Dra. Heloisa P. Soares |
O câncer de mama, excluindo-se o câncer de pele não-melanoma, é a neoplasia que acarreta maior mortalidade em mulheres tanto no Brasil quanto nos Estados Unidos.1
Os esforços empregados na tentativa de tratar tal neoplasia são muito antigos. Os primeiros relatos da literatura sobre o uso de mastectomia em um caso de câncer de mama foram descritos por Johannes Scultetus em seu livro “Armamentariun Chirurgicum”, em 1666. Depois dele, muitos outros avanços foram realizados. No fim do século XIX, por exemplo, Hasteld, um exímio cirurgião, descreveu uma técnica operatória para o câncer de mama que foi amplamente difundida durante décadas.2
Não há dúvida de que, no final do século XX e início do XXI, a quantidade de pesquisas e informações divulgadas e debatidas na medicina de modo geral e, especificamente, sobre o melhor tratamento para o câncer de mama, apresentou um aumento substancial, o que, paradoxalmente, gerou um tipo de problema. Foi exatamente o maciço volume quantitativo de conhecimento disponível na área médica que determinou a necessidade de criação de técnicas capazes de sintetizar a evidência de cada pesquisa realizada. Caso contrário, a abundância de informações presentes na literatura médica dificultaria julgamentos e decisões por implicar tempo e esforços enormes na avaliação da literatura disponível acerca de um dado tema.3 As revisões sistemáticas (RS) e metanálises (MA) surgiram justamente como ferramentas para sintetizar o universo de informações (ou evidências) existentes e auxiliar nesta tomada de decisões clinicas.4,5
Grande parte das revisões sistemáticas existentes na área médica são publicadas pela Colaboração Cochrane. Fundada por Iain Chalmers em 1992, ela é uma organização internacional, sem fins lucrativos, cujo objetivo é ajudar na tomada de decisões baseadas em informações de boa qualidade na área da saúde.6 Sua missão é preparar, manter e assegurar o acesso a revisões sistemáticas sobre os efeitos das intervenções de saúde. Todo este material é disponibilizado na “Cochrane Library”, publicação eletrônica editada pela UpDate Software e que contém revisões sistemáticas prontas, protocolos de RS e um banco de dados de mais de 370 mil ensaios clínicos sobre diversos assuntos.6
Nosso objetivo neste artigo é demonstrar como podemos, através de uma seleção das revisões sistemáticas presentes no depositório da Colaboração Cochrane, responder às mais importantes questões que surgem durante o cuidado clínico de pacientes portadoras de câncer de mama. Um procedimento, como o aqui empregado, poderá ser utilizado pelo oncologista para embasar sua conduta frente aos tumores mais comumente tratados.
MÉTODOS
As perguntas-chave (ou pontos-chave) no tratamento do câncer de mama foram extraídas dos algoritmos previamente descritos no livro “Decision Making in Oncology”7 e podem ser verificadas na tabela 1.
A identificação das RS/MA realizadas pela Colaboração Cochrane (www.cochrane.org) foi feita através da pesquisa no banco de dados de revisões sistemáticas da Colaboração Cochrane utilizando o termo descritivo “breast neoplasms”, incluindo publicações até o volume 4, ano 2003 deste banco de dados. A escolha pelo banco de dados de revisões sistemáticas recaiu na Colaboração Cochrane pelo rigor metodológico mundialmente reconhecido daquele sistema,3 já que ela possui um processo de revisão editorial altamente estruturado, que avalia desde o título da revisão sistemática submetida para publicação até o protocolo e sua versão final. Por esta razão, revisões publicadas pela Colaboração Cochrane são consideradas “padrão ouro” na área e já provaram, inclusive, apresentar um rigor metodológico superior ao de revisões sistemáticas publicadas em outros locais.8
RESULTADOS
De um total de 3.181 títulos existentes no banco de dados de revisões sistemáticas da Colaboração Cochrane, identificamos 17 RS relacionadas com câncer de mama, das quais dez abordaram algum tipo de tratamento oncológico e foram incluídas neste artigo.
A tabela 2 ilustra algumas das características das RS incluídas em nossa análise, como o tipo de intervenção avaliada, tipo de metanálise realizada, conclusões sobre benefícios e malefícios dos tratamentos, bem como o total de evidência acumulada representado pelo número de estudos e pacientes incluídos em cada RS.
Como podemos observar na tabela 2, todas as RS/MA encontradas estão relacionadas a questões de ordem prática no dia-a-dia do tratamento do câncer de mama.
DISCUSSÃO
Neste artigo, procuramos verificar a existência de revisões sistemáticas relacionadas a 13 pontos-chave freqüentemente levantados no decorrer do tratamento oncológico de mulheres com câncer de mama. Como demonstramos anteriormente, todas as revisões selecionadas estavam relacionadas a um ou mais desses pontos-chave, confirmando assim a relevância dos artigos presentes no depositório da Colaboração Cochrane. Além disso, as quatro publicações realizadas pelo “Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group” (EBCTCG) são metanálises geradas de dados individuais, ou seja, todas as análises estatísticas foram feitas com dados “crus” dos pacientes, fornecidos pelos investigadores de cada um dos ensaios clínicos randomizados incluídos nas respectivas análises. Sabidamente, resultados gerados por metanálises de dados individuais representam o mais alto nível de evidência científica que se pode gerar.9 Mike Clarke10 recentemente publicou que as revisões realizadas pelo EBCTCG ofereceram estimativas confiavéis sobre os efeitos dos tratamentos através da reanálise de dados individuais de estudos clínicos randomizados relevantes. Após a publicação destas RS, ficou mais do que claro, por exemplo, que o uso adjuvante de tamoxifeno por diferentes períodos de tempo em mulheres com câncer de mama e receptor de estrógeno positivo aumenta significativamente a sobrevida destas pacientes mesmo após dez anos de seguimento clínico.
Muitos outros pontos-chave que não foram descritos na tabela 1 ainda precisam ser explorados através de revisões sistemáticas. Mallet and Clarke11 inclusive demonstram que para cobrir todas as intervenções na área de saúde seria necessária a realização de cerca de 10 mil RS,11 mas estes autores não fizerem menção exclusivamente ao tratamento do câncer de mama; isto fica a critério da nossa imaginação.
CONCLUSÃO
Concluímos que importantes pontos-chave no tratamento do câncer de mama já foram estudados por RS da Colaboração Cochrane; entretanto, evidentemente, muitas outras RS são necessárias e aguardadas para auxiliar na tomada de decisões relacionadas ao tratamento de mulheres portadoras de neoplasia mamária.
REFERÊNCIAS
1. Alberg AJ, Singh S, May JW, Helzlsouer KJ. Epidemiology, prevention, and early detection of breast cancer. Curr Opin Oncol 2000;12(6):515-20.
2. Del Giglio A. Cancerologia: do passado ao futuro. Revista da Sociedade Brasileira de Cancerologia. Rev Soc BrasCancer 2002;17(1):6-7.
3. Djulbegovic B. Principles of research synthesis. ASCO Educational Session, 39 Annual Meeting. Washington, DC: ASCO, 2003.
4. Soares H, Clark O, Del Giglio A. Metanálise: Uma introdução para o oncologista. Rev Soc Bras Cancer 2003;21:36-40.
5. Chalmers I, Altman DG, eds. Systematic Reviews. London: BMJ Publishing Group, 1995.
6. Antes G, Oxman AD. The Cochrane Collaboration in the 20th century. In: Egger M SD, Altman D, ed. Systematic Reviews in Health-Care: Meta-analysis in context. 2nd ed. London: BMJ Publishing Group, 2001;447-58.
7. Djulbegovic B, Sullivan DS, eds. Decision Making in Oncology. Evidence-based management. New York: Churchill Livingstone, Inc, 1997.
8. Jadad AR, Cook DJ, Jones A et al. Methodology and reports of systematic reviews and meta-analyses: comparison of Cochrane reviews with articles published in paper-based journals. JAMA 1998;280:278-80.
9. Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence (May 2001), 2001.
10. Clarke M. The Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group: Systematic Reviews of Treatment for women with Breast Cancer. In: ASCO, ed. American Society of Clinical Oncology: 2003 Educational Book. Chicago: 2003;751-58.
11. Mallett S, Clarke M. How many Cochrane reviews are needed to cover existing evidence on the effects of health care interventions? ACP J Club 2003;139(1):A11.
12. Pavlakis N, Stockler M. Bisphosphonates for breast cancer. Cochrane Database Syst Rev 2002;(1):CD003474.
13. Wilcken N, Hornbuckle J, Ghersi D. Chemotherapy alone versus endocrine therapy alone for metastatic breast cancer. Cochrane Database Syst Rev 2003;(2):CD002747.
14. Farquhar C, Basser R, Marjoribanks J, Lethaby A. High dose chemotherapy and autologous bone marrow or stem cell transplantation versus conventional chemotherapy for women with early poor prognosis breast cancer. Cochrane Database Syst Rev 2003;(1):CD003139.
15. Farquhar C, Basser R, Hetrick S, Lethaby A, Marjoribanks J. High dose chemotherapy and autologous bone marrow or stem cell transplantation versus conventional chemotherapy for women with metastatic breast cancer. Cochrane Database Syst Rev 2003;(1):CD003142.
16. Radiotherapy for early breast cancer. Cochrane Database Syst Rev 2002;(2):CD003647.
17. Ovarian ablation for early breast cancer. Cochrane Database Syst Rev 2000;(3):CD000485.
18. Rauschecker H, Clarke M, Gatzemeier W, Recht A. Systemic therapy for treating locoregional recurrence in women with breast cancer. Cochrane Database Syst Rev 2001;(4):CD002195.
19. Tamoxifen for early breast cancer. Cochrane Database Syst Rev 2001;(1):CD000486.
20. Ghersi D, Wilcken N, Simes J, Donoghue E. Taxane containing regimens for metastatic breast cancer. Cochrane Database Syst Rev 2003(3):CD003366.
