Por Flávia Lo Bello

Dr. Jorge David Aivazoglou Carneiro

Entre os dias 6 e 9 de agosto foi realizado, em São Paulo, SP, o Congresso Brasileiro de Hematologia e Hemoterapia, promovido em conjunto pelo Colégio Brasileiro de Hematologia e a Sociedade Brasileira de Hematologia e Hemoterapia. Com uma programação científica abrangente, o evento abordou os mais recentes avanços em temas de grande interesse à especialidade.

Progressos recentes no diagnóstico das doenças hematológicas; Aférese; Novos recursos terapêuticos em hematologia e hemoterapia: agentes químicos e biológicos; O novo perfil da medicina Transfusional no século XXI; Novos testes de triagem laboratorial de doadores de sangue; Educação continuada em hematologia e hemoterapia; Hematologia e hemoterapia pediátrica e Avaliação da política nacional de sangue foram alguns dos assuntos debatidos durante o evento. A seguir, as declarações de alguns especialistas que palestraram no congresso.

ABORDAGEM DOS INIBIDORES EM HEMOFILIA

“As hemofilias constituem, depois da doença de von Willebrand, as coagulopatias congênitas mais freqüentes. O tratamento da hemofilia e a própria doença implicam inúmeras complicações, como as seqüelas articulares que ocorrem ao longo do tempo. Uma complicação bastante importante da hemofilia é o desenvolvimento de inibidores, anticorpos dirigidos especificamente contra o fator de coagulação (FVIII ou FIX). É o que acontece com determinado grupo de pacientes hemofílicos que, ao receberem o fator de coagulação específico, respondem com a produção de anticorpos contra esse mesmo fator. Deste modo, ocorre dificuldade no tratamento, com prejuízos à qualidade de vida e maior morbimortalidade.

Existem várias estratégias de tratamento do paciente hemofílico com inibidor: uma delas consiste no uso do concentrado de fator de coagulação específico em altas doses (quando esse inibidor tem baixo título); outra, no uso de agentes que fazem “bypass” na cascata de coagulação, promovendo a hemostasia independente do fator VIII ou do fator IX (complexo pró-trombínico ou fator VII ativado). Com essas drogas, o índice de resposta situa-se entre 70%-80% (o fator VII ativado promove uma resposta um pouco maior, os estudos relatam até 90%).

No entanto, o que se recomenda atualmente como estratégia de tratamento é a erradicação do inibidor ao longo da infância, com a indução de imunotolerância. Esta abordagem, especialmente nas crianças, possui elevado índice de resposta (70% a 80%) e grande impacto sobre a qualidade de vida do paciente, uma vez que permite ao mesmo retornar ao uso do fator de coagulação específico de sua doença.

Existem grandes controvérsias na literatura em relação às doses de fator de coagulação utilizadas durante a indução de imunotolerância. Os estudos publicados sugerem que o uso de altas doses de fator VIII (ex. 200-300 UI/Kg/dia) e de baixas doses (ex. 25 UI/Kg/dia, em dias alternados) induz à tolerância, e alguns trabalhos questionam o tempo que se levaria para induzir a imunotolerância em função da dose de fator VIII utilizada. Este ano teve início um estudo multicêntrico, envolvendo EUA, Canadá e Europa, no intuito de responder às questões sobre dose e tempo de tratamento. De acordo com nossa experiência, o uso de baixas doses de concentrado de fator VIII tem sido eficaz na indução de imunotolerância nas crianças portadoras de inibidores de fator VIII tratadas em nosso centro de hemofilia.”

Dr. Jorge David Aivazoglou Carneiro
Médico Assistente da Unidade de Hematologia do Instituto da Criança
da FMUSP e do Centro de Hemofilia “Louis Aledort” da Fundação
Pró-Sangue Hemocentro de São Paulo.


TRANSFUSÃO EM ANEMIA HEMOLÍTICA AUTO-IMUNE

“As anemias hemolíticas auto-imunes (AHAI) correspondem a um grupo de doenças, cujo quadro clínico de anemia resulta do encurtamento da sobrevida das hemácias causado por auto-anticorpos circulantes dirigidos contra antígenos de glóbulos vermelhos. A anemia desenvolve quando a produção das hemácias pela medula não pode ser compensada pelo aumento de destruição devido à hemólise. A necessidade de transfusão depende do grau de hemólise e a habilidade do paciente tolerar a anemia.

As anemias hemolíticas são classificadas em: Anemia Hemolítica Auto-imune por Anticorpos a Quente; Anemia Hemolítica Auto-imune por Anticorpos a Frio; Hemoglobinúria Paroxística a Frio; Anemia Hemolítica Auto-imune Induzida por drogas.

Dra. Maria Luiza Petillo e Silva

Cerca de 48-50% dos casos de anemia hemolítica auto-imune são por anticorpos a quente. As alterações encontradas nos testes pré-transfusionais nesses pacientes não são encontradas em testes de rotina. Certos aspectos, como o histórico transfusional e gestacional, assim como a urgência transfusional, serão de impacto na avaliação sorológica e seleção de sangue, sendo a disponibilidade dessas informações importante para o serviço de hemoterapia.

Perante uma solicitação de transfusão, certos aspectos devem ser considerados, a saber: cerca de 80% dos pacientes apresentam auto-anticorpos circulantes, reagindo com todas as hemácias de doadores e reagentes de hemácias; as hemácias transfundidas terão uma sobrevida menor, sendo a mesma que os próprios glóbulos do paciente; a transfusão pode piorar o quadro clínico do paciente, uma vez que a introdução de novos antígenos estimularia a produção de mais auto-anticorpos, retardando o efeito da terapia com corticosteróides; aloanticorpos são encontrados em 20-38% dos pacientes com AHAI com história de transfusão ou gestação anterior; portanto todos os esforços devem ser dirigidos na identificação de aloanticorpos, uma vez que a transfusão pode desencadear uma reação transfusional hemolítica tardia, piorando o quadro clínico do paciente, e testes para detecção de aloanticorpos em pacientes com AHAI quente consomem tempo e trabalho, retardando a transfusão sanguínea; a indicação da transfusão deve ser precisa e só administrada em pacientes com sintomatologia decorrente da anemia; o volume a ser infundido deverá ser o necessário para aliviar os sintomas e não para correção dos índices hematimétricos.

Quando a transfusão é inevitável, devemos ter em mente que não existe uma seleção especial de hemácias de doadores possível para evitar a reatividade com auto-anticorpos, sendo não recomendada seleção de unidades “menos compatíveis”. A diferença de aglutinação em algumas bolsas não garante a sobrevida maior das hemácias. Pacientes apresentando aloanticorpos de significância clínica devem ser transfundidos com hemácias antígeno negativo. Pacientes que apresentam auto-anticorpos com especificidade a um antígeno poderão se beneficiar com transfusão de unidades sem aquele antígeno. Transfusão de sangue com o mesmo fenótipo ou fenótipo Rh e Kell do paciente podem prevenir a formação de aloanticorpos. Os sinais clínicos da reação febril não-hemolítica podem ser confundidos com a reação hemolítica mediada por anticorpos. Para evitar tais situações e suspensão de transfusões desnecessárias, é recomendado uso de componentes leucorreduzidos. Como as técnicas sorológicas empregadas na investigação de pacientes com AHAI quente requerem tempo, a comunicação entre o médico assistente e o serviço de hemoterapia é importante e os testes devem ser iniciados assim que a transfusão for considerada. Finalmente, em pacientes que apresentam sinais de hipóxia cerebral ou cardíaca, a transfusão não deve ser retardada pelo medo da transfusão com hemácias não compatíveis.

Nas anemias hemolíticas auto-imunes por anticorpos a frio ou na hemoglobinúria paroxística a frio (HPF), a transfusão quando indicada é benéfica. Em alguns casos a sobrevida das hemácias parece ser melhor quando a transfusão é realizada com hemácias antígenos negativas ao auto-anticorpo específico (auto-anti-I na AHAI a frio e auto-anti-P na HPF), porém, estes sangues são raros e a transfusão não deve ser adiada colocando em risco a vida dos pacientes. O importante é manter esses pacientes aquecidos e raramente há a necessidade de aquecer o sangue transfundido. A indicação de hemácias lavadas é controvertida, não sendo uma indicação formal. Aconselha-se também o uso de componentes leucorreduzidos para evitar reação febril não-hemolítica. Nas anemias hemolíticas induzidas por drogas, a sobrevida das hemácias transfundidas poderá não ser normal se as drogas ou o complexo imune estão ainda presentes.

Concluindo, quando há suspeita de anemia hemolítica, a história clínica detalhada precisa estar disponível para o serviço de hemoterapia. Procedimentos especiais, que muitas vezes demandam tempo, podem ser necessários antes da transfusão. Os glóbulos vermelhos transfundidos podem não ter sobrevida normal nesses pacientes e a decisão de transfusão deverá ser baseada no quadro clínico, no risco de não transfundir, e no beneficio potencial de uma terapia alternativa.”

Dra. Maria Luiza Petillo e Silva
Responsável Técnica pelo Setor de Imuno-Hematologia do
Centro de Hematologia de São Paulo.


IMPORTÂNCIA DA CITOGENÉTICA EM LMA

“Nas leucemias mielóides agudas, a citogenética tem grande importância para o diagnóstico, a classificação, a escolha da melhor opção terapêutica, o acompanhamento e monitoramento do tratamento, e a detecção de evolução clonal ou recaída da doença. Cerca de 2/3 (em nosso meio, de 74% a 81%) das leucemias mielóides agudas têm alterações citogenéticas, as quais permitem dividir as leucemias em três subgrupos: alterações de bom prognóstico, de prognóstico intermediário e as de prognóstico desfavorável. As alterações de bom prognóstico (translocações 8;21, 15;17 e inversão 16), respondem por 1/4 dos casos e, via de regra, os pacientes são jovens, têm alta taxa de remissão com o tratamento quimioterápico habitual e têm boa sobrevida livre de doença.

Dra. Maria de Lourdes Chauffaille

O grupo de pacientes com alterações indicativas de prognóstico intermediário é o que possui cariótipo normal, trissomia 8, outras alterações de significado indeterminado e nulissomia Y. Esse grupo engloba outro 1/4 dos pacientes, que, geralmente, são mais velhos que os de bom prognóstico, têm uma taxa de remissão um pouco menor e uma sobrevida não tão boa. Em relação ao cariótipo normal, no entanto, hoje sabemos que nem todos, de fato, são normais. Se forem estudados por outros métodos mais acurados, como por exemplo, métodos citogenético-moleculares (cariotipagem espectral, hibridização in situ por fluorescência ou hibridização genômica comparativa) ou moleculares, encontraremos um contingente (cerca de 25%) desse grupo sem alterações, que seriam desviados para outra situação. A trissomia 8 é considerada por estudos de grandes séries como de prognóstico intermediário, porém, recentemente, tem sido descrito que pacientes com trissomia 8 não respondem a altas doses de citarabina e, portanto, talvez essa alteração não seja intermediária, mas de prognóstico desfavorável.

Os pacientes do grupo indicativo de prognóstico desfavorável (mais de 50% dos pacientes com alteração citogenética ao diagnóstico), a idade média é bem maior, a taxa de remissão é a mais baixa de todas e a sobrevida é a pior. Na nossa experiência na Escola Paulista de Medicina, 83% dos pacientes com alterações de bom prognóstico entraram em remissão e a idade mediana deles era de 20 anos; nos de prognóstico intermediário, a idade mediana era de 40 anos e 20% entrou em remissão, enquanto nos de prognóstico desfavorável, a idade mediana era de 60 anos e só 12% entrou em remissão, havendo diferença estatisticamente significante entre os grupos.

Observando os pacientes com leucemia mielóide aguda admitidos no hospital nos últimos anos, constatamos que 33% dos indivíduos tinham acima de 60 anos, portanto, eram idosos. Pacientes idosos constituem um segmento da população que responde mal ao tratamento, tem alteração de cariótipo mais exuberante, baixo índice de desempenho (índice de Karnofsky), não suporta quimioterapia intensiva e a sobrevida, seja tratando ou dando suporte, é a mesma.

Fica claro que o cariótipo permite diferenciar, dentro da leucemia mielóide aguda, subgrupos com comportamento clínico e biológico diferente, além de oferecer um melhor entendimento da moléstia em si e auxiliar na escolha da melhor opção terapêutica. Após o tratamento, o cariótipo também permite o monitoramento da doença, detecção de recaída ou evolução clonal.

Prof. Dra. Maria de Lourdes Chauffaille
Professora Adjunta da Disciplina de Hematologia e Hemoterapia
da Unifesp/EPM.Assessora Médica, Fleury-Centro
de Medicina Diagnóstica


PANORAMA DA DOAÇÃO DE SANGUE NO BRASIL

“Algumas ações do Programa Nacional de Doação Voluntária do Ministério da Saúde estão sendo conduzidas com sucesso em conjunto com os Estados e Municípios; outras ações têm tido mais dificuldade, pois se trata de um processo lento, de mudança de comportamento da sociedade. Porém, percebemos que há uma adesão muito grande às campanhas de doação de sangue e esse espírito de solidariedade precisa ser motivado e estimulado continuamente.

Dra. Beatriz Mac Dowell Soares

A Organização Mundial de Saúde, preocupada com a falta de doadores de sangue no mundo todo, realizou um material em conjunto com a Cruz Vermelha Internacional, o qual está sendo adequado à nossa realidade. As ações complementares, por serem ações diretamente ligadas à população de cada local, ficam muito dependentes da ação dos gestores municipais e estaduais do sistema, ou seja, não basta o Ministério da Saúde direcionar recursos para campanhas ou fazer campanhas nacionais, é necessário que tenhamos campanhas regionais, que se adaptem às características de cada região do país.

Buscamos alcançar uma meta nacional de 3,4 milhões de doações por ano, embora saibamos que uma cidade pequena, que não possui um serviço hospitalar de alta complexidade, necessitará de menos sangue que uma cidade grande. Nesse sentido, estamos propondo um trabalho de planejamento ascendente que envolve todos os Municípios, no intuito de levantar essa demanda, relacionando com a oferta de serviço e com o número da população, de forma a garantir o abastecimento. Uma questão que está intrinsecamente relacionada a isso é que esse abastecimento tem que estar vinculado à qualidade. A seleção do doador é o ponto de partida da qualidade da transfusão e aumentar a fidelização do doador significa precisar de menos doadores. Dessa maneira, é preciso trabalhar na captação e também na fidelização, e isso é um trabalho de formação. É preciso chegar nas lideranças comunitárias, trabalhar com os multiplicadores, que são os indivíduos que irão transmitir essa mensagem para a população geral.

Outro aspecto é trabalhar os profissionais de saúde, envolvê-los nas discussões, fazer uma gestão participativa, na qual eles se sintam também co-responsáveis por esse processo de adesão e fidelização. Trabalhar esse capital humano é fundamental, pois só assim conseguiremos que eles tenham uma participação mais solidária e afetiva com os doadores. Acredito que através dessas ações seja possível reverter nosso quadro e aumentar o número de doadores, invertendo cada vez mais aquela lógica do doador de reposição e fortalecendo a doação espontânea, motivada unicamente pelo gesto de doar, pelo gesto da solidariedade.”

Dra. Beatriz Mac Dowell Soares
Gerente-Geral de Sangue, Outros Tecidos, Células
e Órgãos da Anvisa/Ministério da Saúde.