INTRODUÇÃO
Para tratarmos do tema ora abordado, cuidados pertinentes aos olhos durante a permanência dos pacientes no ambiente hospitalar, evidentemente precisamos assinalar as situações que, de uma maneira geral, são de fato as mais prevalentes no universo oftalmológico.
Desta forma, precisamos estar atentos para:
1. Olho seco;
2. Disfunções glandulares palpebrais.
O olho seco é atualmente a doença mais freqüente na prática oftalmológica mundial. Trata-se de uma alteração na qualidade ou na quantidade da lágrima, em face da necessidade real da superfície ocular para manter-se bem lubrificada.
Vários fatores concorrem para o aparecimento ou agravamento do quadro de olho seco, dentre eles idade, sexo, atividades visuais para perto, fatores ambientais, uso de drogas e doenças oculares.
Flutuações hormonais mais características nas mulheres podem influenciar nos sintomas do olho seco, bem como alterações anatômicas palpebrais e na produção lacrimal relacionadas à idade.
- Quando exercemos atividades para perto, sabidamente piscamos menos, aumentando a evaporação da lágrima e o ressecamento ocular.
- Poluição ambiental e freqüência de ambientes com o ar condicionado, mais seco, seguramente influenciam no ressecamento ocular.
A associação com doenças das glândulas palpebrais é extremamente comum, destacando-se a meibomite e a blefarite, onde há um aumento da osmolaridade por desequilíbrio na camada lipídica controladora da evaporação do filme lacrimal.
Abordaremos, então, aspectos relacionados a estas tão freqüentes patologias oculares, obviamente extensivas ao paciente que se encontra hospitalizado.
A partir daí, criaremos um entendimento para a rotina criada pelo nosso Serviço de Oftalmologia no Hospital Barra D'Or no Rio de Janeiro.
DEFINIÇÃO DAS DOENÇAS E PROPÓSITO TERAPÊUTICO
Embora olho seco e disfunções glandulares palpebrais sejam entidades nosológicas distintas, comumente são consideradas em conjunto, pela sua freqüente simultaneidade. Os sintomas de apresentação, inclusive, são muitas vezes similares. Além disso, a avaliação diagnóstica para ambas interpõe-se.
O propósito do diagnóstico e manuseio de ambas é a melhora do conforto do paciente, preservação da visão e prevenção ou diminuição dos potenciais danos estruturais para a superfície ocular e as pálpebras. Dentre os objetivos inclui-se reconhecer possíveis causas para o olho seco em um determinado paciente, educar e envolver o paciente no tratamento destas situações de cronicidade, estabelecendo um regime terapêutico apropriado individualizado, prevenindo complicações de longo termo, como infecções e alterações estruturais permanentes.
Estas condições podem ser frustrantes para o paciente, com difícil manuseio para o oftalmologista. Constituem elas duas das principais razões para o paciente buscar atenção oftalmológica, sendo das mais importantes causas de inflamação e desconforto ocular. Com freqüência leva ao uso excessivo de medicações tópicas, inclusive automedicadas e com abuso de corticosteróides, antibióticos, vasoconstritores e outros produtos que contêm conservantes e preservativos hipersensibilizantes à mucosa corneoconjuntival.
Ambas são mais freqüentes com o avançar da idade e subdiagnosticadas. O olho seco tem predileção feminina. Condições mais severas de olho seco são encontradas em associação com doenças sistêmicas e do colágeno, particularmente desordens auto-imunes, como a artrite reumatóide. Doenças da pele como rosácea e seborréia estão bastante associadas às disfunções glandulares palpebrais.
Sintomas causados pelo olho seco podem ser exacerbados pelo uso de medicações sistêmicas, como diuréticos, anti-histamínicos, anticolinérgicos e psicotrópicos. Fatores ambientais, como vento, poeira, umidade reduzida do ar, climatização do ar refrigerado podem aumentar os sintomas de desconforto ocular.
DIAGNÓSTICO
Os sintomas de disfunção glandular palpebral e olho seco se interpõem porque ambas as condições podem resultar em diminuição da qualidade e quantidade do filme lacrimal. Sinais e sintomas comuns a ambas incluem vermelhidão, irritação, lacrimejamento, queimação, formigamento, pontadas, sensação de corpo estranho, visão borrada, ressecamento, descarga mucosa, coceira e intolerância ao uso de lentes de contato.
O lacrimejamento é um sintoma paradoxal: “se eu tenho o olho seco, por que lacrimejo em alguns momentos de crise”?, perguntam alguns pacientes. Ocorre que além da reação inata do organismo em tentativa compensatória, não necessariamente a lágrima terá qualidade adequada.
Pacientes com disfunção glandular palpebral podem apresentar, ainda, crostas nos cílios, perda deles, e sintomas piores pela manhã, enquanto os sintomas do olho seco são mais freqüentes conforme a exposição a fatores ambientais ao longo da jornada diária.
O objetivo do exame ectoscópico e biomicroscópico pela lâmpada de fenda é não só de documentar a presença do olho seco e da disfunção glandular, como também de descartar outras possíveis causas de irritação ocular.
Atenção especial é oferecida quanto ao fechamento incompleto ou mau posicionamento das pálpebras, freqüência do piscar, perda dos cílios, eritema das margens palpebrais, depósitos e secreções; função dos nervos cranianos, pares V (sensação corneana) e VII (paralisia unilateral dos músculos faciais). Pesquisamos, ainda, alterações na pele da face, consistentes com rosácea, incluindo-se aí o espessamento da ponta do nariz e rinofima, e deformidades características de artrite reumatóide, como nas mãos.
No exame da lâmpada de fenda procuramos embranquecimento e direcionamento errado dos cílios, colaretes de secreção em torno deles, telangiectasia, espessamento, hiperemia e irregularidade das margens anteriores das pálpebras, tamponamento dos orifícios das glândulas de meibômio (“plugs”) e lágrima espumosa.
Procuramos, também, filamentos de muco, reação papilar e concreções conjuntivais, calázios e erosões epiteliais na córnea. Nenhum teste é suficientemente específico a ponto de permitir um diagnóstico absoluto de olho seco. O diagnóstico baseia-se na combinação da informação oriunda da história e exame com os resultados de um ou mais dos testes a seguir:
- BUT ou “Break Up Time”, ou Tempo de Quebra do filme lacrimal pré-corneano, para avaliar a sua estabilidade, através da instilação de fluoresceína.
- Coloração com rosa bengala, corante com afinidade pelo tecido superficial desvitalizado.
- Teste de Schirmer, utilizado para quantificar a produção aquosa da lágrima, através da colocação de uma tira de papel de filtro no fundo-de-saco inferior, medindo-se a quantidade de seu umedecimento.
- Outros testes, como osmolaridade da lágrima, lisozima e lactoferrina lacrimal e citologia de impressão estão disponíveis, embora menos populares na prática clínica oftalmológica diária.
TRATAMENTO
Esforços no sentido de educar o paciente quanto à natureza e manuseio da disfunção glandular e do olho seco constituem um dos mais importantes aspectos do tratamento. A higiene das pálpebras é a espinha dorsal do tratamento da disfunção glandular palpebral. Embora o resultado possa ser de fato satisfatório com sabões neutros de glicerina e xampus infantis, o advento dos produtos específicos para limpeza periocular e palpebral representou um divisor de águas neste campo, pela conveniência, facilidade de administração e resposta clínica comprovada. Aqui destaca-se o CilclarTM, marca registrada da Novartis, convenientemente disponível em um frasco líquido acondicionado, com lenços descartáveis a serem umedecidos para limpeza mecânica da pálpebra e da borda tarsal, preferencialmente ao menos uma vez ao dia.
O uso de cursos limitados de esteróides e antibióticos (tetraciclina, eritromicina, tobramicina e bacitracina, entre outros) tópicos, seja com o veículo pomada ou colírio, tem sua utilidade demarcada, porém com observância aos seus efeitos colaterais, como glaucoma, catarata e agravamento de infecção herpética concomitante não diagnosticada para o primeiro medicamento, seleção de microrganismos resistentes e hipersensibilidade para o segundo. Além disso, disponibilizar estes produtos para o paciente sem a devida conscientização massificada de seus potenciais paraefeitos poderá facilmente criar terreno para a automedicação futura, especialmente se considerarmos o caráter crônico recidivante destas condições.
A doxiciclina sistêmica por via oral é opção terapêutica comprovadamente disponível nas blefarites.
Já no tratamento do olho seco, a base é a suplementação ou substituição lacrimal, através de colírios, géis e pomadas. Medicações tópicas contendo conservantes devem ser evitadas, e as sistêmicas potencialmente contributórias para o quadro devem ser estudadas quanto a alterações ou ajustes, evidentemente após debate com o internista responsável. Quando a freqüência dos substitutos lacrimais é grande, produtos livres de conservantes devem ser preferidos, para se evitar toxicidade.
O Genteal®, marca registrada da Novartis, ocupa espaço dominante nesta categoria, atualmente imprescindível, a dos colírios lubrificantes livres de preservativos.
O veículo gel lubrificante eventualmente é a opção, pela sua durabilidade, embora represente maior desconforto, justamente pela sua difusão mais lenta, em especial para os pacientes vigis. O intercalamento entre ambos também é obviamente exeqüível e oportunamente desejável, para conjugar vantagens (e desvantagens de ambos). Nesta categoria, o Lacrigel A®, outra marca registrada da Novartis, é prescrição “topo de linha”.
Mudanças ambientais visando à diminuição da evaporação da lágrima, pelo uso de umidificadores do ar, por exemplo, podem ser empregadas, com influência positiva. Na presença de lagoftalmo e exposição corneana, a oclusão noturna, e eventualmente também parcial diurna, pode ser útil.
A oclusão do ponto lacrimal, embora possa resultar em epífora crônica, pode ser extremamente útil.
Inicialmente, um teste provisório com um plug de colágeno, que se dissolve em cerca de sete a dez dias, é realizado em um dos olhos para fins comparativos. Se o paciente apresenta resposta positiva, pode-se inserir, de forma rápida, simples, segura e acessível, plugs de silicone em ambos os pontos inferiores, responsáveis por cerca de 75% do escoamento lacrimal, e até mesmo nos superiores, detentores dos restantes em torno de 25%.
A cirurgia palpebral, com tarsorrafia parcial ou eventualmente até mesmo total, pode estar indicada, já que uma pequena tarsorrafia lateral diminui em até cerca de 50% a área de exposição da superfície ocular, sem atrapalhar a visão ou necessariamente criar embaraço cosmético substancial.
Colírio de soro autólogo, ou seja, produzido a partir de sangue do próprio indivíduo, centrifugado, embora requeira manuseio específico de relativa complexidade, tem resultados já estabelecidos. O uso sistêmico por via oral de óleo de linácea em cápsulas, ou seja, reposição em doses plenas dos ácidos linoléicos ômega, embora ainda carecendo de comprovação científica, apresenta evidências amplamente favoráveis, sem efeitos colaterais apreciáveis até então observados.
A cirurgia de reconstrução da superfície ocular com transplante de membrana amniótica ocupa destaque em casos extremos selecionados, pela oferta de células-tronco, fatores teciduais e proteção mecânica. Algumas modalidades acessórias, como câmara úmida (com óculos com proteção lateral) e agentes mucolíticos podem fazer-se necessárias em circunstâncias especiais. Imunomoduladores tópicos e sistêmicos incluem-se no arsenal terapêutico. Os primeiros, em difusão no mercado, sob a forma de colírios.
Os segundos, com as evidentes dificuldades pertinentes à participação protagonista do imunoterapeuta, com as repercussões sistêmicas importantes adjuvantes desta classe medicamentosa.
CONCLUSÃO
Portanto, se quanto ao olho seco considerarmos que:
1. É uma das doenças oftalmológicas mais comuns.
2. A associação com as disfunções das glândulas palpebrais, tão comuns quanto a síndrome do olho seco, é muito freqüente.
3. Em hospitais quase todos os ambientes são climatizados com ar refrigerado.
4. O uso de medicações sistêmicas diversas e com potencial influência na secreção lacrimal é freqüente na população internada.
5. A população mais velha é freqüente dentre os internados.
6. O decúbito prolongado e a inatividade podem favorecer o seu aparecimento e evolução.
7. Alterações hormonais e metabólicas são freqüentes em situações de exceção em que se compõem as internações.
Pergunta-se:
Por que não haveria de ser tão ou mais preocupante o diagnóstico de olho seco e disfunção glandular palpebral no ambiente hospitalar, ou seja, em pacientes internados?
De fato, em nossa experiência no Hospital Barra D'Or, com cerca de 200 leitos, acompanhamos em um determinado momento cerca de 20 pacientes, por razões oftalmológicas diversas. Praticamente a totalidade destes apresenta sinais ou sintomas de olho seco ou disfunção glandular palpebral.
A maioria deles encontra equilíbrio superficial ocular nas duas medidas básicas associadas: higiene palpebral específica e lubrificação artificial. Por essa razão instituímos rotina específica em nossas unidades intensivas e semi-intensivas, onde a prevalência das alterações em discussão mostra-se ainda maior, por fatores que incluem ventilação assistida com conseqüente fechamento ocular incompleto e exposição corneoconjuntival, menor capacidade de autocuidados e verbalização de sintomas, maior exposição ao ar refrigerado, maior inatividade, maior uso de drogas sistêmicas, maior incidência de alterações hormonais e metabólicas, maior faixa etária.
Esta rotina compõe-se de higiene palpebral vigorosa duas vezes ao dia com CilclarTM e lubrificação com gel também duas vezes ao dia. Na persistência de quaisquer sinais ou sintomas, imediata ou evolutivamente, ou na presença de histórico pessoal oftalmológico de qualquer natureza, a equipe oftalmológica é convocada, pelo staff clínico ou da enfermagem, ao parecer específico.
Desde que essa rotina foi instituída tivemos uma sugestiva diminuição da quantidade e da gravidade das infecções oculares externas intra-hospitalares, pendente análise estatística livre de vieses como a própria disponibilidade de equipe oftalmológica na instituição.
De toda forma, nos causa particular privilégio a observação do maior conforto e da melhor higiene ocular dos pacientes hospitalizados em nossa instituição, com empolgação participativa altamente favorável de pacientes, familiares e acompanhantes, corpo médico e de enfermagem.
REFERÊNCIAS
1. Terry AC et al. Blepharitis and the Dry Eyein the Adult, Preferred Practice Pattern. The American Academy of Ophthalmology 1991.
2. Freitas D, Sato EH, Sousa LB. Olho Seco. São Paulo. Phoenix Com. e Prod. Ed. Ltda 2002.
3. Kaufman HE et al. The Cornea. 2ª ed., USA. BH 2000.
