Dr. Carlos Frederico Pinto

INTRODUÇÃO

A manutenção adequada dos acessos venosos no tratamento quimioterápico é quase tão importante quanto o próprio tratamento. Os cuidados necessários à manutenção dos acessos são relativamente simples e as complicações decorrentes do extravasamento quimioterápico podem ser severas a ponto de comprometer todo o tratamento. A decisão entre utilizar ou não um sistema implantável varia de acordo com cada protocolo terapêutico, sendo desnecessária em alguns casos e imperiosa em outros. Com o desenvolvimento dos sistemas a partir da década de 60 e sua utilização clínica introduzida por Broviac em 1973, os sistemas implantáveis hoje são rotina em todos os serviços de câncer do mundo. Só nos Estados Unidos são vendidos 175 milhões de unidades por ano.

Enfa. Leonídia Maria Altoé

Dois grandes fatores são limitadores da maior utilização dos sistemas semi e totalmente implantáveis: custo e o ato cirúrgico. Nosso serviço vem utilizando desde 1999 um sistema implantável equivalente ao “intracath”, porém de poliuretano, mais flexível e durável do que os sistemas usualmente disponíveis em hospitais. Suas principais vantagens são exatamente o baixo custo e a maior comodidade para o procedimento de inserção, que não requer centro cirúrgico.

Quando o tratamento quimioterápico não inclui drogas vesicantes nem prevê um longo período de tratamento, o acesso venoso periférico é bastante adequado e seguro. Em tratamentos com duração superior a seis meses, há exaustão da rede venosa periférica dificultando o tratamento e exigindo o uso de acessos centrais. Quando o tratamento tiver duração prevista para mais de seis meses, é desejável utilizar o sistema implantável desde o início. As drogas mais freqüentemente associadas a acidentes são a daunorrubicina, mitomicina, mecloretamina, estreptozotocina, actinomicina-D, vincristina e vimblastina. A doxorrubicina é a causa mais freqüente de extravasamentos, ocorrendo em menos de 1% das infusões.

INDICAÇÃO DE SISTEMAS IMPLANTÁVEIS PARA QUIMIOTERAPIA

Pacientes que serão submetidos à quimioterapia quase invariavelmente necessitarão de acesso venoso prolongado. A indicação ou não de um cateter depende de diversas variáveis, como por exemplo:

a. se houve ou não aplicação de quimioterapia prévia ou comprometimento da rede venosa;

b. se a rede venosa é palpável ao garroteamento;

c. se apresenta calibre razoável;

d. tipo de medicamento que será infundido;

e. duração do tratamento;

f. freqüência de aplicação.

Dentre todas as variáveis, as mais importantes certamente são as duas últimas, duração do tratamento e freqüência da aplicação são determinantes na qualidade do acesso e da viabilidade do tratamento em médio prazo. É muito freqüente que pacientes que recusaram o cateter inicialmente se vejam forçados a sua instalação após sucessivas semanas de tratamento com acesso venoso cada vez mais precário.

A grande vantagem dos sistemas implantáveis sobre os acessos periféricos é a comodidade no tratamento e a segurança no manuseio dos acessos venosos. O quase total desaparecimento dos extravasamentos e dos atrasos de infusões, a comodidade com o uso de bombas de infusão e coleta de sangue e a diminuição do estresse do paciente são também importantes benefícios. A escolha do sistema mais adequado para cada paciente é decisiva no sucesso do tratamento.

ESCOLHA DO SISTEMA IMPLANTÁVEL E DO ACESSO VASCULAR

A seleção do tipo de sistema para acesso venoso varia de acordo com fatores como número de drogas concomitantes que serão infundidas e sua compatibilidade (número de lúmens), número de sessões, duração dos intervalos, tipos de drogas (vesicantes ou não), habilidade do paciente ou cuidador em auxiliar na manutenção do sistema.

É fundamental que a instituição possua uma política clara no manejo desses pacientes e controle rigoroso no manuseio do cateter. Essa política inclui informações sobre pacientes com maior risco de complicações, material educacional para o paciente ou familiares, informações detalhadas sobre as condições do acesso, uso de trombolíticos, etc.

Nossa instituição faz a indicação dos cateteres de acordo com as recomendações da tabela 1.





A simplicidade, o baixo custo e a facilidade de implantação/manutenção fizeram do cateter venoso central tipo “intracath” (CVC Arrow®) o sistema em que a relação custo/ benefício é mais favorável: o cateter tem cobertura universal pelos planos de saúde, é mais barato, é implantado ambulatorialmente, e é mantido com poucos recursos técnicos (heparinização com curativos simples semanais). Todos os curativos são realizados utilizando técnica asséptica como rotina para esses cateteres.

PROBLEMAS COMUNS COM SISTEMAS IMPLANTÁVEIS

Embolias

A formação de trombose e posterior embolia é uma complicação infreqüente com os sistemas implantáveis. No entanto, a trombose seguida de oclusão do cateter ocorre em até 15% dos cateteres. O primeiro sinal de trombose do cateter geralmente é dificuldade no refluxo, seguida de oclusão parcial e total. A formação de trombose no cateter é foco de infecção e eventuais complicações como edema e dor local, síndrome de veia cava, flebite na circulação colateral (geralmente jugulares), etc.

Fraturas

São complicações raras, mas de grande risco, tanto durante a infusão de quimioterápicos como risco de perfuração do miocárdio, embolia pulmonar maciça, etc. Qualquer queixa de dor torácica ou no local do cateter deve ser avaliada cuidadosamente. O rompimento da conexão do cateter com o port é também uma complicação rara, geralmente associado ao mau posicionamento do port ou tração sobre o cateter, mais comum quando há aumento de peso após a inserção.

Infecções

As principais complicações no uso de cateteres implantáveis são as infecções, que são também as principais responsáveis pela perda do mesmo. A infecção de cateter está relacionada ao tipo de cateter, doença subjacente, duração do uso do cateter e cuidados no manuseio. O uso de barreiras mecânicas completas (luva, capote, gorro, máscara) durante a implantação reduz em 6,1 vezes a incidência de infecções quando comparado com o uso de máscara e luvas apenas.

São quatro os tipos mais comuns de infecção associada ao acesso vascular: infecção de pele no local da punção, contaminação da agulha (particularmente a Huber por períodos acima de 20 dias), contaminação bacteriana do cateter ou da infusão. Microrganismos presentes na pele próxima ao cateter são os principais patógenos das sepses associadas ao acesso vascular. O diagnóstico clássico de infecção se dá por uma cultura positiva coletada da ponta do cateter. Como nem todos os cateteres precisam ser retirados após alguma infecção, nem sempre o diagnóstico de infecção ocorre. A técnica mais freqüentemente usada é a cultura de sangue coletado pelo cateter e por veia periférica, simultaneamente.

EXPERIÊNCIA COM O CATETER VENOSO CENTRAL

Desde 1998 o IOV utiliza o cateter venoso central Arrow® (CVC) como opção aos cateteres tipo PICC, Hickman, ou Broviac, e em alguns casos como alternativa ao “port-a-cath” para pacientes selecionados. Entre outubro de 1998 e setembro de 2003, 377 pacientes utilizaram o CVC para administração de quimioterapia ou suporte de final de vida domiciliar. Nesses 377 pacientes foram instalados 415 cateteres (33 pacientes reinstalaram o cateter pela 2ª vez, quatro pela 3ª vez, e uma pela 4ª vez).

CARACTERÍSTICAS DO CATETER

O CVC de uma via é fornecido em um kit de instalação contendo o cateter, fio-guia em aço inox flexível em “J”, dilatador, agulha de punção 18 ga, seringa e fixadores (referência CV-04701). O cateter propriamente dito possui diâmetro de 14 ga, em poliuretano radiopaco com blue flex tip e dois orifícios laterais; tem 20 cm de comprimento, marcado a cada centímetro além da linha de extensão integral de 10 cm com pinça deslizante nesta extensão.

Figura 1. Cateter venoso central (CVC) Arrow®

O cateter é inserido cirurgicamente por abordagem percutânea infraclavicular da veia subclávia esquerda ou direita, com técnica de Seldinger de guia por agulha. O CVC Arrow® de uma via é fixado à pele com um ponto de sutura (mononaylon 4) próximo ao local de inserção. Todo paciente faz radiografia de tórax de controle de posicionamento.

CARACTERÍSTICAS DOS PACIENTES

Trezentos e setenta e sete pacientes inseriram 415 cateteres entre outubro de 1998 e setembro de 2003. O grupo foi composto por 245 mulheres e 130 homens, com idade variando de 19 a 86 anos, com mediana de 55,4 anos. Dos cateteres inseridos (total de 415), 275 foram em mulheres e 140 em homens. O câncer de mama foi o diagnóstico predominante, seguido de câncer de reto, cólon, e esôfago/estômago.





Os critérios para a indicação do cateter variaram de acordo com o protocolo terapêutico, duração prevista para o tratamento, condição clínica/anatômica, e desejo pessoal. Dada a simplicidade de utilização do cateter e seu baixo custo e risco de inserção, muitos pacientes - cujo tratamento seria semanal - optaram por utilizar o CVC para subseqüente utilização de um cateter tipo “port”, quando necessário ou desejável ao longo do tratamento. Aos pacientes com previsão de tratamento prolongado o cateter foi oferecido excepcionalmente, dando preferência para os cateteres tipo “port”. As indicações foram agrupadas em três principais:

1. pacientes submetidos a tratamentos de curto prazo (43 pacientes);

2. pacientes submetidos à infusão contínua através de bomba de infusão portátil (Paragon® – 156 pacientes);

3. pacientes com rede venosa periférica de má qualidade com indicação de tratamento de curto ou longo prazo (185 pacientes).

Os protocolos utilizados variaram tanto quanto o número de patologias tratadas. A tabela 3 lista os grupos de fármacos com as indicações mais freqüentes, de acordo com o uso mais comum das drogas.





RESULTADOS

Dos 415 cateteres, 29 ainda estão em uso, 76 foram retirados por complicações e 310 ao final do tratamento, ou dos cuidados paliativos, ou no óbito; desses 310 pacientes, 89 eram pacientes com doenças avançadas e foram ao óbito em uso do cateter, com causa mortis não relacionada ao cateter.





O tempo mediano de permanência dos cateteres foi de 95 (94,78) dias para todos os grupos, variando de 0 a 699 dias de permanência. Divididos por subgrupos, temos 157 pacientes submetidos à infusão contínua domiciliar com mediana de permanência de 88,15 dias, com 19 cateteres perdidos por complicações. Entre estes, 157 pacientes foram submetidos à infusão contínua domiciliar, 106 eram pacientes em uso de fluorouracil para tratamento do câncer colorretal, com tempo mediano de utilização de 72 dias, com a retirada dos cateteres após o término do tratamento adjuvante/neo-adjuvante. Para os 214 pacientes com dificuldade de acesso venoso ou com rede venosa de má qualidade em tratamentos semanais que não optaram pelo uso do port-a-cath, o tempo mediano de permanência foi de 105 dias; nesses pacientes, 52 cateteres foram retirados por complicações. Nos 44 pacientes submetidos a tratamento com droga vesicante de curto prazo, o tempo mediano de permanência do cateter foi de 64 dias, com cinco casos retirados por complicações.





A complicação mais comum foi obstrução do cateter, com 7% do total de ocorrências. Infecções locais diagnosticadas ou febre de provável origem no cateter foram a segunda causa mais freqüente de complicação, com 6% de ocorrências. A rejeição, migração ou fissura do cateter foram causas raras de perda do cateter (< 2% cada). Foram apenas dois casos de pneumotórax associados a inserção e um caso de hemotórax, representando menos de 1% de complicações graves associadas ao uso/inserção do CVC. Não houve óbito relacionado ao cateter ou sua toxicidade. Não houve caso de infecção não resolvida com a retirada do cateter – nos pacientes em uso do CVC não foram realizadas tentativas de “salvamento” do cateter, uma vez que seu custo/risco de retirada e reinstalação é baixo, não justificando o procedimento.

ANÁLISE COMPARATIVA DE CUSTOS

Análises da relação custo-benefício na utilização dos diversos cateteres venosos para quimioterapia não têm sido feitas regularmente, mas no caso do CVC utilizado pelo IOV durante esse período, algumas comparações são válidas. Quando comparamos o CVC com cateteres semi-implantáveis, como o PICC, Hickman/Broviac, as únicas diferenças importantes entre eles é o custo de inserção e o custo do cateter propriamente dito, uma vez que a limitação imposta ao paciente, a manutenção e o material usado se equivalem. Dessa forma, também não há qualquer diferença na qualidade de vida, pois ambos requerem curativos externos. Ainda considerando que nos cateteres tipo PICC há uma maior incidência de dor associada ao cateter e limitação de movimentação no membro com o cateter, isso confere a ele uma significativa desvantagem, motivo pelo qual seu uso foi abandonado em nosso serviço.

Em qualquer comparação de qualidade de vida associada ao cateter, é importante também considerar as restrições impostas pelo tratamento quimioterápico, que pode representar um efeito negativo na qualidade de vida muito superior à limitação imposta pelo cateter em si. Na comparação entre eles, assumimos que a qualidade de vida associada aos cateteres semi-implantáveis é de fato equivalente, considerando o “curativo” como principal fator limitador de qualidade de vida, sendo fator restritivo para higiene pessoal, uso de piscinas/saunas, roupas decotadas e viagens por período superior a oito dias. Nos pacientes em uso de infusão contínua domiciliar, o uso tanto dos cateteres semi-implantáveis ou do “port-a-cath” promove limitação similar na qualidade de vida, com a linha de infusão constantemente conectada ao cateter impondo restrições similares ao CVC.

Na tabela 6 incluímos os custos médios utilizados por nosso serviço para inserção e manutenção dos cateteres, utilizando como referência de valores o Brasíndice de setembro de 2003 e a Tabela de Procedimentos Médicos AMB 1992.





A grande vantagem do CVC sobre seus similares é a redução no custo de inserção e de aquisição do cateter. Com custo de R$ 314,00 contra um custo de R$ 1.761,00 para o Hickman, o uso do CVC em substituição ao Hickman gera uma economia de 80% no custo de aquisição, além da redução no custo de inserção considerando o porte operatório e honorários médicos. Numa análise comparativa global, há uma redução de 74% nos custos globais (aquisição e manutenção) em relação ao Hickman, e de 15% em relação ao PICC. Se compararmos pacientes que usarão port-a-cath por apenas quatro meses, a redução é da ordem de 83% no custo do cateter no período. No entanto, para pacientes que instalam cateteres permanentes para tratamento por mais de quatro meses, o custo inicial é diluído e o port-a-cath oferece ainda inúmeras vantagens na qualidade de vida.

CONCLUSÕES

A utilização de sistemas implantáveis no tratamento quimioterápico permite que pacientes se mantenham em tratamento contínuo por vários anos. A escolha adequada do sistema que melhor se adapta ao paciente é uma das principais razões que garantem o sucesso do tratamento. A adequada indicação de um sistema para acesso venoso é fundamental no tratamento do câncer. A definição de implantar ou não um sistema permanente (ou semi) deve ocorrer o mais precocemente possível, para que o benefício do uso do cateter seja explorado na sua total capacidade. Os problemas no manejo do sistema estão diretamente ligados ao tipo de tratamento (e patologia) em questão e a técnica de manutenção propriamente dita, devendo se recomendar técnica asséptica para toda manutenção. O adequado manejo aumenta significativamente a vida útil do cateter e reduz a exposição do paciente a repetidas inserções ou tratamentos empíricos com antibióticos.

Figura 2. Cateter inserido em paciente

O CVC Arrow® utilizado pelo IOV substitui de maneira muito eficaz e segura os sistemas semi-implantáveis tipo PICC, Hickman/Broviac, com uma relação custo-benefício bastante favorável, sem nenhum prejuízo à qualidade de vida e sem nenhuma desvantagem perceptível sobre seus similares. Além da sua equivalência, há significativa redução do custo do tratamento e maior comodidade na instalação, por não requerer sala cirúrgica para inserção. Sua utilização por períodos superiores a três ou quatro meses é também segura e viável, no entanto, ao requerer manutenção semanal, o seu custo final e o impacto sobre a qualidade de vida são maiores do que o uso do port-a-cath. Dessa forma, o CVC também pode ser uma alternativa para pacientes que não fazem uso de cateteres totalmente implantáveis (tipo port-a-cath) submetidos a cuidados paliativos ou terminais.

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