Prof. Dr. Sérgio Lago

O uso da quimioterapia adjuvante como estratégia terapêutica no câncer de mama e câncer de pulmão tem recebido uma atenção diferenciada nas últimas três décadas. Embora ainda não se saiba o quanto cada paciente irá se beneficiar com a adjuvância, vários estudos que indicam bons resultados em casos paliativos apontam que resultados semelhantes podem ser obtidos em caráter adjuvante.

Um dos grandes desafios no uso da quimioterapia adjuvante é a especificidade do paciente e do tipo de tumor que ele tem. O oncologista Dr. Sérgio Lago ressaltou durante entrevista à Prática Hospitalar que embora apresente benefícios em alguns pacientes, a adjuvância pode não apresentar benefício nenhum em outros casos. Dentre outros assuntos, o especialista ressaltou, também, a necessidade de um “quimiobiograma” e da quimioprevenção. Confira os destaques dessa entrevista.

Prática Hospitalar - Como tem sido o desenvolvimento da quimioterapia adjuvante no câncer de mama ao longo dos anos?
Prof. Dr. Sérgio Lago - Temos estudos com mais de 20 anos de paciente com quimioterapia adjuvante e houve uma diminuição em torno de 23% do número de recorrência e de recidiva. Além disso, houve redução de quase 20% do número de morte por câncer de mama. Esse estudo é baseado no acompanhamento de pessoas por mais de 20 anos (atualmente 28 anos), possuindo, então, dados bem fiéis. Esse estudo foi feito com drogas mais tradicionais e não com drogas novas. Espero que as drogas novas, que temos no mercado há cinco ou seis anos, façam este índice aumentar, mas ninguém tem essa resposta, pois não houve tempo suficiente para avaliar. De qualquer maneira, a perspectiva é muito boa.

Conseguir aliar as drogas chamadas citotóxicas (quimioterapia) com as drogas não-citotóxicas (biológicas), é algo que provavelmente terá um impulso enorme. Atualmente, algumas associações de drogas tradicionais com novas drogas biológicas ainda não mostram vantagem. Cada uma está funcionando como se estivesse sendo utilizada sozinha. Então, está faltando um ponto de ligação entre elas que ainda não se sabe o que é. Existem alguns trabalhos em andamento sem nenhuma comprovação, mas certamente estamos no caminho.

P. H. - Quais têm sido os pontos favoráveis e desfavoráveis da quimioterapia adjuvante?
Dr. Sérgio - Desfavorável é que apesar de todos os cuidados que se tem, os antídotos existentes para combater os efeitos ainda consistem em um tratamento agressivo, caro e um dos maiores problemas é que ainda não sabemos exatamente quais pacientes irão se beneficiar da adjuvância. Às vezes acabamos usando de uma forma um pouco empírica, porque estatísticas mostram que vale a pena, mas individualmente não sei se uma determinada paciente terá um benefício maior que outra, mesmo em casos de tumor com as mesmas características, pois biologicamente ele é diferente.

Acredito que está faltando o que chamamos de quimiobiograma. Assim como no caso dos antibióticos pegamos os marcadores de vários deles e semeamos a bactéria para analisarmos o que combate melhor, não temos um método para saber que produto usar nesta ou naquela paciente. Sabemos que há pacientes que não estão tendo benefício nenhum com a adjuvância. Assim, acredito que o maior problema é a especificidade. E este é um problema mundial, não acontece somente no Brasil. Hoje estão aparecendo marcadores para este ou aquele tipo de tumor. Certamente isso irá facilitar.

Não existe atualmente um regime standard em determinadas situações. Em relação à quimioterapia adjuvante temos que individualizar, por enquanto empiricamente, mas acredito que quando tivermos um “antibiograma” vamos poder dizer: este tumor deste ou daquele indivíduo vai responder a esta ou aquela droga. É o que se está conseguindo com a técnica dos micro arrays. Será muito mais simples.

P. H. - Qual tem sido o tratamento com melhores resultados para câncer de mama avançado?
Dr. Sérgio - Em casos avançados estou seguindo orientação de excelentes origens, que consiste em uma combinação de Herceptin, Carboplatino e Taxotere. Este parece no momento ser o esquema mais eficaz e de resposta extremamente rápida. A partir da década de 90, a maioria dos estudos emprega combinações que contenham um taxano. Em algumas situações temos que reverter o quadro rapidamente e este parece ser o esquema mais rápido. Além deste esquema ser uma promessa, é atualmente o mais potente.

P. H. - O que muda no tratamento de câncer de mama com mais de dez linfonodos e menos de dez?
Dr. Sérgio - A quimioterapia adjuvante funciona bem em até três gânglios, razoavelmente bem até no máximo de 14 e daí por diante o resultado entre fazer o tratamento precaucional e não fazer não é muito diferente. O paciente que tem mais de dez gânglios comprometidos é um caso extremamente avançado, ou se não é avançado no momento está indicando que a doença é muito agressiva, por exemplo, um tumor pequeno, mas que já tem dez gânglios comprometidos. Em outros casos temos um tumor relativamente grande, às vezes de 4 cm, mas somente com um gânglio comprometido. Notamos que neste tumor maior demorou muito tempo para ocasionar metástase, o que não ocorreu com o tumor pequeno. Isto espelha a biologia do tumor. O tumor agressivo tem que ser tratado de um jeito e o tumor indolente de outro.

P. H. - Como está a incidência de câncer de mama no Brasil em relação aos países mais desenvolvidos?
Dr. Sérgio - Nos países desenvolvidos curam-se mais pessoas não só porque a detecção é mais precoce, mas também devido à educação. Tanto isso ocorre que a incidência está diminuindo incrivelmente em alguns países desenvolvidos, como por exemplo na Inglaterra.

Existe uma grande confusão em relação a prevenção e detecção precoce. Por exemplo: o exame que as pessoas mais falam sobre prevenção de câncer de mama é o auto-exame. Auto-exame não previne, mas evita ocorrência de casos avançados. No auto exame dá para detectar algo que já existe, ou seja, não está havendo prevenção, está havendo detecção do tumor mais precocemente. A prevenção talvez esteja na quimioprevenção. Hoje em dia a prevenção se faz com tamoxifeno, por exemplo, que é feita no caso de pacientes de alto risco, que passam a usar um produto que teoricamente diminui seus riscos. Existe uma discussão sobre quimioprevenção com tamoxifeno que demonstra que, na verdade, ele já esteja tratando pacientes que tenham tumor que ainda não apareceu, mas quando surgir restará uma impressão equivocada em relação à quimioprevenção. É um trabalho bom que tarda o aparecimento do tumor: ao invés do paciente ter um câncer aos 50, vai ter aos 60 ou 70. Mas isso na verdade não é prevenção.

P. H. - Quais têm sido os principais desafios na área do câncer?
Dr. Sérgio - Gostaria de mencionar o desafio financeiro, que é um dos problemas mais sérios e não somente no Brasil, mas em todo o mundo. Há pouco tempo um professor comentou: se há um produto maravilhoso que funciona melhor dos que já se conhece, mas que não pode ser utilizado porque é impagável pela maioria das pacientes, então a eficácia fica reduzida. Assim, penso que o grande desafio hoje em dia é acompanhar a evolução da medicina, que ficou mais cara. Esta não é uma questão somente do governo ou da assistência pública que não suporta. Os convênios, para suportarem estes gastos todos, teriam que cobrar valores absurdos em suas mensalidades.

Acredito que o maior desafio para a oncologia atual é conseguir conciliar viabilidade com a boa prática médica.