A Enfermagem historicamente tem se destacado como a “ciência do cuidar” desde os tempos de Florence Nightingale.
Recentemente, o valor agregado da profissão tem sido descrito em vários trabalhos científicos, como os de Aiken, Hyun Cho e Needleman et al. Estes trabalhos demonstram a influência direta da Enfermagem nos resultados clínico-assistenciais, como por exemplo a proporção enfermeiro-leito e sua relação com a taxa de mortalidade, o número de complicações pós-operatórias1,2 e ocorrências de eventos adversos3.
O corpo de enfermagem (enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem) em uma instituição de saúde é um dos principais veículos de cuidado e atenção dispensada aos clientes. E normalmente, no meio hospitalar, a Enfermagem representa mais de um terço dos profissionais que atuam nestes estabelecimentos, e segundo o Ministério da Saúde, abrange mais de 650 mil profissionais da área em todo o país.
A formação holística do enfermeiro lhe proporciona conhecimentos e habilidades para uma atuação profissional abrangente dentro do Sistema de Saúde, desde promoção até a reintegração dos indivíduos à sociedade.
No entanto, o modelo de assistência vigente ainda centraliza a maioria das ações assistenciais nos hospitais e clínicas de especialidades. Esta realidade vem sofrendo as influências da globalização, trazendo intensas transformações nos mercados e no setor da saúde. O ambiente para o atendimento à saúde cada vez mais se incorpora de gestão empresarial de ponta, buscando ser mais competitivo no mercado, tendo como meta a excelência de qualidade em todos os seus produtos e serviços.
Se refletirmos sobre a evolução dos modelos de gestão e seu impacto nas mudanças ocorridas na gestão dos serviços de saúde, podemos entender que existe um movimento de ações para adaptação e sobrevivência a um novo século. Na Enfermagem não tem sido diferente.
A enfermagem de ontem continha decisões centralizadas, ações pautadas na doença, um grande foco na hospitalização, um conceito que a maior experiência dirigia a melhor prática, uma preocupação com o cumprimento de tarefas e uma assistência ao paciente centrada em ações de enfermagem fragmentadas.
A pergunta que cabe agora é: “Será que a enfermagem do século XX poderá sobreviver no século XXI?”
Essa é uma questão para ser respondida individualmente, como profissionais, e coletivamente, como profissão. E este pode ser o dilema de um líder: a morte lenta ou a opção pela transformação.
A nossa visão é que a Enfermagem é fundamental no meio da saúde, valorizada por seu conhecimento especializado, suas habilidades no cuidado, para melhorar o padrão de saúde da população, garantindo-lhe uma assistência segura, efetiva e de qualidade.
Os indivíduos escolhem a Enfermagem como carreira, e nela permanecem, pelas oportunidades de crescimento pessoal e profissional, ambientes de colaboração e interdisciplinaridade efetivos e uma compensação que se relacione diretamente com seu papel e suas responsabilidades.
Entendemos que o fator humano é o grande diferencial quando falamos de cuidados a pacientes, e por essa razão os profissionais devem estar alinhados às novas necessidades de desempenho dentro de um novo contexto.
O enfermeiro deve buscar competências para o desempenho de um papel estratégico e para seus resultados, que envolvem, sem dúvida, o alcance de uma prática assistencial de excelência. Assim, falamos de uma prática baseada em evidências científicas, da capacidade de tomada de decisão, da preocupação com o desenvolvimento profissional contínuo, do julgamento clínico, da visão sistêmica e um pensamento crítico. Adicionalmente, falamos também de competências comportamentais como liderança e planejamento, comunicação, negociação, relações interpessoais e iniciativa, sendo estas as que efetivamente colaboram para o estabelecimento de uma relação de cuidado entre o enfermeiro e o seu cliente principal: o paciente e sua família.
Nesse cenário, a formação de uma equipe constituída por profissionais que demonstrem pensamento crítico e capacidade de resolução de problemas, combinados com habilidades técnico-científicas, é vital para o sucesso do processo de cuidar, que inegavelmente contribui para o fortalecimento da instituição no mercado de assistência à saúde.
Então vale questionarmos: Quais são as expectativas para o Sistema de Enfermagem de uma instituição? O que os líderes de enfermagem precisam ter ou ser para atingirem estas expectativas? Que tipo de estrutura se precisa ter para alcançar esta expectativa?
Procuramos responder a estas questões, dentro de nosso contexto hospitalar, por meio da implantação de um Sistema de Enfermagem que enxergamos como um dos caminhos para sobrevivermos e vivermos com maestria esta Nova Era.
Apresento agora ao leitor o Sistema de Enfermagem do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE), com a finalidade de compartilhar a nossa experiência nestes últimos três anos. Essa experiência foi publicada recentemente, em agosto de 2003, no livro Enfermagem de Excelência: da visão à ação4.
O SISTEMA DE ENFERMAGEM – UM ORGANISMO DINÂMICO
Como fundamento, primeiramente, estabelecemos nossa Filosofia e Visão a fim de determinarmos as diretrizes e os pilares de sustentação (figura 1), a saber:
- um novo modelo de gestão fundamentado na Administração Participativa, denominado Estrutura de Decisão Compartilhada de Enfermagem (EDCE);
- um modelo assistencial, cuja prática de enfermagem baseia-se em evidências científicas e que busca consolidar a interdisciplinaridade na assistência ao paciente e família, recebendo o nome de “Modelo Enfermeiro Referência do Paciente”;
- uma nova abordagem na área de educação continuada, englobando o Plano de Desenvolvimento das Competências Clínicas do Enfermeiro e o plano de Treinamento e Desenvolvimento de Profissionais do Nível Médio de Enfermagem.
O Sistema de Enfermagem tem como pilares a prática de enfermagem a beira-leito, a garantia de capacitação e qualificação de seus profissionais e o gerenciamento do ambiente assistencial local. Isto se dá por meio dos seguintes profissionais, respectivamente: Enfermeiro assistencial (com sua equipe de Auxiliares e Técnicos de enfermagem), Enfermeiro Master, e Enfermeiro Coordenador/Gerente.
O MODELO DE GESTÃO
O Modelo de Gestão em Enfermagem implementado no hospital em 2002 completou um ano e mobilizou mais de 1.400 profissionais de enfermagem.
O modelo de gestão, ora implantado, é baseado na Administração Participativa, e especialmente na área da Saúde tem sido bastante difundido no exterior, particularmente nos Estados Unidos, onde vem sendo implementado em diversas instituições desde a década de 80.
Neste modelo, as decisões são descentralizadas, as equipes de enfermagem participam ativamente da tomada de decisões, assumindo a responsabilidade sobre os resultados. Em média, 80% das decisões locais, que envolvem assuntos de enfermagem, podem ser resolvidas no local de prestação da assistência, sem necessidade de envolver as gerências. O conceito empregado tem, como meios de operação, fóruns de decisão (Times Assistenciais, Conselhos da Prática, Gerenciamento e Educação e Pesquisa), que são compostos por membros de todos os níveis hierárquicos, desde diretores até profissionais que prestam assistência à beira do leito. Para exemplificar o exposto, um paciente queixa-se da técnica utilizada para a troca de sua bolsa de diálise. A líder de enfermagem daquela unidade é quem recebe todas as queixas e elogios periodicamente. Nesse caso, ela encaminha a reclamação ao Time Assistencial, que analisa localmente e toma decisões para correção do problema. O Time Assistencial é um fórum composto de representantes de todos os profissionais de enfermagem daquela Unidade, especialmente os da linha de frente. O problema só será encaminhado a um dos Conselhos se envolver o Sistema de Enfermagem como um todo. A grande diferença é que no modelo anterior de gestão, a líder de enfermagem tomaria a conduta final.
Os primeiros resultados deste modelo implantado em 2002 pelo Einstein foram divulgados recentemente. Os indicadores comparam a satisfação do paciente e da equipe. O número de queixas relacionado à prestação de serviços de enfermagem, por exemplo, caiu drasticamente, de 36% para 8%, comparando-se 2001 e 2002. Já os elogios atribuídos ao setor cresceram 79% no período.
Enquanto o modelo anterior enfatizava a habilidade técnica e a hierarquia de cargos, este novo modelo prioriza o trabalho em equipe com foco no paciente e, além da parte técnica, valoriza as habilidades humanas e conceituais.
Com a implantação deste modelo, os avanços puderam ser percebidos tanto no atendimento ao paciente quanto na satisfação da equipe. Esse modelo propicia agilidade nas decisões e um canal de comunicação efetivo, pois utiliza a melhor informação nas resoluções das situações vivenciadas no ambiente assistencial possibilitando maior proximidade com o paciente e sua família, além do aumento da qualidade dos serviços. Daí a redução significativa das queixas. Para os profissionais, o diferencial é o reconhecimento de sua atuação e maior satisfação daqueles que prestam cuidado direto ao paciente, devido à participação nas decisões que afetam o seu dia-a-dia e a qualidade de seu trabalho.
O MODELO ASSISTENCIAL
O Sistema de Enfermagem do hospital desenvolve um cuidado integral e individual, fundamentado em evidências científicas e no trabalho interdisciplinar. Baseia suas decisões no julgamento clínico do enfermeiro, de forma a melhor atender às necessidades do paciente e família, obtendo sua participação ativa nas decisões sobre o cuidado a ser prestado. O paciente é o centro do processo de cuidar, integrado na tomada de decisão e participante do planejamento e implementação deste cuidado. Esta visão do cuidado, como principal foco da Enfermagem, deriva da Filosofia e Ciência do Cuidar desenvolvida pela teorista de enfermagem Jean Watson, que combina uma visão humanista e uma base sólida de conhecimentos científicos. Nesta visão de mundo, associada às habilidades de pensamento crítico, a ciência do cuidado tem como foco a promoção da saúde e não somente a cura da doença.
Neste cenário, o profissional central é o Enfermeiro Assistencial. Ele é o responsável pelo planejamento dos cuidados e estabelecimento de vínculo com o paciente e sua família.
O enfermeiro, neste modelo, possui igualmente o papel de integrador, facilitador e coordenador das relações entre paciente, equipe multiprofissional, médicos e instituição, à beira do leito.
Importante lembrar que o modelo assistencial adotado pela Instituição é uma diretriz clara de como a organização propõe-se a atingir sua excelência assistencial. É essencial que o enfermeiro tenha a clareza de seu papel neste contexto e aproprie-se dele com autoridade e responsabilidade. Assim, dentre os vários papéis que este profissional possa agregar no transcorrer do processo assistencial, sua atividade deve estar alinhada com sua atuação ético-profissional.
A análise e o planejamento deste modelo iniciaram-se em 2001, e seus primeiros resultados foram divulgados no início do 2º semestre de 2002. Os indicadores são fundamentalmente uma comparação da satisfação do médico, do paciente e da equipe multiprofissional e de enfermagem, antes e depois de sua implantação.
Os gráficos 1 e 2 apresentam os resultados que obtiveram bons conceitos, a saber: opinião de médicos e da equipe de enfermagem.
Principais pontos de melhoria apontados pelo médico:
- Conhecimento, pela enfermeira, do “caso” do paciente sob seus cuidados.
- Atuação da enfermeira RP como integrador da assistência ao paciente.
- Integração da equipe multi-profissional no atendimento do seu paciente.
- Assistência de enfermagem prestada ao seu paciente.
Principais pontos de melhoria apontados pela Enfermagem:
- Maior participação nas decisões tomadas em sua unidade de trabalho.
- Maior autonomia de ação para o trabalho.
- Encaminhamento para resolução de problemas na unidade.
- Respeito por sua opinião.
- Seu nível de motivação para o trabalho.
- Maior motivação de seu colega para o trabalho.
- Organização do volume de trabalho ou tarefas.
A implantação deste modelo foi concluída no final de fevereiro de 2003, incluindo todas as áreas assistenciais da instituição. O processo completo de implantação envolveu 1.259 profissionais de enfermagem e 315 profissionais da saúde.
O impacto desta iniciativa pode ser evidenciado quando comparamos as médias de expectativas dos pacientes e famílias entre 2000 a 2002, onde a Enfermagem se apresenta com 4,35 pontos (escala de avaliação: 0 a 5), passando do 4º para o 2º lugar no ranking anual das áreas.
O número de queixas espontâneas e elogios no período, como apresentado anteriormente, também são sensores do impacto da implantação do modelo assistencial.
Dentre os resultados da implantação deste modelo, o monitoramento sistemático de indicadores assistenciais de enfermagem, tais como: índice de úlcera de pressão, índice de flebite por cateter venoso periférico, índice de queda, entre outros, e o acompanhamento do risco de exposição a estes eventos (gráfico 3).
O MODELO DE EDUCAÇÃO CONTINUADA
O desenvolvimento técnico-científico, como uma das principais diretrizes do Sistema de Enfermagem, visa propiciar a capacitação profissional e a humanização do atendimento, fornecendo subsídios à implantação do modelo assistencial institucional e o atendimento ao paciente e médico.
Dentro do modelo de educação continuada, a Divisão de Prática Assistencial do HIAE implementou estratégias para sustentação de um sistema organizacional de aprendizado contínuo, baseado na administração participativa, interdisciplinaridade e incentivo à pesquisa científica, para a busca de evidências que sustentem a prática de enfermagem.
O modelo é descentralizado, realizado localmente junto à equipe de enfermagem e inclui um plano diretor voltado a atender as necessidades de desenvolvimento e capacitação de enfermeiros e do nível médio de enfermagem.
Esta iniciativa exigiu, entre outras ações, a revisão das competências clínicas dos enfermeiros e a implantação do Plano de Desenvolvimento das Competências Clínicas do Enfermeiro (PDCCE), que entre as suas finalidades tem como meta consolidar o pensamento crítico do enfermeiro e otimizar a interface com a equipe multidisciplinar. O PDCCE é um método educacional que possibilitou identificar e classificar os enfermeiros de acordo com as suas competências clínicas e a aplicação do conhecimento científico na prática assistencial (gráfico 4). Este processo é liderado por enfermeiros experientes, com mestrado ou doutorado, e cujo diferencial está em sua atuação direta junto a pacientes e equipes e não em salas de aula.
O plano de Treinamento e Desenvolvimento de Auxiliares e Técnicos do Sistema de Enfermagem tem seus objetivos direcionados para implementação de uma sistemática regular de capacitação, de modo a facilitar atitudes proativas e permanente interação destes profissionais com os assuntos referentes à assistência ao paciente e de gestão organizacional.
Além disso, a Enfermagem do HIAE conta com a infra-estrutura do Instituto de Ensino e Pesquisa Albert Einstein, onde os profissionais têm acesso a um programa de educação continuada, incluindo e-learning e cursos da universidade corporativa, além de uma biblioteca que dispõe de acervo técnico-científico com publicações nacionais e internacionais em mídia impressa e eletrônica. Oferece, ainda, um programa interno de formação/educação continuada para promoção de Auxiliares em Técnicos de Enfermagem, que também é extensivo gratuitamente para profissionais que atuam em hospitais e prontos-socorros da Secretaria Municipal da Saúde. Atua também na organização de eventos científicos do Sistema de Enfermagem do hospital, voltados a difundir à comunidade de profissionais da área de saúde conhecimentos nas especialidades de Enfermagem; e sobretudo em alavancar o Simpósio Internacional de Enfermagem (SIEN), que em suas duas primeiras edições abordou as estratégias aqui apresentadas, sendo I SIEN: Experiência Profissional e Evidência Científica – a Identidade do Enfermeiro e II SIEN: Competência Profissional - da visão à ação, evento este transcorrido em agosto deste ano. Em março de 2004 irá acontecer o I Simpósio Nacional para Técnicos e Auxiliares de Enfermagem.
Em relação à formação em enfermagem, dados recentes do Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais – INEP-MEC mostram a existência de 153 cursos de Enfermagem de nível superior no país. O Einstein faz parte desses números. A Escola da Saúde oferece cursos de enfermagem em nível técnico, superior e pós-graduação nas especialidades de enfermagem pediátrica e neonatal, estando em fase final de desenvolvimento do curso de enfermagem oncológica.
CONCLUSÃO
O trabalho de uma liderança desafia pessoas por meio da idéia de que uma mudança não é tão simples, mas inevitável. As mudanças podem causar conseqüências que nem sempre poderão ser antecipadas ou evitadas. Existe um hiato entre o ontem e o contexto atual. Ao invés de ficarem congelados com o temor de encontrarem o lado escuro da mudança, os líderes nunca devem desistir de continuar se movendo para que estabeleçam um serviço de excelência no novo contexto do século XXI. É preciso construir um meio para que transitemos de um lado para o outro. Precisamos definitivamente pensar como líderes num novo contexto. Se tomarmos tempo para criarmos uma visão e um propósito para nossa vida, possivelmente conseguiremos pensar nosso trabalho com um olhar mais abrangente, mais crítico e estratégico.
REFERÊNCIAS
1. Aiken L Clarke SP, Sloane DM, Sochalski J, Silber J. Hospital nurse staffing and patient mortality, nurse burnout, and job dissatisfaction. JAMA 288(16):1987-1993, October 23/30, 2002.
2. Needleman J et al. Nurse-staffing levels and the quality of care in hospitals. N Engl J Med (2002).
3. Cho SH, Ketefian S, Barkauskas VH, Smith DG. The effects of nurse staffing on adverse events, morbidity, mortality, and medical costs. Nursing Research. 52(2):71-79, March/April 2003.
4. Bork AMT. Enfermagem de Excelência: Da Visão à Ação. 1ª ed. Rio de Janeiro: Ed. Guanabara Koogan; 2003.
