Bactérias Multirresistentes:
Microbiologia, Epidemiologia e Controle


Entrevista com o Prof. Dr. Hélio S. Sader
Professor da Disciplina de Doenças Infecciosas e Parasitárias
da Universidade Federal de São Paulo/EPM.
Diretor de Programas Internacionais de Vigilância
do Jones Microbiology Institute, Iowa, EUA.

Por Luciana Rodriguez

Prof. Dr. Hélio S. Sader A América do Sul tem hoje um dos índices mais altos de resistência bacteriana em infecções hospitalares e no Brasil existem poucas opções terapêuticas para algumas destas infecções. Os programas de vigilância têm sido fundamentais no controle da disseminação de bactérias multirresistentes. Esses programas avaliam o perfil de sensibilidade das bactérias isoladas de infecções, avaliam o modo de disseminação de bactérias resistentes, detectam o surgimento de novos tipos de resistência, caracterizam o mecanismo de resistência, entre outras ações, para que com informações mais completas e melhor caracterização das bactérias sejam conhecidas quais as medidas de controle mais adequadas para evitar a emergência e disseminação da resistência. A revista Prática Hospitalar entrevistou o Diretor de Programas Internacionais de Vigilância do Jones Microbiology Institute, EUA, o Prof. Dr. Hélio S. Sader, e destaca a seguir as principais considerações desse especialista sobre bactérias multirresistentes em seus aspectos microbiológicos, epidemiológicos e de controle. Prática Hospitalar - Quais aspectos devem ser considerados ao se analisar bactérias multirresistentes? Prof. Dr. Hélio S. Sader - São vários os aspectos. Resumindo, em primeiro lugar a metodologia utilizada para detecção, pois normalmente as bactérias são de difícil avaliação laboratorial e é necessário rever periodicamente os testes de sensibilidade que estão sendo utilizados para identificar o tipo de resistência e ter certeza de que os testes estão sendo feitos da maneira adequada e com rígido controle de qualidade. Em segundo lugar, é necessário entender como essas bactérias estão surgindo e como estão se disseminando. Através de uma melhor avaliação microbiológica, que vai desde a avaliação do perfil de sensibilidade a outros antibióticos, até a caracterização molecular dessas bactérias, podemos entender o modo de disseminação e com isso implementarmos as medidas de controle mais adequadas. Hoje em dia está se tornando cada vez mais importante a avaliação do mecanismo de resistência, pois de acordo com ele podemos tentar prever o comportamento epidemiológico destas bactérias, ou seja, de acordo com o mecanismo de resistência podemos eventualmente prever como esta bactéria irá se disseminar e como podemos controlá-la de maneira mais adequada. P. H. - Qual tem sido o papel dos programas de vigilância? Dr. Hélio - Os programas de vigilância têm sido muito úteis por várias razões. Uma delas é a avaliação do perfil de sensibilidade de um grande número de amostras bacterianas. Os resultados dessa avaliação auxiliam a orientação da terapêutica antimicrobiana empírica, embora isso não substitua os programas locais de vigilância de resistência ou a avaliação local do perfil de sensibilidade. Com os programas de vigilância temos uma idéia muito boa dos principais problemas de determinada região e com isso podemos estudar localmente melhor esses problemas. Esses programas também estão sendo importantes para detectar o surgimento de novos tipos de resistência. Com programas amplos e de boa qualidade, podemos rapidamente detectar resistência a novos antimicrobianos logo que ela começar a surgir. A detecção rápida e caracterização molecular do mecanismo auxiliará na implementação de testes sensíveis para detecção de bactérias resistentes nos laboratórios de rotina e de medidas adequadas de controle nos hospitais. Outras iniciativas vão depender do tipo e qualidade do programa de vigilância. Alguns programas são mais elaborados, amplos e incorporam técnicas moleculares. Esses programas conseguem caracterizar melhor estas bactérias multirresistentes e com isso fornecem informações mais completas. P. H. - Quais têm sido os principais estudos multicêntricos sobre vigilância de resistência? Dr. Hélio - Existem vários programas mundiais de vigilância que estão em atuação. O SENTRY, que começou em 1997, é o mais amplo de todos eles, pois há sete anos coleta bactérias de mais de 100 centros médicos de todo o mundo. Esse programa avalia bactérias de diferentes tipos de infecções e testa um grande número de antibióticos. Praticamente todos os antibióticos disponíveis comercialmente são avaliados neste programa, que possui a característica de estudar tanto epidemiologicamente como microbiologicamente as bactérias de maior importância. O SENTRY é inteiramente patrocinado pela Bristol-Myers Squibb. Outro programa de vigilância de grande importância é o MYSTIC, que é patrocinado pela AstraZeneca. Esse programa também tem grande divulgação mundial e avalia várias regiões do mundo. Neste programa são avaliados os hospitais que utilizam meropenem e com isso é possível acompanhar o perfil de sensibilidade aos carbapenens e avaliar a relação entre consumo e resistência. Esse programa também emprega técnicas moleculares de tipagem para avaliar o modo de disseminação de bactérias multirresistentes. Os outros programas são mais restritos à avaliação de bactérias relacionadas às infecções respiratórias comunitárias, como os Projetos Alexander e o PROTEKT. Também são programas bastante amplos e que fornecem dados muito importantes com relação aos pneumococos e outras bactérias que causam infecções comunitárias. P. H. - Quais têm sido as infecções mais freqüentes e como está a resistência em relação às bactérias causadoras destas infecções? Dr. Hélio - Sem dúvida as infecções respiratórias são as mais freqüentes, mas temos que diferenciar muito bem as infecções respiratórias que acontecem no hospital, das que ocorrem na comunidade. Infecções respiratórias comunitárias, como pneumonia, sinusite, traqueobronquite, entre outras, normalmente são infecções menos graves e causadas por bactérias com maior sensibilidade aos antimicrobianos. Embora essas bactérias estejam ficando cada vez mais resistentes, temos muitas opções para estas infecções da comunidade. Já as infecções respiratórias que ocorrem no ambiente hospitalar são causadas por bactérias bem mais resistentes aos antimicrobianos, como Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus resistente a oxacilina. A pneumonia é uma das infecções hospitalares mais freqüentes e de maior gravidade, sendo que as bactérias que mais freqüentemente causam esse tipo de infecção são P. aeruginosa, S. aureus, Acinetobacter spp., Klebsiella pneumoniae e Enterobacter spp. Como o isolamento da bactéria é bastante difícil nesse tipo de infecção, a terapia antimicrobiana empírica deve se basear em resultados de estudos de vigilância locais ou regionais. Por outro lado, estudos multicêntricos amplos fornecem informações importantes com relação a variação da freqüência e perfil de sensibilidade das bactérias que causam esse tipo de infecção. Outra contribuição importante dos programas multicêntricos de vigilância tem sido a detecção de novos mecanismos de resistência, que surgem normalmente em bactérias hospitalares. O Programa SENTRY, por exemplo, tem descrito e caracterizado várias novas b-lactamases muito potentes, chamadas metalo-b-lactamases. Essas b-lactamases destroem praticamente todos os b-lactâmicos disponíveis comercialmente hoje. É importante lembrar que o perfil de sensibilidade varia muito de região para região. Na América Latina existem altas taxas de resistência dos Gram-negativos, índice muito maior do que em outras regiões, principalmente Estados Unidos e Europa. Portanto, ao contrário do que acontece com as baixas taxas de resistência das bactérias responsáveis por infecções comunitárias no Brasil, a situação em relação a pneumonias hospitalares é bastante diferente, pois temos taxas bastante superiores às de outros países. P. H. - Como estão as taxas de resistência a Pseudomonas em relação aos antimicrobianos piperacilina/tazobactam e aos carbapenens? Dr. Hélio - A Pseudomona aeruginosa apresenta altas taxas de resistência à maioria dos antimicrobianos no Brasil. Isso difere em relação a outros países. As nossas taxas são muito mais elevadas. Os carbapenens e a piperacilina/ tazobactam normalmente são as drogas com melhor atividade, ou melhor taxa de sensibilidade. P. H. - E quanto à resistência das Enterobactérias? Dr. Hélio - Todas as espécies de enterobactérias apresentam taxas extremamente baixas de resistência aos carbapenens, de forma que podemos usar esses antimicrobianos com muita tranqüilidade. Em relação a piperacilina/ tazobactam, as taxas de resistência vão variar de instituição para instituição, mas são muitas vezes elevadas em Enterobacter spp. e espécies produtoras de b-lactamases de espectro ampliado. P. H. - Qual deve ser a postura do profissional para minimizar o surgimento de resistência? Dr. Hélio - Várias medidas devem ser seguidas para minimizar a resistência. Recentemente o CDC lançou uma campanha com 12 etapas que devem ser seguidas para o controle da resistência bacteriana. Normalmente essas etapas fazem parte de dois grupos, que são medidas de barreira e higiene, para evitar a transmissão de bactérias de um paciente para o outro e uso adequado de antibióticos para dificultar o surgimento de novas bactérias multirresistentes.