O Papel do Gestor de Saúde no Controle da
Hepatite C nas Grandes Cidades


Dr. Evaldo Stanislau Affonso de Araújo
Médico Infectologista, Coordenador da Área Temática de Hepatites/COGest-SMS e
Consultor Técnico para Hepatites da SAS/MS (Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde),
Médico Assistente do Ambulatório e Laboratório de Hepatites DIMIP/HCFMUSP – LIM 47.

Por Cynthia de Oliveira Araujo

Dr. Evaldo Stanislau Affonso de Araújo Desde julho de 2003 foi criada pela Coordenação de Desenvolvimento da Gestão Descentralizada (COGest) da Secretaria Municipal de Saúde da Prefeitura Municipal de São Paulo a Área Temática de Hepatites. A medida tem como um dos principais desafios enfrentar a hepatite C em uma das maiores cidades do mundo, com uma população de mais de dez milhões de habitantes. Em entrevista à revista Prática Hospitalar o coordenador da nova Área Temática da Prefeitura, o médico e pesquisador Dr. Evaldo Stanislau Affonso de Araújo, abordou o impacto da doença no município, as medidas implementadas, como capacitação e treinamento profissional, otimização dos recursos disponíveis, os resultados preliminares, e principalmente o papel do gestor de saúde no controle de grandes epidemias em cidades como São Paulo. Prática Hospitalar - É possível estimar a prevalência da hepatite C na cidade de São Paulo? Dr. Evaldo Stanislau Affonso de Araújo - Quando estávamos na fase de diagnóstico da doença, notamos o impacto que as doenças hepáticas crônicas estão fazendo na população de São Paulo. Não há nenhum dado seguro no Brasil e no mundo de prevalência, mas a tese de livre-docência do professor Focaccia e colaboradores, que fez o inquérito soroepidemiológico na cidade de São Paulo, nos chamou atenção sobre dois aspectos. Em primeiro lugar, que há na população geral 1,42% de prevalência de anticorpos, percentual que dobra (2,16%) em pessoas de baixo nível de escolaridade. Principalmente nas pessoas mais idosas, esse percentual é de 4%, o que mostra que essas pessoas, que estão sob um risco maior de ter uma doença hepática crônica grave, têm uma prevalência de anticorpos de hepatite muito maior do que na população geral. Em segundo lugar, observamos que as doenças hepáticas crônicas estão entre as dez primeiras causas de óbito. Desde 1998 elas já estão causando mais óbitos do que a própria infecção por HIV. Diante desses dados de prevalência e de óbito, achamos que deveríamos enfrentar o problema, sabendo que seria um grande desafio. P. H. - E como começaram a enfrentar esse grande desafio? Dr. Evaldo - No início de 2001, a cidade de São Paulo estava fora do sistema do SUS (Sistema Único de Saúde) e vivia o sistema do PAS (Programa Assistencial da Saúde). Toda assistência de Aids estava centrada nos serviços de referência estaduais e universitários. A zona periférica da cidade, que concentra um contingente habitacional enorme, estava desprovida de serviço, o que acarretava uma sobrecarga e uma não-oferta para áreas que não eram estratégicas. Quando ocorreu a mudança de gestão, uma das prioridades foi incluir São Paulo no SUS. Ao longo de 2001 e 2002 houve um levantamento da situação e foi então que se optou por criar uma Área Temática de Aids, no sentido de remodelar a assistência. Foram criados os CR (Centro de Referência) para atendimento em Aids/DST, Serviço de Assistência Especializada (SAE) e os Ambulatórios de Especialidades (AE) que atendem DST/Aids e co-infecção HIV/HCV/HBV e Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA). Com a contratação por concurso público de novos profissionais da área da saúde e infectologistas, esses serviços começaram a funcionar com uma melhor qualidade. A partir de agosto do ano passado achamos que deveríamos ter uma rede semelhante para abordar hepatites. Da mesma maneira que a Aids, as hepatites tinham uma enorme demanda reprimida na cidade de São Paulo. As consultas demoravam até seis meses para serem marcadas. E serviços de referência, como por exemplo Hospital das Clínicas e Hospital Emílio Ribas, já não estavam nem cadastrando pacientes novos. O mais racional era utilizar estruturas que já tínhamos. Então, toda a estrutura de hepatites foi inserida nos ambulatórios e laboratórios que atendiam Aids e foi criada recentemente a Área Temática de Hepatites. P. H. - Quais foram, então, as medidas implementadas? Dr. Evaldo - A primeira etapa foi dedicada à formação básica e à capacitação dos médicos e da equipe multiprofissional, composta por enfermeiros, psicólogas, fonoaudiólogas, entre outros. Inicialmente identificamos médicos na rede que tinham o perfil adequado para atender pacientes com hepatite e os capacitamos. Os médicos freqüentaram o ambulatório do Hospital das Clínicas durante seis meses e participaram do Congresso Paulista de Infectologia, realizado no ano passado, cuja ênfase foi hepatites, para complementar as suas formações. Passada essa fase, iniciamos as reuniões mensais para discutir temas científicos de atualização e burocráticos do dia-a-dia. Hoje temos cerca de 15 médicos no município, que participam desse grupo que chamamos de “Time de Hepatites”. Foi então estabelecido um fluxo de conduta, ou seja, em qualquer unidade da Prefeitura, hoje o fluxo de encaminhamento é padrão e permite que os pacientes sejam atendidos de acordo com a necessidade. Esse fluxo foi muito importante e solicitado pela equipe multiprofissional, pois nem sempre no horário que estão atendendo há um desses médicos à disposição. Elas precisavam de um subsídio para poder atuar com segurança no serviço. Além disso, o volume de pessoas que procuram os serviços por suspeita de hepatite é bastante grande e a tendência é crescer ainda mais. Temos um Laboratório de Biologia Molecular da Prefeitura no bairro do Ipiranga, que é de referência e uma rede de laboratórios, tanto terceirizada quanto própria, que faz a parte de bioquímica, sorologia e hematologia. E em breve começaremos a ofertar testes de hepatite nos CTAs para todos que desejarem. Para isso, pretendemos mos fazer uma grande campanha de divulgação das hepatites. P. H. - Como abordar os pacientes co-infectados com VHC/HIV? Dr. Evaldo - Na verdade, a co-infecção é um dos aspectos da doença que também abordamos. Os três CR atendem os pacientes que só têm hepatite e a co-infecção é tão importante que disponibilizamos todos os AE para atenderem esses pacientes. No entanto, há uma grande confusão entre Aids e hepatite. Nosso primeiro objetivo é divulgar a hepatite para as pessoas que estão sob risco, porque é uma doença que não apresenta sintomas, principalmente a hepatite C. E a grande maioria dos expostos ao vírus da hepatite C (VHC) não está relacionada com comportamento de risco. Portanto, uma das nossas primeiras missões é divulgar e desmistificar essa questão. O HIV interage com o VHC em dois aspectos: primeiro porque é uma co-infecção, complexa por si e segundo porque, como são vírus que levam a doenças que demandam uma equipe muito especial, é racional que ao invés de se construir uma estrutura nova para hepatite, se utilize o que já existe. É uma estratégia do Ministério da Saúde e todos os programas devem seguir. Acreditamos que a Aids já esteja bem consolidada nas campanhas, assistência e na prevenção. Mas há áreas que se pode usar em comum acordo, como a área de redução de danos e a área de prevenção. Precisamos amadurecer essa ação e combater o preconceito entre os portadores de hepatite que se sintam desconfortáveis por partilhar instalações e ações para os portadores do HIV. P. H. - Até o momento, quais têm sido os resultados? Dr. Evaldo - Dentro dessa política de diagnóstico, capacitação e oferta de serviço, o que já temos como primeiro resultado é a consulta rápida. Hoje, nos bairros que atendem hepatites, as pessoas já conseguem consulta até no mesmo dia e, se for consulta de rotina, não mais que em uma semana. Evidentemente que criamos um fluxo de prioridades, dependendo da lenta história natural. Quando estamos diante de um caso de rotina, marcamos de acordo com a disponibilidade do profissional, mas a equipe multiprofissional já fez uma intervenção com a pessoa. Portanto, a assistência e atendimento por equipe médica ou multiprofissional na área da saúde já é possível de imediato nos postos municipais. Como segundo resultado observamos a descentralização da assistência. Pacientes do Instituto Emílio Ribas, Hospital das Clínicas e de bancos de sangue, maiores fontes de pacientes, já estão adotando na sua rotina o encaminhamento para as unidades municipais. Além disso, já conseguimos uma integração com serviços terciários que fazem transplante. Há casos de pacientes que fizeram desde a sorologia até a biópsia na rede municipal, que já estão em tratamento. Democratizamos o acesso a essa assistência e desafogamos o sistema que estava sobrecarregado. Outro resultado muito importante é a questão da interação com a Sociedade Civil Organizada. As ONGs (Organizações não-Governamentais) participam ativamente dos principais problemas, sugerindo soluções. Essa articulação já permitiu patrocinar duas campanhas de conscientização e divulgação da doença. P. H. - São grandes as conseqüências da co-infecção? Dr. Evaldo - A população de risco na co-infecção é, principalmente, o usuário de droga. Eles podem ser alvos de práticas de redução de danos com dois objetivos. Para o paciente usuário de droga que tem só hepatite C, tenta-se reduzir o dano para que ele não adquira o HIV. E para o paciente usuário de droga que tem só o HIV, tenta-se uma redução de dano para que não adquira hepatite C. Isso é muito importante porque estudos mostram que a infecção pelo vírus da hepatite C ocorre muito precocemente após o início do uso de drogas parentais. Assim, granda parte das pessoas que iniciam o uso de drogas, em um ano já se infectaram com o VHC. Uma vez co-infectado, o paciente sofre com conseqüências bastante devastadoras. A principal, sem dúvida nenhuma, é a aceleração da progressão da doença hepática. O impacto do vírus da hepatite C sobre o HIV ocorre, mas não é tão bem conhecido e parece que não é tão importante. Mas o impacto do vírus HIV na hepatite C é bastante significativo. Os pacientes em geral têm uma doença muito mais agressiva e uma maior tendência para ter toxicidade à medicação anti-retroviral. Se o paciente poderia demorar até 30 anos para ter cirrose, com a co-infecção ele poderá ter cirrose em até seis anos. Existem estudos americanos e espanhóis que analisaram a causa de morte dos pacientes com HIV no início e após a utilização dos anti-retrovirais. Esse tipo de estudo evidencia que antes os pacientes morriam de infecção oportunista, porém, com os anti-retrovirais já estabelecidos, estão morrendo das complicações de doenças hepáticas crônicas secundárias à hepatite C. Com esses dados, conclui-se que as pessoas vivendo mais e tendo o HIV sob controle isso, expuseram a hepatite C e suas conseqüências. Tanto que se observarmos os dados de mortalidade de pacientes com Aids e considerarmos que metade pode estar morrendo de complicações de doenças hepáticas crônicas, o número de mortes por doença hepática crônica decorrentes do VHC é ainda maior. Portanto, para protegermos essa população, é muito importante uma intervenção eficaz. P. H. - Como tratar esses pacientes co-infectados? Dr. Evaldo - Nos co-infectados, as piores conseqüências seriam cirrose mais precoce e a toxicidade maior da medicação anti-retroviral, uma preocupação a mais para os médicos, que já têm poucas classes terapêuticas ati-retrovirais e um nível de resistência do HIV muito grande. O melhor a fazer é tentar reduzir o dano quando estivermos diante do paciente co-infectado; para isso devemos mudar o nosso raciocínio e tratar primeiro a hepatite C e depois o HIV. Se tratarmos o paciente com hepatite C antes de usar o anti-retroviral, diminui-se a toxicidade futura desse anti-retroviral. Portanto, sempre que for clinicamente possível, deve-se tratar primeiro a hepatite C para depois se preocupar com HIV. Mas para um paciente que já toma medicação anti-retroviral, começar a tomar ribavirina e interferon trará uma carga de desconforto muito grande. Além disso, há o problema da adesão ao tratamento. O trabalho da equipe multiprofissional para que esse paciente não se desestimule realmente passa a ser muito importante. Outro aspecto fundamental que deve ser considerado é a limitação técnica. O interferon é uma medicação que precisa estimular o sistema imunológico para ter uma ação antiviral direta. Se estamos diante de um paciente imunodeprimido, por mais que tome interferon, ele não irá responder adequadamente à terapia. Por isso, para tratar os pacientes co-infectados, temos que ter uma contagem de CD4 elevada, de preferência acima de 350 células/mm3, uma carga viral para HIV baixa, bom estado clínico e uma excelente adesão à terapia eficaz. P. H. - Quais têm sido os resultados nos pacientes co-infectados nos quais se tratou primeiro a hepatite C? Dr. Evaldo - Em geral, pacientes HIV positivos com hepatite C que tenham a imunidade preservada com CD4 normal, os resultados são superponíveis aos da população em geral. Tanto que há uma recomendação para que tratemos, sim, esses pacientes co-infectados. Para o interferon convencional e para a ribavirina, há cerca de 40% de resposta biológica. E para os diferentes interferons peguilados, de acordo com as características da população, teremos resultados semelhantes também. E como poder chegar dependendo do genótipo a cerca de 60% ou 50% de resposta. Varia muito de genótipo, carga viral e outras condições. Estudos multicêntricos internacionais confirmarão essas impressões. P. H. - Qual seria o papel do gestor de saúde no controle da hepatite C? Dr. Evaldo - Para o gestor, a hepatite C é uma doença complicada, cara e com um grande número de pessoas para serem tratadas. A primeira medida seria fazer uma abordagem qualitativa e não quantitativa, pois os dados epidemiológicos que temos não são confiáveis para se planejar uma estratégia. Por isso, deveria inicialmente investir-se mais em investigação epidemiológica adequada. De qualquer forma, para essa abordagem qualitativa, o que o gestor deve levar em conta é a história natural da doença. A hepatite C demora de 30 a mais anos para atingir as fases evolutivas mais avançadas, como a cirrose hepática, sendo que em um grande número de pacientes essa progressão pode nunca chegar a ocorrer. Por isso, temos que nos focar nos grupos que sejam prioritários, como pacientes que já são cirróticos ou em vias de cirrotização. Estes, representam 25% dos pacientes com hepatite C, que irão necessitar de transplantes e/ou terão que ser internados por complicações hepáticas. A partir disso deve-se fazer um escalonamento dessa terapia, definindo como e quem irá ser tratado, considerando a história natural lenta da doença. É preciso ter uma equipe que seja capaz de fazer um diagnóstico preciso dessa situação e indicar bem a terapia. Outro aspecto que o gestor deve saber é sobre quais são os fatores que podem interferir na história natural da doença para que possa abordar de uma maneira não-medicamentosa. O principal é evitar que o paciente ingira álcool, fator que acelera a progressão da doença. Outro fator que modifica a história natural é o vírus HIV, como já mencionei e, por fim, estruturar a rede diagnóstica, começando a ofertar a testagem pelo CTA para que posteriormente se possa ampliar essa estrutura. Levando em consideração que os novos casos de hepatite C só ocorrem em usuários de drogas e grupos de risco, pois o sangue tem sido rigorosamente controlado, e que a epidemia presente é de novos diagnósticos, o gestor tem que ter consciência que deve tratar primeiramente os pacientes que são prioritários – com mais fibrose –, atuar na redução de danos e no combate a novas infecções. P. H. - A população não conhece os riscos de contaminação e a evolução da doença? Dr. Evaldo - Não é só a população, mas a classe médica faz muita confusão em relação à hepatite C. Às vezes cria-se uma situação de emergência e grande ansiedade que não é verdadeira. A hepatite C é uma doença muito importante, tem que ser abordada, mas não é uma emergência. Portanto, é muito importante a parceria com a sociedade civil organizada e equipes multiprofissionais, para não deixar o paciente recém-diagnosticado desesperado. É preciso aconselhá-lo adequadamente ensinando que, pela história natural da doença há tempo para a intervenção. Simultaneamente, devemos modificar hábitos de vida para que a sua vida se torne mais saudável. Só dessa maneira otimizada, escalonada, multiprofissional e ampla, incluindo a terapia não medicamentosa e comportamental, o gestor terá como gerenciar melhor seus recursos certamente limitados para essa doença de números e custos tão grandes.

Livro Relata Luta Contra a Aids na Cidade de São Paulo Recentemente foi lançado em São Paulo o livro “DST/Aids – A nova cara da luta contra a epidemia na cidade de São Paulo”, que traz o relato da experiência de vários profissionais, como médicos, enfermeiros, psicólogos, assistentes sociais, pedagogos, nutricionistas e farmacêuticos, sobre as ações implementadas na luta contra a epidemia com o apoio da Prefeitura da Cidade de São Paulo. A obra bilíngüe, português e espanhol, aborda uma ampla gama de aspectos relacionados a DST/ Aids, como prevenção, redução de danos, diagnóstico, assistência, vigilância epidemiológica, transmissão vertical, pesquisa, e inclusive hepatites. O livro foi produzido por DST/Aids - Cidade de São Paulo – SMS – SUS e teve a coordenação do Dr. Fábio Mesquita e da jornalista e pedagoga Célia Regina de Souza. Editora Raiz da Terra (11) 3207-8561.