No momento em que a avaliação de resultados e os indicadores são considerados como um dos mais importantes armamentos para podermos modificar e melhorar a eficiência do tratamento do paciente com câncer, consideramos de grande importância o papel do cirurgião e a estrutura hospitalar onde o paciente irá ser tratado.

Há algum tempo, autores^(1-11) vêm publicando artigos demonstrando fatores que alteram o prognóstico de um tratamento. O cirurgião, entre os vários fatores que influenciam o resultado do tratamento, é considerado uma variável importante no tratamento do câncer, que irá alterar a evolução dos casos e influenciar na mortalidade pós-operatória, morbidade pós-operatória, sobrevida, intervalo livre de doença, taxa de recidiva e qualidade de sobrevida. Estas variáveis estão relacionadas diretamente com o volume de casos tratados e o treinamento prévio do cirurgião (curva de aprendizado)^(5-15).

Um estudo realizado no Canadá evidenciou taxa de mortalidade pós-operatória de 22% quando a cirurgia foi executada por cirurgiões que realizaram menos de seis esofagectomias ano e mortalidade de 0% para os cirurgiões que realizaram mais de seis casos por ano(2). Begg et al.⁽¹²⁾, utilizando o banco de dados do Medicare, analisaram o impacto da mortalidade pós-esofagectomia, pancreatectomia e exenteração pélvica, com o volume de casos operados. Observaram que hospital que trata um maior volume de pacientes com procedimentos cirúrgicos oncológicos apresenta uma baixa taxa de mortalidade comparado com hospitais que têm um menor volume dos procedimentos. Estes dados confirmam a hipótese que em procedimento oncológico cirúrgico complexo, quando realizado por uma equipe cirúrgica experiente e em hospital especializado, as taxas de mortalidade são mais baixas.

A taxa de recidiva é um grande indicador de eficiência no tratamento oncológico. Heald et al.⁽⁵⁾, através da técnica de excisão completa do mesorreto no tratamento cirúrgico dos tumores do reto, obtiveram taxa de recidiva de 6% e a literatura mostra uma taxa que varia de 20% a 35%^(6,16) após a ressecção clássica. McArdle⁽⁷⁾, analisando câncer colorretal, notou diferenças importantes entre cirurgiões quando analisou a morbidade pós-operatória, mortalidade pós-operatória e sobrevida do paciente. As taxas de ressecções curativas variaram de 40% a 76%, mortalidade de 8% a 30%, recidiva local de 0% a 21%, recidiva na região da anastomose de 0% a 25%, e a sobrevida após dez anos de ressecção curativa, de 20% a 63%. Gillis⁽⁸⁾ observou semelhantes variações para o câncer da mama.

Tais variações são bem ilustradas por McArdle e Hole(12) em estudo realizado na Escócia, onde foi observado que a sobrevida no tratamento cirúrgico de câncer colorretal tem como fator de risco o cirurgião, com uma variação de 0,56 a 2,03 e que, dependendo do cirurgião, há uma diferença de quatro vezes no risco de morte em cinco anos.

O volume de casos por hospital também parece ser uma importante variável. Nos tumores do pâncreas há uma correlação direta entre volume de casos de um hospital e a mortalidade pós-operatória^(9,13). Um maior número de casos por instituição, isto é, a centralização em um hospital especializado, permite realizar protocolos, desenvolver diretrizes de tratamento, possibilitando melhor solução nas complicações. Concluímos que “cirurgiões eventuais ou esporádicos” deveriam evitar executar procedimentos cirúrgicos complexos e encaminhar seus pacientes a centros de excelência ou a cirurgiões com maior experiência na patologia.

A eficiência do resultado do tratamento cirúrgico do câncer está, em muito, relacionada ao preparo técnico-pessoal, treinamento específico, volume de casos e ao interesse que o profissional desenvolve em relação à patologia.

O caráter multidisciplinar está diretamente relacionado à infra-estrutura específica do hospital. Van Lanschot⁽¹¹⁾ analisou a mortalidade hospitalar de esofagectomia por câncer na Holanda entre 1993 e 1998. Hospitais com menos que dez casos por ano tinham 12% de mortalidade hospitalar. Hospitais com mais que 30 ressecções por ano tinham uma taxa de mortalidade hospitalar de 4,9%. Romano and Mack estimaram que o risco de mortalidade em 30 dias após a ressecção de câncer do pulmão foi 40% menor nos centros com maior volume do que nos de menor volume⁽¹⁴⁾.

Concluímos que centros especializados devem registrar e informar rigorosamente seus resultados. Suas complicações podem ser evitadas, entre outros fatores, através de uma constante auditoria melhorando a qualidade do tratamento. Quanto aos programas de treinamento, devemos também ter um rígido controle de qualidade. A qualidade de treinamento cirúrgico é um fator importante que irá reduzir as variações nos resultados. Na literatura há dados suficientes de que um cirurgião, quando bem treinado e bem supervisionado, obterá resultado semelhante ao do supervisor ou do cirurgião sênior, sem comprometer o resultado imediato quanto a sobrevida a longo prazo⁽¹⁷⁾. Sendo o período de treinamento a melhor oportunidade para influenciar favoravelmente a qualidade de qualquer futuro cirurgião oncológico.

A SBCO entende que a formação do Cirurgião Oncológico tem nas diretrizes adaptadas e publicadas por O'Higgins^(20,21) para o treinamento do cirurgião oncológico na Europa um bom balizador. Estas apontam como importante que o cirurgião:

Seja treinado a um alto nível de competência clínica e técnica cirúrgica no tratamento de tumores comuns e complexos.

Seja treinado e ter conhecimentos de biologia tumoral, mecanismos de disseminação dos tumores, e outros princípios oncológicos.

Compreender os princípios, extensão e limitações das diferentes modalidades de terapia pela radiação.

Esteja familiarizado com os conceitos teóricos e práticos das drogas quimioterápicas.

Esteja preparado a avaliar evidência de estudos clínicos e assim esteja em posição de propor novas linhas de pesquisa e estudar ambos na área clínica e laboratorial.

Esteja treinado para avaliar e discriminar a aplicação de tecnologia moderna na investigação e tratamento de doença maligna.

Esteja envolvido, como um membro de um time, em cada passo do processo de decisão e planejamento na estratégia do cuidado do paciente com câncer.

No Brasil, a orientação de formação em medicina sofreu alterações desde outubro de 2001, com a publicação das novas Diretrizes Curriculares do Curso de Graduação em Medicina. Estas diretrizes promovem uma reviravolta na idéia de formar médicos no país, ligando o saber ao fazer e principalmente às demandas sociais. Traz em seu corpo a orientação de que a educação médica deve ser continuada. Nas pós-graduações esta orientação nos encaminha para buscar cada vez mais a função social da profissão associada à realidade do Brasil. Isto não representa perda de qualidade, mas responsabilidade social.

As diretrizes que se apresentam acima não são diferentes do que advogamos para a formação do Cirurgião Oncológico no Brasil e estão em consonância com a linha pedagógica que vem sendo desenvolvida no INCA desde 1997, ou seja, o modelo de competências e habilidades.

Consideramos que o Cirurgião Oncológico deve apresentar competências gerais e específicas. As gerais referem-se à capacidade de conduzir uma orientação oncológica adequada nas diferentes possibilidades diagnósticas da oncologia, incluindo procedimentos básicos de suporte e paliativos, e as competências específicas que correspondem ao aprofundamento do conhecimento nas áreas de concentração teórico-prática.

Associado a isto consideramos que, por ser um profissional com alto nível de especialização, deve fazer parte de sua formação a vertente da pesquisa do ensino e da administração, estas com o cunho de competências gerais, com o intuito de facilitar suas ações profissionais.

Em princípio, pode parecer que estas questões descritas se distanciam dos aspectos da formação técnica da qual falamos ser um fator importante de prognóstico do tratamento no câncer. Ao contrário do que parece, sem uma noção de gestão correta de suas ações pode haver uma perda de eqüidade e eficiência da atuação profissional com prejuízo para os pacientes. O mesmo serve para a idéia de ensino, que pode se direcionar na elaboração de ações preventivas, reduzindo os ainda elevados graus de estadiamento com os quais os pacientes chegam para o atendimento.

Esse profissional, assim idealizado, tem a responsabilidade de promover a saúde oncológica no Brasil, na área cirúrgica, com a importância de ser o câncer uma questão de saúde pública, sendo diferencial construtivo na sobrevida dos pacientes e no enfoque de qualidade e reabilitação que o tratamento oncológico deve trazer consigo.

REFERÊNCIAS

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2. Miller JD, Jain MK, de Gara CJ et al. Effect of surgical experience on results of esophagectomy for esophageal carcinoma. J Surg Oncol 1997;65:20-21.
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