Por Cynthia de Oliveira Araujo

Como acontece anualmente, foi realizado entre os dias 14 e 17 de setembro, em Chicago, nos EUA, o 43rd ICAAC (Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy). O congresso, uma referência mundial na área, este ano contou em sua programação científica com a participação de quatro importantes brasileiros: Dr. Carlos Starling, de Belo Horizonte, MG, Dra. Denise Cardo, do CDC-Centers for Disease Control, EUA, Dra. Carmem Lúcia Pessoa da Silva e Dr. Marcio Nucci, ambos do Rio de Janeiro, RJ, convidados a explanar suas experiências de sucesso em hospitais brasileiros.

“A presença de especialistas brasileiros em sessões importantes de congressos internacionais desta magnitude certamente é um reconhecimento da evolução do trabalho realizado no país. Quanto mais tivermos tal tipo de oportunidade, maiores serão nossos canais de interlocução internacional e o nosso potencial competitivo para captação de pesquisas, o que impulsiona mais ainda nossa produção científica num círculo virtuoso que beneficia a todos”, declara Dr. Carlos Starling, Chefe da CCIH do Grupo Vera Cruz Saúde de Belo Horizonte, Hospital Felício Rocho, Hospital da Baleia, Hospital São Francisco e Hospital Universitário de São José, lembrando ainda que vários outros brasileiros participaram do evento apresentando trabalhos científicos de elevado padrão técnico, o que é motivo de orgulho para todos nós.

De acordo com o especialista, o Brasil “com méritos” tem sido reconhecido por especialistas internacionais como um dos países que mais evoluíram nos últimos dez anos em controle de infecções hospitalares (IH). “A magnitude, a organização, a qualidade e o volume da produção científica dos congressos brasileiros, realizados tanto pela Associação Brasileira de Infectologia Hospitalar (ABIH) e filiadas, quanto pela Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI) e Medicina Tropical (SBMT), têm dado uma excepcional visibilidade a nossos convidados internacionais sobre a importância do trabalho que realizamos. Por outro lado, a participação de brasileiros em eventos internacionais também tem sido cada vez mais significativa, seja como parte da audiência ou apresentando trabalhos científicos. De uma maneira ou de outra, o “jeitinho” brasileiro acaba sempre dando também um clima de descontração a estes eventos, o que contagia as pessoas do mundo todo e facilita ainda mais o intercâmbio científico”, relata o infectologista.

Na opinião da Profa. Dra. Carmem Lúcia Pessoa da Silva, o convite de um brasileiro para apresentação no ICAAC reflete a crescente produção científica brasileira nesta área e o reconhecimento da qualidade do que estamos produzindo. “Vale ressaltar que tanto neste congresso como em outros encontros científicos da área, o Brasil tem comparecido com uma massa expressiva de excelentes estudos”, destacou a médica.

O Prof. Dr. Marcio Nucci, um dos médicos que tiveram relevante participação no evento, concorda sobre a importância de especialistas brasileiros mostrarem o sucesso de suas experiências em um evento como o ICAAC e ressalta: “Acho extremamente importante mostrar que no Brasil se faz pesquisa de qualidade, e isso pode diminuir os obstáculos à publicação de trabalhos escritos por brasileiros. O convite para participar desta atividade, por outro lado, reflete a maturidade da pesquisa no país”.

INFECÇÕES HOSPITALARES
EM PAÍSES EM DESENVOLVIMENTO

O Dr. Carlos Starling participou da sessão Meeting-the-Expert sobre Controle de Infecções em Países em Desenvolvimento, que contou também com a presença do Dr. W. Charles Huskins. A sessão teve como principais objetivos discutir a importância das infecções hospitalares em países em desenvolvimento; identificar as prioridades específicas destas regiões e discutir os aspectos culturais, educacionais e principais estratégias de prevenção que podem ser adotadas para esses países.

Dr. Carlos Starling

Apesar de viver nos EUA, o Dr. Huskins trabalhou durante vários anos na África, Ásia, Europa Oriental, América Central e no Brasil e escreveu um capítulo sobre este tema para o livro Hospital Epidemiology and Infection Control do Dr. C. Glen Mayhal, uma das principais referências sobre controle de infecções. Com grande objetividade, o Dr. Huskins apresentou alguns aspectos prioritários para os países em desenvolvimento, assim como as principais fontes de referências bibliográficas para pesquisa do tema. “O Dr. Huskins trabalhou durante cinco anos conosco em Belo Horizonte, no princípio da década de 90, como parte de um projeto internacional conhecido como Projeto Hope, que tinha como principal objetivo desenvolver ferramentas para identificar a situação dos hospitais brasileiros em relação ao controle de IH, propor e testar algoritmos para abordagem das principais infecções. Esta experiência influenciou de maneira importante o nosso trabalho em Belo Horizonte e significou o princípio das atividades de controle de infecções para importantes instituições da capital e do interior”, conta Dr. Starling.

Em sua conferência, o Dr. Starling discorreu sobre as diferentes experiências vivenciadas na implantação do controle de infecções em hospitais públicos, filantrópicos e privados, de complexidades distintas, no período de 1985 até o momento. Apresentou também um pouco da evolução do controle de IH no Brasil e os principais passos para a implantação de programas em um país de dimensão continental e com realidades diferentes. A importância da implantação de programas de controle de infecções em países que incorporam tecnologias sofisticadas e que propiciam a possibilidade de salvar vidas e manter vivos pacientes que no passado morreriam, também foi um dos destaques da apresentação. “A disseminação das Unidades de Terapia Intensiva, dos programas de transplante e a disponibilidade de novos antimicrobianos fazem com que a existência de programas de vigilância e a intervenção epidemiológica para controle de IH sejam altamente eficientes para controlar os microrganismos multirresistentes que fatalmente surgem nestas circunstâncias. Portanto, a incorporação de novas tecnologias sem a implantação paralela de programas de controle de IH é irresponsabilidade e favorece unicamente o complexo médico-industrial”, adverte Dr. Starling.

O especialista enfatizou também estudos que demonstram o custo-benefício dos programas de controle de infecções em países em desenvolvimento, independentemente da forma de remuneração dos hospitais, demonstrando que pelo fato de vivermos em um país com muitos contrastes, o controle de IH deve ser flexível o suficiente para contemplar os diferentes cenários existentes no país. “Em hospitais que realizam assistência terciária ou quaternária, o controle de IH deve ser semelhante ao realizado em qualquer hospital de características semelhantes do Primeiro Mundo. Isto é possível, viável e é uma realidade em vários hospitais brasileiros”, ressaltou.

No final da sessão os especialistas concluíram que apesar das distintas realidades e momentos históricos por que passam os diferentes países, o controle de infecções pode e deve ser implementado, variando desde medidas simples até a incorporação de tecnologias mais sofisticadas. “Acredito que a nossa experiência serviu de grande incentivo aos participantes desta sessão do ICAAC”, comentou Dr. Starling.

Destacamos a seguir alguns depoimentos do Dr. Starling, que relata um histórico das medidas adotadas para o controle de infecção hospitalar em hospitais de Belo Horizonte.

O INÍCIO

“Em 1985, quando iniciamos a implantação dos programas de controle na rede FHEMIG (Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais), propusemos também uma ação mais efetiva da vigilância sanitária junto a toda a rede filantrópica e privada do Estado. Em levantamento realizado em agosto de 1986 pelo órgão, apenas 5% dos 127 hospitais da região metropolitana de Belo Horizonte informavam suas taxas de infecção hospitalar. A grande maioria dos hospitais reportava uma taxa de 0%, o que caracterizava uma absoluta falta de informação sobre o assunto naquela ocasião. No interior do Estado, a situação era ainda mais grave. Além da falta de informações, a ação fiscalizadora do Estado era totalmente ineficiente e influenciável pelas forças políticas locais.

A licença de funcionamento dos hospitais, de renovação anual, era concedida mediante a apresentação de uma ata de reunião da CCIH, na sua grande maioria composta por membros fictícios ou totalmente alheios em relação à importância do documento que estavam assinando.

A vigilância epidemiológica, quando existia, era passiva, global e sem medidas de intervenção coerentes. Geralmente, as intervenções se davam exclusivamente em momentos de surtos catastróficos que chegavam às páginas dos jornais ou quando acometiam figuras ilustres da sociedade, como foi o caso do presidente Tancredo Neves. Naquela época, o reuso de agulhas e seringas descartáveis era uma realidade, mesmo em hospitais conceituados da capital, sendo a discussão sobre riscos ocupacionais e para os pacientes uma mera figura de retórica.

A formação de recursos humanos para esta área era feita de maneira voluntária, não existindo, até o curso de capacitação do Ministério da Saúde (MS), qualquer sistema oficial de difusão de informações sobre o assunto. Olhando para trás, percebo que caminhamos muito, mas em algumas regiões do país parece que o tempo não passou. É exatamente isto que nos caracteriza como ‘Em Desenvolvimento’ - os contrastes.”

A IMPLANTAÇÃO

“Primeiramente, é importante salientar a estratégia global de controle de IH que adotamos em Minas naquela época. A estrutura do programa foi montada sobre dois pilares: Educação, através dos cursos e manuais do Ministério da Saúde e de hospitais de referência, e Fiscalização, através da Vigilância Sanitária. Um grande esforço foi feito também junto à Associação dos Hospitais no sentido de alertar os administradores para a importância do controle das IH. Todos estes fatores, aliados à pressão exercida pela imprensa, que alimentava a opinião pública com reportagens muitas vezes sensacionalistas, acabaram por gerar um clima propício ao desenvolvimento de programas de controle efetivos e profissionalizados. Desta maneira, implantamos pela primeira vez em 1988 um programa ativo de Vigilância Epidemiológica de IH em um hospital privado, o Hospital Vera Cruz, que mantinha um médico e uma enfermeira exclusivamente para esta atividade. O sucesso desse programa logo contagiou outros hospitais da capital, que procuraram implementar modelos semelhantes.

Entretanto, o grande salto que demos veio logo depois da III Conferência Decenal de Controle de Infecções Hospitalares, ocorrida em Atlanta, em 1990. Após um período de estágio no Centers for Disease Control, tivemos a oportunidade de entrar em contato e conhecer de perto a metodologia utilizada por aquela instituição para o estudo das infecções nos EUA. Desta maneira, trouxemos de volta em nossa bagagem a metodologia aplicada no National Nosocomial Infection System, assim como o software Epi-Info, que foi nossa primeira ferramenta, tanto para vigilância quanto para investigação de surtos. Em seguida, constituímos uma equipe de fato multiprofissional, composta por médicos, enfermeiros e estatístico, que além de uma excelente vigilância epidemiológica das infecções, considerada por alguns como sofisticada para a época, implantou também uma rigorosa política de uso de antimicrobianos, padronizou rotinas de enfermagem e deu início ao programa de controle de riscos ocupacionais. Portanto, as principais ações que implantamos foram: vigilância, padronização de condutas, treinamento de pessoal e difusão ampla de informações, inclusive para o público leigo.”

AS DIFICULDADES

“Os problemas ao longo dos anos foram inúmeros e com características distintas conforme a época. Em 1985, a desinformação geral (nossa inclusive!) era o principal problema. A falta de abertura dos administradores, médicos e enfermeiros para a abordagem do tema, fruto do próprio desconhecimento do assunto, também era um entrave quase intransponível. A morte do presidente Tancredo Neves e a comoção social que se seguiu, além do programa nacional de capacitação de recursos humanos para controle de IH lançado pelo Ministério da Saúde naquele mesmo ano, foram extremamente importantes para despertar a comunidade leiga e os profissionais de saúde para o problema. Outro obstáculo importante era a falta de uma metodologia homogênea para a realização de Vigilância Epidemiológica e intervenção. Neste sentido, a adaptação da metodologia NNISS (National Nosocomial Infection Surveillance System) para a nossa realidade foi um passo importante. A utilização de conceitos e critérios diagnósticos homogêneos, e os princípios de ajuste de indicadores à gravidade dos pacientes deram maior robustez aos da vigilância e demonstraram para a comunidade científica nacional e internacional que poderíamos fazer aqui um trabalho tão consistente quanto o que era realizado nos hospitais participantes do NNISS. Aliás, esse fato foi reconhecido pelos próprios profissionais que coordenavam este trabalho nos EUA, que utilizaram na metodologia original uma série de modificações sugeridas e publicadas por nós.

A falta de computadores e de softwares específicos para o controle de IH era outra barreira importante para a realização do trabalho no dia-a-dia. Para transpor estas dificuldades compramos com recursos do próprio bolso os primeiros computadores, que custavam muito caro se comparados com a disponibilidade desses equipamentos hoje.

Para resolver o problema do software, nos associamos a um analista de sistemas e desenvolvemos o SACIH (Sistema Automatizado de Controle de Infecções Hospitalares), que passou a ser utilizado por vários hospitais no Brasil, Argentina, Uruguai, Chile e Peru.

Uma barreira que se encontra presente para a grande maioria dos hospitais até hoje é a falta de uma microbiologia adequada que dê respostas às necessidades epidemiológicas e clínicas dos serviços de controle de infecções. Poucos são os serviços de microbiologia que conseguem acompanhar os ajustes técnicos propostos pelo NCCLS a cada ano, que funcionem integrados com os Serviços de Controle de IH e lhes dêem suporte para investigações epidemiológicas. A formação de Recursos Humanos especializados foi e ainda é um desafio. Os cursos iniciais do MS de 40 horas foram importantes para motivar os profissionais e introduzir o assunto nos hospitais, mas foram insuficientes para formar de fato controladores de IH. Para resolver este problema, criamos a especialização em controle de IH, tanto na forma “residência médica” quanto na forma de cursos teórico-práticos de 360 horas e treinamentos interativos via Internet. Desta maneira, foi possível colocar no mercado de trabalho profissionais que de fato possuem informações e vivências que lhes permitam enfrentar os complexos problemas que um controlador de IH enfrenta cotidianamente.

Um avanço que não podemos negar deu-se em relação à nossa legislação, que hoje pode ser considerada uma das mais avançadas do mundo, apesar de ter ainda muito a ser complementada.”

OS RESULTADOS

“Os resultados têm sido gratificantes. Convivemos em nossas instituições com índices de infecção compatíveis com os das instituições que participam e encaminham seus dados para o estudo NNISS, com as quais procuramos fazer benchmark. Além disso, este modo de fazer controle de infecções se disseminou para as várias regiões do país e para vários outros países da América Latina. O fato de produzirmos e divulgarmos indicadores por cirurgião, índices estes ajustados à gravidade da clientela operada, permite um diálogo franco com os colegas e gera uma enorme confiança e parceria com o controle de IH, que passa a participar efetivamente da assistência no dia-a-dia, deixando de ser o órgão meramente cartorial da década anterior.

A produção científica em parceria com as diferentes clínicas do hospital, além de ajudar a difundir o assunto para os congressos das diferentes especialidades, foi um fator motivador para o desenvolvimento de teses de mestrado e doutorado, fortalecendo ainda mais as bases teóricas e práticas do controle de IH. Neste sentido, vale destacar que a produção científica brasileira apresentada durante a IV Conferência Decenal de IH, em Atlanta, no ano 2000, foi superada em número de trabalhos somente pela produção americana. Tal fato chamou a atenção de todo o mundo para a estratégia de controle de IH adotada no Brasil na década de 90. Talvez tenha sido este o principal motivo para o convite que me foi formulado pela comissão científica do ICAAC para participar da sessão.”

O SUCESSO

“O sucesso do programa em Minas Gerais e no Brasil não foi resultado de uma só pessoa ou iniciativa, mas sim de um conjunto de determinantes históricos e políticos que culminaram por impulsionar as ações de controle de IH e o controle de qualidade assistencial como um todo. Poderíamos citar, por exemplo, a percepção geral da população de que as infecções são um problema importante nos hospitais e que podem e devem ser controladas; a postura mais ativa da Vigilância Sanitária; a difusão do tema em revistas científicas, congressos de praticamente todas as especialidades; ao temor por processos judiciais por parte dos hospitais; a necessidade de um diferencial competitivo qualitativo entre os hospitais reforçado pelas exigências das agências de certificação e acreditação hospitalar; pela maior organização dos controladores de infecção em Associações Regionais e Nacionais; pelas dificuldades e limitações terapêuticas impostas pelas bactérias que estamos encontrando hoje em nossos hospitais, etc. Todos estes fatores têm impulsionado o controle das infecções a se tornar uma especialidade, tanto para a enfermagem como para a área médica como um todo. Vivemos num país continental, no qual a realidade de um Estado nem sempre se aplica a outro; entretanto, a estratégia que adotamos foi seguida por Estados e hospitais até mesmo fora do Brasil com sucesso semelhante. Isto mostra simplesmente o que o Semmelweis provou em 1847: as medidas de controle de infecções, quando tomadas com bases epidemiológicas, são altamente efetivas, mesmo nas situações mais inóspitas.

Gostaria de agradecer a toda a equipe com a qual trabalho, que é a prova mais contundente de que controle de infecções para funcionar tem de ser feito de forma multiprofissional e interdisciplinar.”

NOVOS DESENVOLVIMENTOS EM ASPERGILOSE

O Dr. Marcio Nucci, Professor Adjunto da Disciplina de Hematologia do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina e Chefe do Laboratório de Micologia - Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF), também foi um dos especialistas brasileiros que participaram do ICAAC. Em uma mesa-redonda, participou da discussão do tema sobre novos desenvolvimentos em aspergilose, e apresentou dados referentes a novas fontes de aquisição de aspergilose no ambiente hospitalar.

Prof. Dr. Marcio Nucci

A sessão contou com a conferência de vários especialistas de diversos países: Dr. Paul E. Verweij, da Holanda; Dr. Raoul Herbrecht, da França; Dra. Kieren A. Marr e Dr. Elias J. Anaissie, dos EUA, que discorreram sobre diversos aspectos do tema.

Responsável pelo Programa de Terapia de Suporte em Transplante de Medula Óssea do HUCFF, o Dr. Marcio Nucci participou da sessão apresentando o tema Controle de Infecção: Ar, Água ou o Quê? Nela o professor mostrou as evidências que dão base ao conceito de que a principal fonte de transmissão de Aspergillus é o ar. Em seguida, citou recentes estudos que mostram que, além do ar, a água pode ser uma fonte importante de Aspergillus, o que pode ter implicações nas estratégias de prevenção de aspergilose em indivíduos imunodeprimidos, tanto no hospital como na comunidade. “A sessão concluiu que nos últimos anos novos conhecimentos relativos à aspergilose invasiva surgiram, incluindo novos reservatórios, ferramentas diagnósticas e drogas para o tratamento”, finaliza o médico.

INFECÇÃO HOSPITALAR EM PEDIATRIA

Uma outra sessão Meeting-the-Expert apresentada no último ICAAC contou com a participação da médica brasileira Dra. Carmem Lúcia Pessoa da Silva, Professora Adjunta do Setor de Doenças Infecciosas e Parasitárias da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro.

O tema da sessão foi infecção hospitalar em pediatria e teve como principais objetivos: compreender os indicadores de vigilância epidemiológica para os programas de controle de infecção em pediatria; descrever os métodos de prevenção de infecção nosocomial em pediatria e os aspectos específicos ao controle de infecção em pediatria.

Profa. Dra. Carmem Lúcia Pessoa da Silva

Durante a conferência, a médica ressaltou a dificuldade do diagnóstico de infecções na população neonatal, com conseqüência direta na dificuldade de construção de indicadores de vigilância epidemiológica. A Dra. Carmem também frisou a importância da prevenção de complicações infecciosas relacionadas a dispositivos invasivos essenciais para o suporte ao neonato gravemente enfermo e/ou prematuro e os aspectos relacionados à dinâmica de contaminação de mãos de profissionais da saúde durante a assistência ao neonato sob cuidados intensivos. Por fim, citou estudos que avaliam os principais métodos de quebra da cadeia de transmissão de germes ao neonato hospitalizado. “Recentemente publicamos no Journal of Pediatrics (2002;141:381-7) o sucesso no controle de um surto por uma bactéria de propagação extremamente rápida e de alta morbiletalidade (Salmonella Infantis), envolvendo o maior número de casos neonatais até o presente, sem portanto fechar a unidade”, destaca a especialista.

Conforme explica a Dra. Carmem, as últimas quatro décadas trouxeram um fantástico avanço no suporte ao recém-nascido prematuro e/ou enfermo, o que tem permitido a sobrevivência de crianças que no passado não teriam resistido aos primeiros dias. Por outro lado, estes neonatos apresentam um alto risco de aquisição de infecção durante a hospitalização, podendo resultar em óbito. Em contrapartida, na opinião dela, as últimas três décadas foram marcadas por inúmeros estudos na área de prevenção e controle de infecção hospitalar que resultaram em melhor conhecimento da epidemiologia destas infecções e de como preveni-las. “Infelizmente ainda há uma grande distância entre o conhecimento existente de como prevenir/controlar estas infecções e o que é efetuado na prática. Ao contrário do que imaginávamos, não basta garantir as necessárias condições objetivas para pôr em prática as já conhecidas medidas de prevenção/controle, pois a mudança de comportamento é um fenômeno mais complexo”, ressalta a médica, que alerta: “Além de continuarmos a busca de novos conhecimentos, necessitamos reforçar os esforços de educação dos profissionais de saúde em relação aos conhecimentos existentes e recorrer às ciências do comportamento para reduzir o lapso entre o que já se sabe e o que se pratica.”