Prof. Dr. Alfredo Carlos S. D. de Barros |
Com o aumento da cobertura mamográfica, os carcinomas de mama são cada vez mais descobertos em fase inicial subclínica e não-palpável.
O tratamento cirúrgico do carcinoma de mama nessa fase tem por objetivo erradicar a doença em termos locorregionais, proporcionar bases para o planejamento da terapia complementar, estabelecer fatores prognósticos, proporcionar a melhor qualidade estética possível para as mamas e provocar o mínimo possível de seqüelas anatômicas e funcionais para o membro superior do lado operado (quadro 1). Deve ser oferecido de forma sinérgica e ordenada com radioterapia, hormonioterapia e quimioterapia, por equipe multidisciplinar composta por cirurgião mastologista, cirurgião plástico e médico anatomopatologista no centro cirúrgico.
CIRURGIA NA MAMA
Desde 1981, quando da publicação dos resultados do estudo Milão I, por Veronesi e col.1, está provado que para carcinomas iniciais de até 2-3 cm, a cirurgia conservadora com retirada parcial de mama, seguida de radioterapia e de dissecção axilar completa, fornece os mesmos resultados oncológicos que a mastectomia radical.
Essa técnica, denominada quadrantectomia (QUART), preconizava classicamente a remoção do tumor com margens cirúrgicas de 2 cm em relação ao mesmo, e retirada de pele e da fáscia do músculo peitoral maior. Resultados tardios desta técnica asseguram a sua segurança.
Com pequenas variações no procedimento, com ainda menor retirada de tecido mamário, os norte-americanos, liderados por Fisher, atestaram a validade da cirurgia conservadora para carcinomas infiltrativos iniciais, apresentando resultados com 20 anos de seguimento.
Na experiência italiana, entre 1973 e 1980, 701 pacientes com tumores medindo até 2 cm foram randomizadas para tratamento tipo QUART (352) ou mastectomia radical tipo Halsted (349). Depois do tempo de seguimento médio de 20 anos, as taxas de morte por câncer de mama foram de 26,1% e 24,3% respectivamente (p = 0,8)3.
Esses dois trabalhos publicados em 2002, com resultados a longo prazo, representaram a consagração definitiva da falta de necessidade de se retirar a mama toda para curar um câncer inicial.
O principal problema nos resultados com a técnica QUART é a ocorrência de recidiva local em 5% a 10% dos casos, com grave prejuízo emocional e repercussão no prognóstico oncológico4.
Trabalho de nosso grupo demonstrou que a sobrevida global das pacientes com recidiva local pós-QUART é significativamente inferior àquela consignada em pacientes sem recidiva local. O risco relativo para metástases a distância foi estimado em 2,09 para casos com recidiva local e em 2,34 para óbito5.
O principal fator predisponente para a recidiva local pós-QUART é o comprometimento microscópico das margens cirúrgicas e a permanência de resíduos tumorais, que acabam ocorrendo em torno de 40% das vezes quando se pratica a padronização clássica, com adoção de limite de ressecção de 2 cm para cada lado, em relação ao contorno macroscópico do tumor6.
Preocupados com a possibilidade de tornar mínimo o risco de recidiva local pós-QUART e de oferecer parâmetro morfológico individualizado para orientar a extensão de ressecção em cada caso, passamos a praticar a avaliação intra-operatória das margens cirúrgicas (AIMC) no tratamento conservador do câncer de mama7.
A AIMC é realizada mediante a integração de achados clínicos, cirúrgicos, histopatológicos, citológicos e radiológicos. Sua execução fica a cargo de um médico anatomopatologista presente na sala cirúrgica. O quadrante retirado é identificado topograficamente pelo cirurgião e, em seguida, caso o exame macroscópico das superfícies externas do tecido ressecado mostre áreas suspeitas de comprometimento ou áreas densas de difícil interpretação, deve ser feita raspagem para exame citológico da região correspondente e, eventualmente, realizados cortes tangenciais dessas margens (figuras 1, 2 e 3).
A definição de margem livre e suficiente varia conforme o caso e a localização topográfica da margem em questão. Para margem profunda, representada pela fáscia do músculo peitoral maior, a mesma só é considerada comprometida se, de fato, a lesão for seccionada pelo cirurgião. Para lesões circunscritas, únicas, graus nucleares 1 ou 2, sem componente intraductal, utiliza-se o mesmo critério. Entretanto, em lesões de alto grau nuclear, com componente intraductal extenso (CIE), espiculadas ou localizadas em tecido mamário denso, exigem-se margens mais amplas, com representação de pelo menos duas unidades lobulares morfologicamente normais entre a margem marcada com tinta nanquim e a lesão.
Aplicamos a AIMC em 102 casos de carcinoma infiltrativo inicial de mama (T1-T2), iniciando-se a cirurgia pela quadrantectomia clássica, com o limite convencional de ressecção de 2 cm além do tumor. Após a AIMC foi necessário ampliar a extensão cirúrgica 38 vezes (37,2%), sendo que foram executadas quadrantectomias ampliadas orientadas pelo local de envolvimento de margens em 33 (32,4%) e mastectomias, por impossibilidades de se obter margens livres com o mínimo de senso estético para a mama, em 5 (4,9%)8.
Para os 33 casos de quadrantectomia, as justificativas para ampliação foram: margens exíguas 14, margens comprometidas 7, componente intraductal extenso 6, carcinomas in situ nas margens 3, multifocalidade 2 e multicentricidade 1. Para os cinco casos de mastectomia, as justificativas foram componente intraductal extenso 2, multicentricidade 1, tumor difuso 1 e margens comprometidas 1.
Nestas 102 pacientes (grupo estudo) não se observou nenhum caso de recidiva local e ocorreram 9 (8,8%) metástases a distância e 3 (2,9%) óbitos pela moléstia de base (tempo de seguimento médio de 40,6 meses). Em outro grupo de 149 pacientes (grupo controle), submetidas a QUART clássica, sem AIMC, observamos 17 recidivas locais (11,4%), 49 metástases a distância (32,9%) e 43 óbitos (29,8%) (tempo de seguimento médio de 120,9 meses). As curvas de seguimento pelo método de Kaplan-Meyer para sobrevida livre de metástase a distância e sobrevida global, mensuradas para o mesmo tempo de seguimento comum, estão discriminadas nas figuras 4 e 5. Pode-se observar o evidente benefício no prognóstico das pacientes tratadas mediante a AIMC8.
ABORDAGEM DA AXILA
Uma questão que sofreu acentuada revisão de conceitos na última década foi a dissecção axilar completa de rotina para todos os casos. A preocupação com a “toillete” axilar decorreu da constatação de que nos tumores iniciais, por exemplo T1, o índice de comprometimento axilar é inferior a 20%, e no T1a, cada vez mais freqüente em função de “screening” mamográfico, é de aproximadamente 3%9. Ou seja, nestes casos, a dissecção completa da axila representa tratamento desnecessário e que leva no pós-operatório a seromas, hematomas, infecções e significante morbidade tardia, representada por parestesias e tendência a linfedema e erisipela.
Se os linfonodos axilares estiverem comprometidos, é importante que sejam retirados, para evitar recidiva a este nível, fornecer informações prognósticas e orientar a terapêutica. Mas a retirada desnecessária de linfonodos livres pode ser até prejudicial.
Dentro deste espírito surgiu a dissecção axilar seletiva radioguiada, baseada na retirada do linfonodo sentinela (LS), que é o principal linfonodo a drenar a região da mama onde está localizado o tumor e no seu exame citoistopatológico imediato, e na retirada dos demais linfonodos apenas se este estiver comprometido10,11.
O LS pode ser identificado pela injeção de corantes vitais ou de radiofármacos. O método baseado em Medicina Nuclear, com injeção peritumoral de tecnécio 99-m na véspera da cirurgia (0,5 ml; 0,5-1 mCr), seguido de linfocintilografia e do uso de um contador de radiação gama portátil na hora da cirurgia, é o que proporciona maior possibilidade de identificação do LS (+ 95%) (figura 6). O “gama-probe” emite um sinal sonoro que monitoriza o achado de áreas com radioatividade.
A grande maioria do fluido linfático mamário é drenada para a axila, ultrapassando os linfonodos axilares. Estima-se que apenas 3% da linfa que circula na mama seja drenada através dos linfáticos paraesternais, que dirigem-se para os linfonodos da cadeia torácica interna.
O parênquima mamário está contido abaixo da rede subdérmica, que drena diretamente para a axila, e acima da rede linfática coletora profunda, sobre a fáscia do músculo peitoral maior, a qual drena para a axila, para a cadeia torácica interna e para o plexo linfático lobular intraparenquimatoso.
Existe extenso plexo linfático em cada lobo mamário, que acompanha a rota dos ductos galactóforos, e cada um deles converge para a região subareolar formando o plexo linfático subareolar de Sappey. O fluxo linfático de qualquer parte da glândula mamária é drenado para o plexo de Sappey e, daí, via plexo linfático subdémico, até os linfonodos da axila12. Em função desta circulação, o contraste radioativo ou colorido pode ser injetado tanto na região peritumoral como na retroareolar.
Para tumores de diâmetro inferior a 2 cm, a acuracidade do linfonodo sentinela em predizer o estado da axila é de praticamente 100%; para tumores maiores o índice de falsos-negativos oscila em torno de 5%13.
O primeiro estudo fase III, comparação de curvas de sobrevida de pacientes tratadas através de biópsia de LS versus dissecção axilar total, foi recentemente publicado (agosto de 2003) por Veronesi e col.14. Concluíram que a biópsia de LS discrimina com segurança os linfonodos axilares comprometidos em casos de carcinoma inicial de mama.
Esse estudo foi feito com 516 mulheres portadoras de carcinoma infiltrativo de mama, com diâmetro até 2 cm, tratadas entre março de 1998 e dezembro de 1999. Em 257 foi realizada a dissecção axilar total, e em 259 a dissecção foi orientada pela biópsia de LS, só se retirando os demais linfonodos se o LS estiver comprometido.
No grupo tratado com biópsia de LS aconteceram no seguimento seis casos de metástases a distância, enquanto no tratado convencionalmente ocorreram dez. Ou seja, surpreendentemente, o resultado de acompanhamento oncológico foi melhor nas pacientes tratadas com biópsia de LS, nas quais os linfonodos sadios foram deixados “in loco”.
Como era de se esperar, a morbidade no membro superior do lado tratado foi muito menor: dor 8% x 39%, parestesia 1% x 68%, linfedema 0 x 12%.
O método do corante vital, geralmente se usa azul patente, é válido, mas inferior ao radioguiado, porque a taxa de marcação do LS é menor. Mas em termos de assistência ao câncer de mama para a população em geral, que não tem acesso ao avanço da cirurgia radioguiada, é uma alternativa bem mais econômica10. Infelizmente, em nosso país, mesmo para mulheres que têm direito a planos de convênio para a saúde, o acesso à biópsia de linfonodo sentinela pelo método radioguiado tem sido negado na maioria dos planos.
Uma outra vantagem da cirurgia radioguiada é a possibilidade da combinação do uso das técnicas ROLL (radioguided occult lesion localization) para marcação de lesões não-palpáveis, com a biópsia simultânea de LS, em casos em que o exame intra-operatório da lesão revelar malignidade15,16.
ROLL e biópsia de LS ao mesmo tempo é uma estratégia realmente muito prática, e a nosso ver deve ser recomendada para lesões não-palpáveis altamente suspeitas (BIRADS-5).
O exame do LS intra-operatoriamente é feito através de exame citológico e histopatológico, de forma não definitiva. O exame diferido, com múltiplos cortes em inclusão em parafina, cada 50 mm, é muito importante para identificar micrometástases. O eventual envolvimento do LS justifica a dissecção axilar completa.
Dissecção axilar seletiva orientada pela LS é uma conduta válida para tumores iniciais até 3 cm, havendo disponibilidade de equipamento, e estando a equipe médica treinada. Os resultados estéticos obtidos pós-quadrantectomia e biópsia de linfonodo sentinela são ótimos (figura 7)17. Não está indicada, porém, no momento, até que estes pontos estejam melhor avaliados, em tumores previamente excisados (Tx), em pacientes pós-quimioterapia neo-adjuvante, e em mulheres com cirurgias mamárias extensas anteriores tipo mamoplastia redutora18.
REFERÊNCIAS
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