Dra. Patrícia Imperatriz Porto Rondinelli

RESUMO

Objetivo: Descrever dez casos de infecções pulmonares agudas provavelmente fúngicas em pacientes imunossuprimidos durante período de reforma hospitalar entre dezembro de 2000 e maio de 2001.

Métodos: Descrição de dez casos de graves infecções pulmonares sugestivas de fungo durante período de reforma hospitalar.

Resultados: A confirmação do diagnóstico foi possível em quatro casos com biópsia pulmonar positiva; em seis casos, a suspeita foi levantada a partir de uma imagem sugestiva. Nos demais instituímos antifúngicos baseados no aumento da incidência de infecções pulmonares fúngicas e no aspecto tomográfico. Nove pacientes foram manejados na UTIP. Três pacientes foram submetidos a remoção cirúrgica dos nódulos pulmonares. A evolução deste grupo foi óbito devido ao quadro pulmonar em três casos e resolução do quadro pulmonar sem seqüelas em sete casos.

Conclusão: Houve um aumento de casos de pneumonia bilateral com padrão radiológico exuberante durante período de reforma hospitalar em grupo de pacientes neutropênicos febris.

Palavras-chave: pneumonia fúngica, aspergilose, reforma hospitalar, leucopenia febril.


ABSTRACT

Objectives: The authors describe ten cases of fungal acute pulmonary infection in imunossupressed patients during a rebuilding period between December 2000 and May/ 2001.

Methods: All patients who were receiving treatment at the pediatric ward of Hospital do Câncer in São Paulo presented a clinical pulmonary infection suggesting fungal etiology.

Results: Etiologic confirmation was possible in 4 cases with lung biopsy. In six cases, the suspicion was based on radiological computerized tomography (CT scan) aspects. The antifungal therapy administered in the others was based on high frequency of fungal infection and the CT scan images. Nine patients were referred to Pediatric Intensive Care Unit. Three patients were submitted to ressection of pulmonary nodules. Seven patients were cured of and 3 died from pulmonary infection.

Conclusion: The authors noticed a high frequency of bilateral fungal pneumonia during a rebuilding period.

Keywords: fungal pneumonia, aspergilosis, rebuilding period, febrile neutropenia.


INTRODUÇÃO

Quadros infecciosos pulmonares, particularmente pneumonias causadas por fungos oportunistas, parecem ter uma maior incidência durante os períodos de construção ou reforma hospitalar, através da liberação de esporos contidos no material de construção, que, ao serem inalados, podem permitir que fungos se alojem dentro das vias aéreas, acometendo imunocompetentes e principalmente imunossuprimidos.^1,2,3

MATERIAL E MÉTODOS

Relatamos a nossa experiência durante um período aproximado de seis meses, mais precisamente de dezembro de 2000 a maio de 2001, em que a Ala Pediátrica do Hospital do Câncer de São Paulo sofreu grande reforma hospitalar. Durante esse período, dez crianças internadas na enfermaria apresentaram quadro grave e fulminante de infecção pulmonar sugestiva de fungo. Realizamos um levantamento retrospectivo destes prontuários para descrever o aumento da ocorrência de graves quadros pulmonares com imagem radiológica exuberante durante esse período.

RESULTADOS

Após a análise retrospectiva destes prontuários, observamos que dez pacientes pediátricos apresentaram uma evolução incomum de infecção pulmonar durante o período de reforma hospitalar. O diagnóstico oncológico e as características clínicas dos dez pacientes estão listados na tabela 1. Todos os pacientes já estavam internados na enfermaria por período variando de seis a 50 dias e faziam uso de antibioticoterapia de amplo espectro quando foi diagnosticada a pneumonia. O número médio de neutrófilos no momento do diagnóstico da pneumonia era de 600/mm³ (variando entre 200 e 2.200/mm³). O intervalo entre a última quimioterapia e o início do processo febril era em média de sete dias (3 a 50 dias).





A infecção pulmonar fúngica foi sugerida por tomografia computadorizada de tórax em vigência de febre nos dez pacientes internados (quatro deles com importante piora súbita do padrão respiratório e seis deles por persistência do quadro febril).

Em três casos foram isoladas hemoculturas positivas (Candida glabrata em dois casos e Candida albicans em um caso). Gostaríamos de esclarecer que estes três casos não podem ser relacionados à reforma hospitalar, pois os fungos da espécie Candida não são inalados a partir de esporos, e portanto não têm relação com períodos de construção. Incluímos estes três casos neste relato porque o raciocínio clínico e a conduta médica foram feitos de forma idêntica em um período de maior incidência deste tipo de quadro infeccioso.

Conseguimos comprovar o agente Aspergillus sp em quatro casos que foram submetidos a biópsia pulmonar (a céu aberto em três casos e por biópsia guiada por tomografia computadorizada de tórax em um caso). Nos três casos operados, realizou-se a remoção de 2,2 e 3 nódulos pulmonares, respectivamente. A evolução dos casos operados foi óbito em cinco e 13 dias após a cirurgia e um obteve cura sem seqüelas pulmonares. Nos casos com lesões de aspecto difuso, optamos pelo tratamento antifúngico endovenoso somente.

O tratamento instituído foi anfotericina endovenosa na dose de 1,2 mg a 1,5 mg/kg/dia em oito pacientes e anfotericina lipossomal em doses altas de 5 mg/kg/dia em dois casos. A duração do tratamento endovenoso variou de 15 a 98 dias. O período febril variou de três a 21 dias com uma mediana de seis dias após a introdução da anfotericina. Nove pacientes foram manejados na UTIP, 50% do grupo necessitou de ventilação mecânica e 60% dos pacientes necessitaram do uso de drogas vasoativas em algum momento do tratamento.

A evolução deste grupo foi óbito devido ao quadro pulmonar em três casos e resolução do quadro pulmonar sem seqüelas em sete casos. Foi recomendado o uso de itraconazol profilático pela Comissão de Controle de Infecção Hospitalar após a resolução do processo pneumônico em sete pacientes, por tempo variável de 20 dias a quatro meses.

DISCUSSÃO

O tratamento atual das neoplasias pediátricas com modalidades terapêuticas agressivas possibilita uma maior taxa de cura, mas, infelizmente, expõe estes pacientes a um maior risco de infecção. Porém, o uso de antibioticoterapia de amplo espectro nos pacientes neutropênicos tem reduzido substancialmente o risco de óbito relacionado a processos infecciosos.^4,5

Devemos ter em mente que toda criança portadora de neoplasia em vigência de tratamento imunossupressor tem uma série de deficiências imunológicas; a deficiência inerente ao próprio câncer, a deficiência celular e humoral conseqüente à terapêutica, a quebra de barreiras naturais de defesa, a não-integridade de algumas barreiras cutâneas e mucosas (punções múltiplas, cateteres, mucosites, etc.) e a exposição à antibioticoterapia prolongada, entre outras. Defeitos na função ou no número de neutrófilos são um dos principais fatores de risco para infecções em LF. Pacientes com severa granulocitopenia (< 100 céls./mm³) e/ou neutropenia prolongada são o grupo mais suscetível.^6,7

Quadros pulmonares em pacientes LF devem ser diagnosticados tão cedo quanto possível, pois são um dos focos infecciosos mais desfavoráveis neste grupo de pacientes imunossuprimidos.⁶ Em muitos casos de pneumonia em LF, o agente etiológico não será identificado ou algumas vezes a etiologia pode ser polimicrobiana.⁸
Há relatos de uma incidência de 24% de foco pneumônico em pacientes LF de alto risco.⁹ A instituição de terapêutica apropriada deve ser precoce para aumentar as possibilidades de cura e diminuir a morbidade e mortalidade.

O raio X simples de tórax pode falhar na detecção precoce de um processo pneumônico em pacientes granulocitopênicos; a tomografia pode aumentar as possibilidades do achado do processo infeccioso em pulmão neste grupo de pacientes, podendo melhorar o prognóstico dos mesmos pela instituição de terapêutica adequada.^6,10 Em publicação recente de um estudo de Caillot e cols., utilizando a tomografia nos pacientes suspeitos para infecção pulmonar por Aspergillus, demonstrou-se que o sinal do halo é precoce e de curta duração e corresponde ao centro do nódulo fúngico, além de material de hemorragia e necrose. O sinal do crescente é descrito como uma cavitação pulmonar e aparece mais tardiamente, geralmente com a recuperação do número de neutrófilos.¹¹

As grandes reformas hospitalares ou construções próximas ao hospital liberam esporos em suspensão a partir do material de construção, que podem ser facilmente inalados. A instalação destes esporos nas vias aéreas de pacientes LF pode determinar quadro de pneumonia grave que radiologicamente se expressa por infiltrado nodular, consolidação lobar ou doença alveolar difusa, entre outros aspectos.^7,12,13

Os principais tipos de infiltrados pulmonares sugestivos de infecção pulmonar em pacientes LF são infiltrados nodulares, com ou sem a presença de halo, opacidades diversas ou cavitações com ou sem o sinal do crescente; estes achados devem ser valorizados e devem sugerir alguns diagnósticos diferenciais, tais como pneumonias por vários agentes, pneumonias fúngicas e entre elas a aspergilose pulmonar, hemorragias pulmonares (comuns neste grupo de pacientes freqüentemente com plaquetopenia importante), infiltração por neoplasia, toxicidade a drogas quimioterápicas e síndromes respiratórias agudas.⁶

A detecção do agente infeccioso deve ser sempre procurada por meio de procedimentos invasivos, tais como broncoscopia, lavado broncoalveolar, biópsia transbrônquica ou cirurgia a céu aberto. A reposição de plaquetas e a estabilização do paciente antes do procedimento invasivo deve ser tentada dentro do possível. Devem ser analisados os riscos e os benefícios de cada caso.

A aspergilose pulmonar é mais freqüente em pacientes com severa e prolongada granulocitopenia, tais como os pacientes submetidos a transplante alogênico de medula óssea, com reação enxerto versus hospedeiro, com terapia imunossupressora ou corticoterapia prolongada e com antibioticoterapia prolongada de longa duração, na vigência de reformas hospitalares extensas, ou estes fatores associados.¹⁴

Os critérios para se definir um quadro pneumônico de aspergilose pulmonar são divididos em: aspergilose definitiva (diagnóstico histológico após biópsia pulmonar) e aspergilose altamente provável (aparência radiológica sugestiva em hospedeiro predisposto com um mínimo de duas culturas de escarro ou cultura positiva provenientes do lavado pulmonar brônquico) e finalmente aspergilose provável (clínica e radiografia sugestiva e culturas negativas para infecção fúngica).^15,16

A mortalidade da aspergilose pulmonar é de 55% a 80% nos pacientes imunossuprimidos.¹⁷

Pacientes imunossuprimidos, com número limitado de lesões pulmonares sugestivas de Aspergillus, devem ser candidatos a ressecção cirúrgica dos focos pulmonares além do tratamento antifúngico específico.¹¹ Lesões restritas a um lobo pulmonar ou lesões únicas são passíveis de remoção cirúrgica; já em lesões disseminadas, o papel da cirurgia é extremamente controverso. O grau de imunossupressão, o número de granulócitos e plaquetas não devem ser contra-indicação para o procedimento cirúrgico.^4,18

A cirurgia carrega uma alta mortalidade, pois o Aspergillus tem tropismo pelas paredes vasculares. O risco de hemorragia maciça no intra e perioperatório é muito grande. A possibilidade de hemorragia espontânea também existe, principalmente quando ocorre a recuperação medular, pois acentua-se a formação de necrose e aumenta o risco de perfuração arterial.^19,20

CONCLUSÃO

Houve uma mudança no padrão infeccioso com aumento na incidência de quadros pulmonares fúngicos em pacientes neutropênicos febris internados na enfermaria do Hospital do Câncer de São Paulo, durante o período entre dezembro de 2000 e maio de 2001, quando foi realizada uma grande reforma hospitalar. O diagnóstico precoce e a instituição precoce de terapêutica específica parecem ter sido decisivos na sobrevida do nosso grupo de pacientes.

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