Considerações Atuais
em Infecções Hospitalares


Entrevista com o Dr. Renato S. Grinbaum
Doutor em Medicina e Coordenador do Grupo de Controle de
Infecção Hospitalar do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo.

Por Luciana Rodriguez

Dr. Renato S. Grinbaum A preocupação em relação às poucas alternativas terapêuticas disponíveis para algumas infecções graves tem feito ascender a necessidade de um aprofundamento do conhecimento médico em relação às drogas utilizadas. Além da questão da sensibilidade da bactéria ao antimicrobiano, outro ponto importante em relação à droga é a forma mais adequada de utilizá-la, inclusive para o controle da resistência bacteriana. Segundo o especialista Dr. Renato Grinbaum, é muito importante que o profissional tenha um conhecimento, mesmo que mínimo, da farmacodinâmica e farmacocinética do antibiótico, pois desta forma a melhor droga será escolhida e conseqüentemente haverá melhores resultados. O médico fez, também, outras considerações sobre o controle de infecções e antibióticos pico-dependentes. Confira os destaques dessa entrevista. CONTROLE DE INFECÇÕES Conquistamos muitos espaços importantes em controle de infecções hospitalares no Brasil. Temos uma legislação que embora ainda não esteja perfeita, melhorou muito ao longo dos anos e, além disso, contamos com hospitais com uma ampla cobertura, embora em alguns postos, especialmente em cidades menores, isto ainda precise ser melhorado. Precisamos, hoje, primariamente, que as Comissões de Controle de Infecções Hospitalares (CCIHs) tenham uma posição mais ativa, ou seja, que os hospitais exijam comissões mais fortes. Outra necessidade são atitudes estatais mais eficazes. Dentro do possível, as CCIHs têm atingido seus objetivos. Elas são as maiores promotoras de qualidade dentro de um hospital e quem mais ganha com isto são os pacientes. Não tenho dúvidas de que a mentalidade de qualidade assistencial começa pela CCIH. É óbvio que nem todas as metas são cumpridas, mas já demos um passo muito grande. DESAFIOS E PREVENÇÃO Entre os principais desafios enfrentados no ambiente hospitalar está o controle das bactérias multirresistentes, que engloba também o uso de antimicrobianos. Estamos chegando ao ponto de não termos mais antibióticos para cobrir algumas bactérias e isso é bastante preocupante. Para não chegarmos a esta situação, são imprescindíveis as medidas de controle e prevenção. A prevenção deve ser feita primeiramente com a lavagem de mãos. A segunda medida é evitar colocar o paciente em ventilação mecânica, mas caso seja inevitável, tirá-lo desta ventilação o mais rápido possível. Um terceiro ponto muito importante é manusear equipamentos de qualidade e realizar a desinfecção desses equipamentos. RESISTÊNCIA BACTERIANA Tem sido cada vez mais freqüente a ocorrência de várias infecções pós-operatórias; no entanto, as infecções mais preocupantes têm sido as pulmonares, não só pela freqüência dentro das UTIs, mas pela gravidade. De todas as infecções, as pulmonares são as que mais colocam em risco a vida do paciente. Para Gram-positivos como Staphylococcus e Enterococcus não estamos tranqüilos, mas estamos menos preocupados, porque a resistência à vancomicina não se espalhou no Brasil da forma que se esperava e porque temos algumas opções terapêuticas que, durante algum tempo, pelo menos nos deixam mais aliviados. Com relação aos Gram-negativos, a situação é muito mais grave, porque temos hoje prevalência entre 30% e 40% de Pseudomonas, que em alguns hospitais já não respondem mais aos carbapenêmicos. Desta forma, resta somente a polimixina e passamos a ficar sem nenhuma perspectiva de droga nova que combata estas bactérias. Considero este um problema de saúde pública. As cefalosporinas de 3ª geração têm contribuído para que tenhamos muitas Pseudomonas resistentes e uma imensa maioria dessas Pseudomonas é resistente, também, à ceftazidima. Em relação à piperacilina, varia muito de hospital para hospital. Onde trabalho, ela vai muito bem e depende de um antibiótico forte. Já outros hospitais registram resistência à piperacilina com antibiótico forte. Quanto aos carbapenêmicos, considero-os uma droga standard em infecções graves. Os carbapenêmicos passaram por muitas fases. Em sua fase inicial (muitos ainda estão nesta fase), são antibióticos de reserva, ou seja, quando se tem um caso muito grave ou quando já se passou por vários esquemas e pressupõe-se uma bactéria resistente, lançamos o carbapenêmico. Esta é uma “opção de salvação”, só que em alguns hospitais isso não é mais possível, essa realidade mudou um pouco, porque muito precocemente notamos bactérias resistentes a todos os outros demais antibióticos. Chegará um momento em que o carbapenem vai se tornar um antibiótico obsoleto, pois se a situação continuar como está, se realmente crescer muito a resistência aos carbapenêmicos, não teremos outra opção para tratar. FARMACOCINÉTICA E FARMACODINÂMICA O mínimo de conhecimento sobre farmacocinética e farmacodinâmica todos os médicos precisam ter. Para utilizar uma droga é necessário um conhecimento mínimo de sua farmacodinâmica e farmacocinética. Seria, no entanto, necessário um conhecimento mais profundo nos casos de tratamento das infecções mais graves. Então, infectologistas que trabalham com antibioticoterapia e pneumologistas que trabalham com infecções graves deveriam ter conhecimentos de farmacodinâmica para saber escolher melhor o antimicrobiano que vão utilizar e também saber a melhor dose e a forma de uso daquela droga. A farmacodinâmica é a dinâmica do antimicrobiano. O antimicrobiano vai depender da concentração inibitória mínima da bactéria e do próprio hospedeiro, das características da droga e da sua dose máxima, que é o pico-dependente, depende do tempo de exposição da bactéria ou de um parâmetro misto, que é a concentração dependente. É importante que se observem alguns parâmetros simples ao se prescrever um antibiótico. Em casos de infecções comunitárias mais simples, conhecer um pouco das bactérias que causam tal infecção, um pouco da farmacocinética da droga, como ela é absorvida, qual é o intervalo, toxicidade, faz com que seja possível tratar muito bem os pacientes, no entanto, se a infecção se tratar de bactérias complicadas, que ocorrem em imunossuprimidos em UTIs, a situação fica mais complicada, porque estas bactérias não vão ser sensíveis aos antimicrobianos, ou seja, não haverá antimicrobianos totalmente ideais e não teremos hospedeiro com condições vitais totalmente mantidas. Neste caso mais grave, se o especialista conhece a concentração inibitória mínima da bactéria, as propriedades mínimas de concentração da droga e o estado do seu paciente, ou seja, conhece a farmacodinâmica de cada droga, vai escolher a melhor droga e desta forma vai curar mais. Um exemplo de aplicação dos conceitos de farmacodinâmica são os antibióticos pico-dependentes. Em relação a eles, quanto maior a dose, melhor será sua ação, ou seja, se for dada uma dose que atinge uma proporção quatro vezes maior do que aquela que inibe a bactéria, ele terá uma determinada ação, e se for dado o dobro desta dose, irá matar o dobro de bactérias. Os antibióticos que nos interessam dar em doses muito altas são os aminoglicosídeos, mas existe um custo: quando começa-se a dar uma dose muito alta, pode haver alta toxicidade, e é por essa razão que usamos dose única diária, mas com cautela com relação à toxicidade obtida. A toxicidade renal é menos importante com a dose única diária; ela é reduzida com a dose única diária, porque dá tempo do túbulo renal se recuperar.