, Dr. Fausto Baracat, Dra. Maria Auxiliadora Bernardi, Dra. Mirna Grande, Dr. José Carlos Pascalicchio, Dr. Paulo Roberto de Oliveira Castanho.