As infecções causadas por bactérias anaeróbias são eventos clínicos comuns e algumas se manifestam de forma muito grave, cursando com altas taxas de letalidade. Além disso, as infecções anaeróbias facilmente escapam ao diagnóstico laboratorial por causa das precauções especiais necessárias à coleta e transporte dos espécimes clínicos. Essas condições são indispensáveis à realização de estudos bacteriológicos adequados, e em particular para esses microrganismos. Por outro lado, muitos laboratórios estão despreparados para o manejo de alguns ou da maioria dos anaeróbios.

O não tratamento dos anaeróbios em infecções mistas geralmente resulta em resposta incompleta ou insucesso. E muitos agentes antimicrobianos, comumente utilizados em infecções graves, apresentam atividade limitada contra os anaeróbios. Paralelamente, a ocorrência de resistência natural ou adquirida aos antimicrobianos ativos tem aumentado progressivamente, tornando a resposta terapêutica ainda mais incerta.

As bactérias anaeróbias de relevância clínica pertencem a poucos gêneros e são apresentadas na tabela 1. Entre os Gram-negativos, o grupo Bacteroides fragilis é o mais importante, seguido por Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium e Bilophila. Entre os anaeróbios Gram-positivos, destacam-se cocos (particularmente Peptostreptococcus) e bacilos formadores de esporos (Clostridium) e não-formadores de esporos (especialmente Actinomyces e Propionibacterium).





A microbiota endógena das superfícies mucosas e, em menor extensão, da pele, é geralmente a fonte dos anaeróbios participantes de um processo infeccioso. Os anaeróbios superam os não-anaeróbios numa razão de 10:1 na composição das floras oral e vaginal e de 1.000:1 no cólon. Fatores predisponentes para infecções anaeróbias incluem ruptura normal das barreiras cutânea e mucosa, lesão tecidual (reduzindo o potencial de oxirredução e favorecendo condições de anaerobiose), diminuição do fluxo sangüíneo, obstrução de víscera oca e presença de corpo estranho. Outros aspectos importantes incluem o número de microrganismos que alcançam os tecidos profundos (tamanho do inóculo) e os vários fatores de virulência (toxinas, enzimas e outras substâncias) produzidos pelos microrganismos, bem como a integridade do sistema imune do hospedeiro.

Em termos de freqüência geral, existem quatro principais sítios de infecção anaeróbia – pleuropulmonar, intra-abdominal, trato genital feminino e pele/partes moles (com ou sem envolvimento de osso subjacente). Existem outras infecções, embora menos comuns, primariamente causadas por bactérias anaeróbias, como abscesso cerebral e infecções por mordeduras. Na prática, todo tipo de infecção ocorrendo em seres humanos pode envolver bactérias anaeróbias e praticamente nenhum órgão ou tecido corporal está imune à patogenicidade desses microrganismos. Infecções que usualmente não envolvem anaeróbios incluem meningite, sinusite aguda, otite média aguda, faringite, bronquite, colecistite aguda, peritonite espontânea, pielonefrite, cistite e osteomielite aguda.

A formação de abscessos e a destruição de tecidos são características comuns das infecções por anaeróbios. Algumas delas são típicas (ex.: abscesso pulmonar, actinomicose) e prontamente suspeitadas ao exame inicial. O odor desagradável e pútrido da lesão, ou da secreção drenada, é característico de infecção por bactérias anaeróbias. Um simples esfregaço do material, corado pelo método de Gram, pode rapidamente sugerir a presença de anaeróbios pela identificação dos vários morfotipos ocorrendo simultaneamente num mesmo processo infeccioso.

As bactérias anaeróbias desempenham um importante papel na patogenicidade das infecções mistas, tais como infecções intra-abdominais, gineco-obstétricas e pé diabético. O sinergismo entre vários anaeróbios, ou entre anaeróbios e não-anaeróbios, é de grande relevância na evolução dessas infecções. Essa interação também proporciona um ambiente ótimo para troca de elementos genéticos entre as diversas espécies presentes no sítio da infecção, resultando no aumento da virulência e resistência antimicrobiana. A troca de elementos genéticos de resistência já foi demonstrada entre bactérias anaeróbias para agentes como cefoxitina, imipenem, clindamicina, tetraciclina, cloranfenicol e metronidazol.

A resistência conferida pela produção de ß-lactamase em vários patógenos anaeróbios tem crescido consideravelmente nos últimos 20 anos, especialmente entre o grupo B. fragilis. ß-lactamases cromossômicas constitutivas (Classe A), com atividade predominante de cefalosporinase, são praticamente ubíquas nesse grupo, embora elas variem grandemente em quantidade entre os isolados. Como a maioria das enzimas dessa Classe, elas são inibidas pelo ácido clavulânico, sulbactam e tazobactam. Essas enzimas determinam resistência natural a várias penicilinas e cefalosporinas e sua importância é ressaltada pelo fato de que em sua maioria os isolados do grupo B. fragilis são mais suscetíveis a piperacilina-tazobactam, ticarcilina-clavulanato, amoxacilina-clavulanato e ampicilina-sulbactam do que a piperacilina, ticarcilina, amoxacilina ou ampicilina.

Várias outras ß-lactamases ocorrem em umas poucas cepas de B. fragilis e podem substituir ou acompanhar a enzima cromossômica normal. Algumas são mediadas por plasmídeos, mas são distintas das ß-lactamase plasmideais das enterobactérias e de outros Gram-negativos aeróbios.

As ß-lactamases também ocorrem e causam resistência a penicilinas e cefalosporinas em vários Bacteroides spp não-fragilis, Prevotella spp, Porphyromonas spp e Fusobacterium spp, como confirmado pelo fato de que esses microrganismos são tipicamente sensíveis às combinações de ß-lactâmicos com inibidores de ß-lactamase e resistentes aos mesmos ß-lactâmicos isolados. Além da suscetibilidade descrita, essas espécies regularmente são suscetíveis a carbapenêmicos e cefamicinas, assim como são os membros do grupo B. fragilis (Tabela 2).





Os perfis de suscetibilidade dos anaeróbios variam em diferentes localizações geográficas e, às vezes, em diferentes hospitais de uma mesma cidade, o que se atribui primariamente ao padrão de uso de agentes antimicrobianos. Quatro grupos de drogas são ativos contra virtualmente todas as bactérias anaeróbias de importância clínica. Eles são: nitroimidazóis, carbapenens, cloranfenicol ou tianfenicol e combinações de drogas ß-lactâmicas (penicilinas e cefalosporinas) com inibidores de ß-lactamase. Os bacilos Gram-positivos anaeróbios, não-formadores de esporos (ex.: Actinomyces e Propionibacterium), são comumente resistentes aos nitroimidazóis. Existem relatos perturbadores de resistência, em um pequeno número espécies do grupo B. fragilis, a todos os agentes relacionados acima, exceto a cloranfenicol.

Três outras drogas ou grupos de drogas apresentam boa atividade, mas são menos ativas do que os quatro grupos mencionados anteriormente. São elas: cefoxitina, clindamicina e penicilinas de amplo espectro (ureidopenicilinas e carboxipenicilinas). Cerca de 15% a 25% das cepas do grupo B. fragilis são resistentes a esses últimos compostos em vários hospitais americanos. Cefoxitina e clindamicina possuem atividade relativamente fraca contra os clostrídios, outros além do C. perfringens (20% a 35% dessas cepas são resistentes); alguns cocos anaeróbios são resistentes a clindamicina. As cefalosporinas mais recentes – ceftizoxima e cefotetam – têm atividade antianaeróbia suficiente para serem úteis no tratamento de determinadas infecções e se equiparam a agentes como cefoxitina ou clindamicina mais gentamicina, em ensaios comparativos duplos-cegos.

Em um recente estudo multicêntrico avaliando a resistência antimicrobiana entre anaeróbios clinicamente importantes, Aldridge e cols. estudaram 556 isolados clínicos de quatro grandes centros americanos (Tabela 3). Piperacilina-tazobactam foi o único agente antimicrobiano para o qual todos os isolados foram suscetíveis. De forma similar, imipenem, meropenem e metronidazol foram altamente ativos (resistência, < 0,5%), enquanto as menores taxas de suscetibilidade observadas foram para penicilina G, ciprofloxacina e clindamicina. Todas as cepas do grupo B. fragilis foram suscetíveis a piperacilina-tazobactam e metronidazol e apresentaram resistência muito baixa aos carbapenêmicos (< 2%).





Ao contrário dos testes de suscetibilidade para bactérias não-anaeróbios, que são ferramentas rotineiras na seleção de antibioticoterapia específica, os testes de suscetibilidade para bactérias anaeróbias desempenham um papel muito pequeno na escolha da terapia antibiótica. Várias limitações do método justificam essa realidade, tais como:

- crescimento lento dos microrganismos;
- a natureza polimicrobiana das infecções anaeróbias;
- a complexidade do método de teste;
- ausência de consenso em relação ao meio ideal a ser utilizado no teste;
- o conceito geral de que os padrões de suscetibilidade entre os anaeróbios são previsíveis e têm-se mantido inalterados ao longo dos anos.

Pesa, ainda, a existência de poucos dados correlacionando resultados de suscetibilidade in vitro com desfecho clínico. Com essa finalidade, Nguyen e col. conduziram um estudo multicêntrico observacional envolvendo 128 pacientes com bacteriemia por Bacteroides. Esses autores encontraram taxa de mortalidade de 45% entre os pacientes que receberam terapia antibiótica inativa, comparada com 16% entre os pacientes que receberam terapia ativa, determinada pelos testes in vitro (p = 0,04). A falência clínica (82%) e persistência microbiológica (42%) foram significativamente maiores para os pacientes que receberam terapia inativa do que para os pacientes que receberam terapia ativa (22% e 12%, respectivamente).

Embora cirurgia (desbridamento, drenagem, etc.) seja freqüentemente a principal intervenção nas infecções graves mistas, terapia antimicrobiana apropriada é também importante na prevenção da disseminação da infecção inicial ou no estabelecimento de infecção pós-operatória. Em um outro estudo, Montravers e cols. demonstraram que a escolha da terapia empírica para pacientes com infecção intra-abdominal tem um grande impacto no resultado pós-operatório. Utilizando dados de cultura e teste de suscetibilidade de espécimes obtidos no momento da cirurgia, eles avaliaram 100 pacientes consecutivos com peritonite pós-operatória. Os pacientes que receberam antibioticoterapia inicial considerada apropriada tiveram uma taxa de mortalidade de 16%, enquanto a taxa de mortalidade com terapia inicial inapropriada foi 45% (p < 0,05). A posterior adequação da terapia, baseada nos resultados de cultura, não afetou a mortalidade quando o regime inicial era inapropriado.

Mesmo nos centros onde se realiza teste de suscetibilidade para bactérias anaeróbias, a terapia inicial das infecções por esses microrganismos é necessariamente empírica. Transcorre um certo tempo até que se obtenha informação definitiva da flora infectante, pois essa flora é geralmente muito complexa. Terapia empírica racional das infecções anaeróbias baseia-se, portanto, na abordagem clínica inicial, que deve levar em consideração a natureza e a provável composição de microrganismos envolvidos no processo infeccioso e nos padrões locais de resistência antimicrobiana. Também merecem atenção possíveis alterações da microbiota normal do paciente, determinada pela doença de base ou por cursos prévios de antimicrobianos. Entretanto, como a maioria dos laboratórios de microbiologia clínica são bastante limitados em sua capacidade de realizar procedimentos bacteriológicos básicos para bactérias anaeróbias e, geralmente, os padrões de suscetibilidade local não são conhecidos, é de extrema importância a consulta crítica a inquéritos microbiológicos atualizados, para que o terapeuta possa acompanhar a evolução dos padrões de resistência e avaliar as terapias antimicrobianas empíricas.

Bibliografia recomendada

1. Montravers P, Gausit R, Muller C et al. Emergence of antibiotic-resistant bacteria in cases of peritonitis after intraabdominal surgery affects the efficacy of empirical antimicrobial therapy. Clin Infect Dis 1996;23(3):486-94.
2. Livermore DM. ?-lactamases in laboratory and clinical resistance. Clin Microbiol Rev 1995;8(4):557-84.
3. Johnson MJ, Thatcher E, Cox ME. Techniques for controlling variability in gram staining of obligate anaerobes. J Clin Microbiol 1995;33(3):755-8.
4. Aldridge KE, Ashcraft D, Cambre K et al. Multicenter survey of the changing in vitro antimicrobial susceptibilities of clinical isolates of Bacteroides fragilis group, Prevotella, Fusobacterium, Porphyromonas, and Peptostreptococcus species. Antimicrob Agents Chemother 2001;45(4):1238-43.
5. Nguyen MH, Yu VL, Morris AJ et al. Antimicrobial resistance and clinical outcome of Bacteroides bacteremia: findings of a multicenter prospective observational trial. Clin Infect Dis 2000;30(6):870-6.
6. Finegold SM. Anaerobic infections in human: an overview. Anaerobe 1995;1:3-9.