Guiné-Bissau é um dos países da África com maior prevalência de HIV tipo 2. Os recursos terapêuticos e diagnósticos são extremamente escassos no país e a maioria dos doentes infectados evolui para o óbito. A estrutura de saúde local conta com o apoio de ONGs, que entre outras atividades têm um programa de suporte a pacientes HIV positivos, tendo na maioria gestantes, no intuito de evitar a transmissão vertical.
O médico infectologista Dr. Max Igor Banks Ferreira Lopes esteve em agosto de 2003 em Guiné-Bissau durante cinco dias, realizando junto a Dra. Jaqueline Vilas Boas (médica ginecologista) um curso na área de DSTs e Aids para treinar e capacitar os profissionais de saúde que atuam no lugar. Nesta entrevista à Prática Hospitalar, Dr. Max Igor conta como foi sua experiência em Guiné-Bissau e revela as dificuldades que o país enfrenta em relação ao HIV/Aids.
Prática Hospitalar - Como surgiu a idéia de realizar esse curso em Guiné-Bissau?
Dr. Max Igor Banks Ferreira Lopes - Dentro da Coordenação Nacional de DST/Aids do Ministério da Saúde existe uma série de programas de cooperação internacional de ajuda em relação ao HIV/Aids e outras DSTs para a África e outros lugares. Uma parte dos recursos é destinada ao treinamento e capacitação dos profissionais desses países. Essa ajuda ocorre principalmente de duas maneiras: uma através da análise da estrutura de serviço desses países, auxiliando na organização de um serviço de atendimento em HIV/Aids. Uma outra forma, da qual eu participei, consiste na capacitação técnica dos profissionais de saúde.
P. H. - E a capacitação técnica desses profissionais é muito defasada em relação, por exemplo, ao Brasil?
Dr. Max Igor - Sim, a África na verdade é uma outra realidade. Em termos de capacitação local, não existe mais em Guiné-Bissau faculdade de medicina; existiu por algum tempo, mas não existe mais. Esses médicos, em sua grande maioria, são generalistas, havendo um ou outro com algum nível de especialização, e boa parte deles é formada há muito tempo, mais de 20 anos, alguns com poucas oportunidades de se atualizar. Portanto, a capacitação deles realmente está defasada.
P. H. - Qual a taxa de prevalência do HIV no país?
Dr. Max Igor - Há dados coletados de uma ONG (Céu e Terras) mostrando a prevalência do HIV em gestantes. Esses dados apontam que 4,7% das gestantes estavam infectadas pelo HIV tipo 1; 1,8% apresentavam co-infecção HIV tipo 1 e HIV tipo 2, e 1,2% estavam infectadas pelo HIV tipo 2. Um outro dado aponta uma estimativa de 30 mil pessoas infectadas pelo HIV no país. Guiné-Bissau é um dos países com maior prevalência de infecção pelo HIV tipo 2, que é um tipo muito raro nas Américas. O HIV tipo 2, apesar de contar com evolução clínica bem mais lenta que o tipo 1, não deixa de ser menos grave, especialmente na ausência de tratamento. Estima-se que a prevalência de HIV tipo 2, chegue no subgrupo de mulheres mais idosas a quase 50%, o que é realmente uma prevalência altíssima.
P. H. - Quais foram os principais questionamentos dos médicos durante o curso?
Dr. Max Igor - Os médicos demonstraram interesse muito grande na área de DST/Aids, principalmente em relação à abordagem sindrômica das DSTs, que é muito falha no local, até porque se o país carece de recursos humanos, sendo os recursos laboratorial e terapêutico ainda mais escassos. A estrutura de atendimento para DST não existe. Além das DSTs mais freqüentes, como sífilis, gonorréia, cervicites e outras uretrites, também a hepatite B gerou muitas dúvidas, uma doença bastante importante para eles, porque não há vacinação de rotina contra a hepatite B no país. Em relação ao HIV, uma dificuldade muito grande apresentada foi em relação ao aconselhamento. Como não há a perspectiva de tratamento para o HIV, a revelação deste diagnóstico normalmente está associada à morte, dificultando ainda mais a realização de aconselhamento. Na realidade, a primeira dificuldade era como abordar uma pessoa e sugerir que ela faça o teste sorológico para o HIV, que é muito restrito no país, feito prioritariamente num único hospital na capital, com grandes restrições de disponibilidade em outras regiões do país. Mas mesmo após a realização da sorologia, se positiva, havia grandes preocupações em relação à forma de se transmitir essa mensagem para o paciente.
Os médicos praticamente têm muito pouca vivência com o diagnóstico. Pouquíssimos pacientes são, diagnosticados e, sobre os que o são, não se sabe realmente como foi o entendimento da notícia de estar infectado pelo HIV. Dessa forma, a grande dificuldade entre os profissionais é como propor a realização do teste, dar a notícia e também dúvidas em relação à terapêutica, uma vez que no país não existe uma proposta definida para princípio de tratamento. É por isso que a prevenção não pode estar separada do tratamento. A grande diferença do Brasil é que, desde o começo, além da prevenção, apostou-se também no tratamento, e com isso foi possível mobilizar e motivar as pessoas a fazer o diagnóstico. Nós fizemos durante o curso atividades de dramatização e mostramos vídeos do Ministério da Saúde, no intuito de mostrar como realizamos essa parte de atendimento em DST e aconselhamento.
P. H. - Como funcionam os serviços de testagem em Guiné-Bissau?
Dr. Max Igor - Os testes são realizados praticamente em um único hospital. Entretanto, os médicos não se sentem muito motivados a pedir o teste, uma vez que a terapêutica é praticamente inexistente. Há também alguns trabalhos e iniciativas feitas por algumas ONGs, como a Céu e Terras, que faz um trabalho muito bom com as gestantes. De forma geral, em um país que tem uma prevalência muito alta de HIV, o primeiro passo para controlar essa epidemia seria trabalhar com gestantes, no intuito de evitar a transmissão vertical, que é um dos pontos fundamentais para qualquer programa de controle desta epidemia, e a partir daí seguir para outros grupos. Isso é prioridade em qualquer país e mesmo com a grande restrição de suporte financeiro governamental, o auxílio desta ONG, que inclusive faz testagem, é primordial. Esta ONG, por exemplo, dispõe de laboratório à parte, onde é realizado o teste rápido para HIV e o teste confirmatório com Elisa. Embora seja uma testagem confiável, o acesso é ainda bastante restrito.
P. H. - O que foi discutido sobre abordagem sindrômica?
Dr. Max Igor - A abordagem sindrômica é um caminho que o Brasil e outros países seguiram em relação à abordagem das DSTs. Em vez de tentar diagnosticar qual doença sexualmente transmissível o paciente apresenta, a idéia consiste em identificar essa doença com base numa síndrome, como por exemplo uma síndrome do corrimento uretral, e a partir daí pensar nas principais etiologias e oferecer um tratamento para cobrir essas etiologias. A principal vantagem dessa abordagem é rapidez na introdução do tratamento e economia dos recursos diagnósticos, uma vez que o diagnóstico específico dessas doenças é muito custoso. Demanda-se muito gasto de laboratório e tempo. Uma vez que temos os agentes mais ou menos determinados, podemos oferecer um tratamento para o grupo sindrômico. Outro exemplo é a síndrome de úlcera genital, com suas patologias específicas. Dessa forma, esta abordagem consiste em tratar aquele grupo de doenças que poderiam causar a úlcera, como a sífilis, cancro mole e outras. Isso é bastante útil para países com poucos recursos e também confere bastante agilidade na identificação e tratamento de doenças sexualmente transmissíveis - não se perde tempo esperando a identificação. Para algumas DSTs é melhor e para outras é pior; para corrimento uretral no homem é muito bom, mas, por exemplo, para mulheres com cervicite e outras infecções genitais mais altas, o resultado da abordagem sindrômica é muito limitado. No entanto, acaba sendo uma opção e, para um país que não tem capacidade laboratorial instalada, é a solução.
P. H. - Quem hoje no país possui acesso aos anti-retrovirais e como eles conseguem os medicamentos?
Dr. Max Igor - O acesso aos anti-retrovirais, como eu disse, é extremamente restrito. Através de algumas ONGs é possível conseguir algum medicamento, principalmente para as gestantes. Um número razoável de gestantes, pelo menos as que são acompanhadas em Bissau, consegue acesso ao tratamento. No interior é um pouco mais difícil. Um número muito pequeno de pessoas com infecção crônica sem tratamento tem acesso aos anti-retrovirais. Assim, a maior parte dos medicamentos que chegam às ONGs é direcionada às mulheres gestantes. Existe mundialmente um plano, que é o Fundo Mundial de Combate à Aids e à Malária, para tentar solucionar o enorme déficit de recursos para países essncialmente da África. Para receber dinheiro desse fundo, o país precisa se capacitar e ter um plano nacional de combate à infecção. Dessa forma, parte desse treinamento ajudou a melhorar um pouco a elaboração desse plano.
Mas mesmo antes desses treinamentos, eles já estavam fazendo um plano estratégico para solicitar financiamento através deste fundo mundial. O grande problema é que há dificuldades em relação a uma serie de aspectos mais presentes no nosso dia-a-dia, como a biossegurança no descarte de material, coleta de exames e uso de luvas. A percepção deles em relação a essa questão é muito prejudicada, tanto que quando eles fizeram o plano estratégico, não colocaram quase nenhum gasto com o uso de luva descartável, ou seja, as preocupações com biossegurança ficavam em segundo plano, pois os recursos são tão escassos que nunca se pensou em gastar dinheiro com isso. Mas é imprescindível que o mínimo de segurança a quem está trabalhando seja oferecido e durante o curso também procuramos abordar a importância desses cuidados.
P. H. - Eles não seguem nenhum protocolo de tratamento da Aids?
Dr. Max Igor - Não, não existe nenhum protocolo de tratamento, eles não têm nem como fazer o CD4. Os parâmetros que temos de seguimento do HIV são a carga viral e o CD4. Assim, as grandes dificuldades no seguimento são somente mais um problema em relação a toda estrutura de assistência, que se inicia com a dificuldade de identificar os pacientes infectados. Há uma vontade muito grande de melhorar o suporte em relação à testagem, mas a questão da terapêutica é muito complicada. Discutiram-se alternativas eventualmente para alguns exames, que são caros para a realidade deles, mas o tratamento da Aids ainda está muito distante. Em todos os países da África há uma necessidade muito grande de oferecer anti-retroviral a um custo acessível, porém de forma geral o principal déficit se relaciona à inexistência de nenhuma estrutura de logística montada para distribuição dos medicamentos no país e como oferecer atendimento aos doentes. A maior parte dos médicos está concentrada na capital, quase não há médico no interior e, portanto, não basta simplesmente ter dinheiro, comprar os medicamentos e pensar que se resolveu o problema, porque não há ainda estrutura para o seguimento e acompanhamento desses doentes. Não resta dúvida de que existe uma necessidade de oferecer medicamentos, mas também existe uma necessidade enorme que deve vir antes ou junto com isso, que é a estruturação de uma rede de atendimento e distribuição de medicamentos.
P. H. - Há dados sobre o índice de mortalidade no país pelo HIV?
Dr. Max Igor - Eles não têm uma taxa de mortalidade, mas praticamente a maior parte dos doentes acaba evoluindo para óbito, pois nem profilaxia de infecção oportunista é feita com regularidade, o que seria muito importante. Pelo menos na ausência de anti-retrovirais, o que se sabe é que a instituição de profilaxia para alguns agentes oportunistas, principalmente pneumocitose e toxoplasmose, como o cotrimoxazol, diminui o óbito na população de pessoas infectadas com HIV e é um medicamento bem mais barato em relação aos anti-retrovirais. Propor a profilaxia para quem eventualmente tivesse maior comprometimento do sistema imune já seria uma medida de algum impacto em termos de mortalidade; no entanto, isso não é feito de forma regular no país.
