Projeto Visa Melhor
Assistência na Área de
Dor e Cuidados Paliativos


Entrevista com o Dr. João Augusto Figueiró
Médico do Grupo de Dor do HC/FMUSP. Coordenador Científico da ONG Aliviador.
Assessor do Grupo Técnico do Ministério da Saúde para o Programa Nacional
de Assistência à Dor e Cuidados Paliativos. Coordenador do Programa Nacional de
Educação Continuada em Dor e Cuidados Paliativos da Associação Médica Brasileira.

Por Flávia Lo Bello

Dr. João Augusto Figueiró A dor é responsável por 75% a 80% das visitas feitas ao sistema de saúde, sendo a principal causa de sofrimento, incapacidade e com graves repercussões psicossociais e econômicas. Também a área de cuidados paliativos é constantemente negligenciada por parte de autoridades e profissionais de saúde e hoje no país são poucos os centros públicos e privados que se dedicam à assistência à dor e cuidados paliativos. Na tentativa de mudar esse quadro, foi criado o Programa Aliviador - Programa Nacional de Educação Continuada em Dor e Cuidados Paliativos (conduzido pela ONG Aliviador), que vem colaborando para melhorar o atendimento de pacientes e para uma formação e capacitação mais adequada dos profissionais de saúde. Para falar sobre o projeto e os problemas relacionados à área de dor e cuidados paliativos, a revista Prática Hospitalar entrevistou o médico Dr. João Augusto Figueiró, coordenador do Programa. Prática Hospitalar - Como foi a idéia de criar o Programa Aliviador? Dr. João Augusto Figueiró - A dor é um problema grave de saúde pública, que afeta mais da metade da população geral e é responsável pela maioria das visitas que se faz ao sistema de saúde (75%-80%). A área de cuidados paliativos também é um problema que afeta grande parte da população, e o sistema de ensino da área da saúde tem sistematicamente negligenciado o ensino dessas duas áreas na formação acadêmica dos alunos. No plano de gestão, também há uma precariedade da organização do sistema de saúde tanto público como privado, de uma organização que ofereça bons serviços ou serviços adequados, e de recursos que hoje estão disponíveis às pessoas que padecem de dor ou que têm doenças incuráveis. Dessa forma, a ONG Aliviador surgiu com o intuito de criar um movimento neste sentido, de promover melhor ensino, de sensibilização, de informação à comunidade a respeito dos recursos e dos direitos que ela possui, além de estimular órgãos governamentais e não-governamentais a oferecer uma assistência mais adequada aos doentes. P. H. - Como tem evoluído o projeto? Dr. Figueiró - Houve muitas conquistas desde que criamos o projeto. Na área governamental, propusemos a criação de um Programa Nacional de Assistência à Dor e Cuidados Paliativos ao Ministério da Saúde, que foi aprovado pelo Conselho Nacional de Saúde e também pelo Ministro da Saúde, dando origem a uma portaria de criação desse programa. Com relação à educação, foram elaboradas propostas curriculares para um número significativo de faculdades na área de saúde, incluindo medicina, enfermagem, psicologia, serviço social, fisioterapia, entre outros, e também foram publicados alguns livros relacionados à dor e outros estão em vias de publicação. Realizamos uma caravana em 2002, visitando 20 cidades estratégicas no país, difundindo o assunto através da mídia, em contato com secretários estaduais ou municipais de saúde, contando com um número muito grande de médicos, e também reuniões com a população geral, e neste ano começamos a implantação de centros de assistência à dor em âmbito municipal. Foi criado ainda o Dia Nacional da Dor e dos Cuidados Paliativos, que passará a ser dia 18 de outubro, coincidindo com o Dia do Médico. A ONG tem realizado uma série de iniciativas e ações na área de dor e cuidados paliativos e esse assunto passou a ser um tema de maior conhecimento público. P. H. - Por que a dor, muitas vezes, é subtratada pelos profissionais de saúde? Dr. Figueiró - Historicamente isso ocorre no mundo todo e se deve a um conjunto de fatores. Um deles é a preocupação maior das áreas acadêmicas com o ensino do diagnóstico e o tratamento das doenças e não dos sintomas. O tratamento de sintomas, independente do diagnóstico, talvez tenha sido considerado algo de segunda importância e não prioritária no ensino. Dentro da constituição da assistência à doença, a medicina sempre ocupou o papel central e se organizou em forma de especialidades e um enfoque maior também é dado às especialidades. Dor e cuidados paliativos não constitui uma especialidade porque é uma área de atuação de todas as especialidades, e desse modo acabou se tornando um “terreno de ninguém”. Talvez esse seja o enfoque mais importante atualmente no Brasil, que todo médico e todo profissional de saúde tenha treinamento e capacitação para lidar com a dor na sua especialidade. P. H. - Como se deu o enfoque multidisciplinar no tratamento da dor? Dr. Figueiró - A dor passou a ter esse enfoque a partir da Segunda Guerra, quando entre 1945 e 1965 os médicos passaram a entender que a dor não dependia apenas de haver uma lesão em algum tecido, órgão ou víscera que estimulasse o sistema nervoso. Percebeu-se que havia algo além disso, que envolvia aspectos psíquicos, sociais, familiares, étnicos, culturais e religiosos e que tudo isso colaborava para que os indivíduos tivessem maior ou menor sofrimento associado à percepção de desconforto que a dor causa. A partir daí, mais ou menos em 1965, começaram a surgir clínicas multidisciplinares para a assistência à dor e também na área de cuidados paliativos. Essas clínicas envolvem, além do médico, profissionais da área da psicologia, do serviço social, da enfermagem, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, profissionais da área da medicina física, da reabilitação e às vezes até pessoas que não são da área da saúde, como advogados, legistas, padres, religiosos, etc. Todas essas pessoas passaram a se aglutinar em equipes para oferecer ao paciente ou à pessoa que padece de uma doença incurável ou dor crônica uma assistência integrada. P. H. - E como capacitar melhor o profissional no atendimento desses pacientes? Dr. Figueiró - O preparo do profissional deve começar na faculdade. Para isso nós propusemos a introdução no currículo das faculdades de 15 horas sobre dor e cuidados paliativos. Esse treinamento também pode se dar fora do horário curricular, através do que convencionamos chamar de ligas, no caso a Liga de Dor. Essa é uma outra forma de ensino e corresponde aproximadamente a uma residência, só que realizada com uma freqüência menor e fora do horário da faculdade. Depois de formado, todo médico deveria ter na sua residência um número de horas a respeito desse assunto; nós sugerimos que sejam dez horas, independente da especialidade do médico. Além disso, os médicos depois de formados que não passaram por esse processo e mesmo os que passaram deveriam ter um programa de educação continuada, que é variado de acordo com a sua disponibilidade de horário. O ideal é que depois de formado o médico tenha 120 horas de treinamento teórico, que pode ser feito ao longo do tempo, de forma presencial ou a distância, com a utilização de recursos de comunicação a distância, como a Internet e WebTV. O programa tem feito ações nesse sentido e o resultado é que as pessoas de fato adquirem conhecimentos necessários para tratar de uma melhor forma os seus pacientes. P. H. - Quais os maiores prejuízos que a dor acarreta à saúde pública? Dr. Figueiró - Os prejuízos são de toda ordem, primeiro há os prejuízos humanos, pois uma pessoa com dor sofre desequilíbrios psíquicos/mentais, entre os quais a depressão, ansiedade, alterações do sono, irritabilidade, raiva; prejuízos quanto ao funcionamento, tanto no social, no lazer, no trabalho e na produtividade. Além disso, existem os prejuízos ocupacionais e laboriais: a dor é um dos principais motivos de afastamento do trabalho, de absenteísmo, licenças, pecúlios, litígios, baixa produtividade, ou seja, o problema da dor no ambiente corporativo acarreta um prejuízo muito grande. Para o governo, os prejuízos também são enormes, porque um paciente mal atendido reincide no sistema de saúde inúmeras vezes. Uma pessoa com dor não desiste de buscar auxílio, principalmente se essa dor tiver um caráter associado a um grande sofrimento, um caráter torturante e incapacitante. Em cada uma dessas vezes que ela retorna ao sistema de saúde, faz novos exames, novas avaliações, novos procedimentos, faz cirurgias, enfim, uma série de intervenções do sistema de saúde freqüentemente desnecessárias e por vezes prejudiciais, e a iatrogenia é um problema grave em relação à dor. Existem falhas na prevenção, no diagnóstico precoce ou mesmo no diagnóstico não precoce, na orientação terapêutica, na reabilitação e na reintegração funcional, toda essa cadeia que afeta uma pessoa com dor está comprometida. P. H. - Quais os maiores problemas relacionados ao uso de medicamentos de forma errônea no tratamento da dor? Dr. Figueiró - Em um primeiro aspecto, trabalhos realizados no Brasil mostram que mais de 60% das pessoas que têm dor se automedicam por várias razões; primeiro pela dificuldade de acesso ao serviço de saúde, segundo por uma desilusão com o serviço de saúde, que não lhe oferece uma perspectiva favorável de uma boa assistência. Na automedicação, vários problemas ocorrem, como agravamento da doença, ocultação de problemas importantes - por exemplo, um indivíduo que tem um infarto ou câncer e que faz uma analgesia e a doença evolui -, efeitos colaterais graves, o uso de medicamentos que estão contra-indicados pela condição da própria pessoa, entre outros problemas. Quando o médico prescreve o medicamento é muito freqüente que, por não ter um diagnóstico correto da condição dolorosa, ele use medicamentos que não têm nenhuma eficácia naquela condição dolorosa específica, e é muito comum pacientes utilizando medicamentos às vezes eficazes, mas com uma indicação inadequada. Há também a realização de procedimentos cirúrgicos que não estão indicados e a falta do uso daquilo que de fato poderia causar uma melhoria na condição do indivíduo. Vemos pacientes usando medicamentos em subdoses ou com uma freqüência insuficiente por receio ou desconhecimento do médico; é muito comum a prescrição “se necessário”, que é uma conduta hoje considerada inadequada. Existem vários problemas na prescrição e na orientação aos pacientes que precisam ser corrigidos, e essa situação engloba também os gestores de saúde, que por algumas questões burocráticas, como dificuldade de prescrição de alguns remédios mais controlados ou pela não disponibilidade desses medicamentos e procedimentos na rede pública, impedem que uma boa assistência chegue a quem precisa. P. H. - Quais os tipos de dor mais prevalentes em nosso meio? Dr. Figueiró - As dores mais comuns no Brasil são as que afetam a face, ligadas à parte orofacial e odontológica, daí a importância dos dentistas participarem das equipes multidisciplinares. Em segundo lugar estão as dores relacionadas ao sistema musculoesquelético, ou seja, as dores musculares, articulares, dores ligadas a tendões e ligamentos, como a lombalgia (estima-se que cerca de 30% da população padeça de lombalgia), a cervicalgia, fibromialgia ou síndromes miofasciais. Além disso, as cefaléias também são muito freqüentes, atingindo cerca de 20% da população brasileira. P. H. - Como estão estruturados os serviços de dor no país? Dr. Figueiró - Os serviços de dor no Brasil não estão bem estruturados ainda. O ideal seria que tivéssemos um centro de dor para cada 200-250 mil habitantes. O Ministério da Saúde autorizou no ano passado através de uma portaria a criação de 174 centros de dor de nível III, que é o nível de maior complexidade, mas ainda são necessárias portarias autorizando a abertura de centros de nível II e de nível I, que é o nível mais simples, isto é, um ambulatório dentro de uma unidade básica de saúde e que tenha um médico, eventualmente uma enfermeira, um fisiatra ou fisioterapeuta, um psicólogo ou psiquiatra. A idéia é que se tenha três desses centros de nível I por milhão de habitantes. E o nível II, que também ainda não foi transformado numa portaria, é aquele que corresponde aos ambulatórios de especialidades, um centro de dor com uma complexidade um pouco maior que uma unidade básica de saúde, mas que não faz os procedimentos cirúrgicos/anestésicos que são realizados em um hospital. Hoje no Brasil talvez não tenhamos ainda 80 centros de dor, contando serviços públicos e privados; há uma enorme insuficiência de centros de dor no país. P. H. - Que projetos futuros o Aliviador pretende implementar nos próximos anos? Dr. Figueiró - Estamos desenvolvendo um site, que visa esclarecimentos para a população leiga e para o profissional de saúde sobre dor e cuidados paliativos; também um boletim eletrônico comunicando aos médicos e eventualmente até outros profissionais de saúde as notícias, novidades, informações, congressos, simpósios, lançamentos de livros, ou seja, todas as informações que o médico deveria ter contato na área de dor. Se possível, retomaremos o projeto da caravana do Aliviador, levando ações educativas para profissionais de saúde em diversas regiões do país. Além disso, promoveremos a educação a distância, tanto via Internet como WebTV. Daremos continuidade à produção de materiais impressos, como cartilhas, temos um projeto de quase 50 cartilhas diferentes com condições dolorosas ou condições de cuidados paliativos diferentes. Devemos ainda realizar o programa de dor nas empresas, que é levar às empresas e aos empresários informações a respeito de prevenção, diagnóstico precoce, tratamento e reabilitação dos indivíduos com dor, e instituir campanhas públicas, seguindo o molde de outras campanhas de divulgação de problemas de saúde, no caso dor e cuidados paliativos, além de outros projetos. P. H. - Gostaria de acrescentar mais alguma informação sobre o programa? Dr. Figueiró - Acho importante ressaltar que todas essas ações do Aliviador têm custos e há uma área de captação de recursos na ONG. As indústrias farmacêuticas ou mesmo as empresas que não sejam da área da saúde, como bancos, estatais, etc., que quiserem colaborar financeiramente com a ONG, esses recursos serão muito bem-vindos, porque eles viabilizam ações as quais temos dificuldade de executar. É importante que as pessoas interessadas ou todas as pessoas que têm algum poder para modificar essa situação na sua região entrem em contato conosco. Também é preciso salientar que de um modo geral se dá um grande enfoque á área da dor e se é mais negligente com a área de cuidados paliativos, talvez até porque o paciente de cuidados paliativos tenha menos voz para reclamar, já que ele normalmente se encontra numa fase terminal, mas é fundamental que as pessoas saibam que os sintomas da área de cuidados paliativos, que envolve a dor, predominantemente, mas também uma série de desconfortos físicos, psíquicos, sociais, espirituais e também familiares, podem ser bem tratados, de modo que a morte possa ser um processo percorrido com dignidade, sem tanto sofrimento, e que o doente possa ter também nesta fase da vida um acompanhamento adequado, de forma respeitosa consigo mesma e com as pessoas que estão à sua volta. Isso é possível, com recursos baratos e depende basicamente de treinamento e formação humana, muito mais do que alta tecnologia e recursos complexos.

Programa Nacional para o Alívio da Dor A ONG Aliviador, criada em outubro de 2001, é uma entidade não-governamental e sem fins lucrativos envolvida especificamente com os temas dor e cuidados paliativos, que vem desenvolvendo projetos de grande impacto no país. A ONG é responsável pelo gerenciamento do Programa Nacional de Educação Continuada em Dor e Cuidados Paliativos, projeto desenvolvido desde 1997 pela Associação Médica Brasileira. Entre os objetivos do programa estão promover educação e capacitação de profissionais de saúde; educação comunitária para a população leiga e sensibilizar as autoridades governamentais para a importância da mudança deste panorama no país. “Ao lidar com a dor, chega um momento em que não podemos mais dispor de tantos recursos tecnológicos, temos de avaliar as condições do doente de uma forma mais humana. O paciente tem que buscar no médico um profissional que possa cuidar junto com ele das suas condições de saúde, e isso por vezes não acontece, porque se cria muita polaridade entre os dois e a doença muitas vezes é subtratada”, afirma a presidente da ONG Aliviador, Marilda Duarte. Em 2001, o Secretário Municipal de Saúde de São Paulo deu início à implantação do programa de capacitação dos profissionais de saúde nas duas áreas e iniciou a implantação dos primeiros centros municipais de assistência à dor e cuidados paliativos. Em 2002, o Ministério da Saúde assinou portaria criando o Programa Nacional de Assistência a Dor e Cuidados Paliativos, o primeiro do gênero no mundo. Segundo Marilda Duarte, há atualmente muitos profissionais interessados em participar de atividades relacionadas a essas duas áreas. “Tudo é um grande aprendizado, para quem está vivendo, para quem está morrendo e para quem precisa aprender a lidar e tratar do outro. O próprio paciente precisa entender seus limites e há uma série de mitos e crenças, por parte de doentes e profissionais de saúde, que precisam ser reavaliados constantemente, para que a assistência e o cuidado ao doente melhorem substancialmente”, esclarece. Todos os projetos da ONG Aliviador visam reformular a assistência via educação através do Programa de Educação da Associação Médica Brasileira, implantar centros multidisciplinares de dor e cuidados paliativos, definir as diretrizes de atuação através do Ministério da Saúde e gerenciar as iniciativas e obter os recursos necessários para a implementação dos projetos. Os contatos com a ONG podem ser feitos através do site www.aliviador.com.br, e-mail: mdtextos@uol.com.br ou telefone: (11) 3819-5298.