Na atualidade, o crescimento das mortes e internações determinadas por causas externas – os acidentes e violências – vem atingindo proporções quase epidêmicas no Brasil, transformando-se, assim, num dos maiores problemas da área da saúde. Essas ocorrências representam a segunda causa de morte do país, já desde a década de 1980. No Estado de São Paulo, ocuparam o terceiro lugar entre as causas de morte no ano de 2002.
Dada a sua magnitude, cada vez mais os serviços de saúde precisam alocar profissionais e equipamentos para o atendimento a essas vítimas que, muitas vezes, exigem o cuidado de uma série de especialistas: neurocirurgiões, ortopedistas, cirurgiões de abdome e tórax, fisioterapeutas, etc. Apesar dos gastos envolvidos com os cuidados de atenção à saúde das vítimas de violência e dos custos decorrentes da perda de vida produtiva por morte, incapacidade ou prisão, são poucos os estudos nacionais para avaliar o impacto econômico decorrente dessas causas. Isso ocorre não somente no Brasil, mas também em outros países do mundo1. Para estudar as causas externas usamos os dados de mortalidade porque são mais fáceis de ser obtidos. Existem acordos e regras internacionais a respeito da mortalidade, enquanto para as internações, não. Isso faz com que a qualidade em todo o mundo do dado de mortalidade seja melhor, pois ele é mais uniforme.
Do ponto de vista conceitual, o custo econômico de uma doença ou agravo pode ser classificado em duas categorias: os custos diretos e os indiretos2. Os primeiros dizem respeito aos gastos com a atenção médica propriamente dita, que incluem tratamento, exames complementares, internações e reabilitação. A esses podem ser somados os gastos do paciente com transporte para a realização do tratamento, dieta especial, entre outros (se houver necessidade de acompanhante nas consultas e tratamentos, esses gastos são maiores). Os custos indiretos referem-se à perda de dias de trabalho, menor produtividade gerada por limitações físicas e/ou psicológicas, danos materiais que porventura ocorram, entre outros.
Existem, ainda, os custos gerados pelo impacto social determinado por essas causas, de mensuração mais difícil, que podem se refletir no ambiente econômico. Um estudo acerca do tema revelou que a violência tem impacto negativo sobre o turismo no país. Segundo alguns cálculos, o Brasil deixou de arrecadar US$ 20 bilhões entre 1998 e 1999 nessa área. Uma vez que se estima que cada US$ 1 mil gastos por turista geram de dois a três empregos, o problema do desemprego nas regiões turísticas brasileiras seria praticamente reduzido a zero se esse fluxo de visitantes fosse mantido3. Porém, cabe ressaltar que toda a dor e o sofrimento impostos às vítimas e ao seu círculo de familiares, vizinhos e amigos são impossíveis de ser medidos.
A Secretaria Estadual da Saúde de São Paulo, buscando fazer uma primeira avaliação sobre o impacto das causas externas nos custos hospitalares totais, analisou o universo das 2.352.671 internações ocorridas no Estado em 2003, por meio das informações provenientes da Autorização de Internação Hospitalar (AIH), documento obrigatório nas internações realizadas pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Além disso, buscou descrever o perfil das internações por essas causas entre as vítimas que são hospitalizadas em serviços próprios ou contratados do SUS. Estima-se que essas informações representem 84% das internações realizadas no país (variando entre os Estados de 66% a 98%)4.
OBJETIVO
Avaliar os custos das internações por causas externas em São Paulo, realizadas no sistema público de saúde em 2003.
MATERIAL E MÉTODO
O banco de dados utilizado foi o Sistema de Internações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH/ SUS), construído com os dados que compõem a AIH. Atualmente, esse banco dispõe dos códigos relativos ao tipo de causa externa, além da natureza da lesão (disponíveis desde 1992), e é disponibilizado para a Secretaria de Saúde de São Paulo pela Fundação Seade.
Entre as limitações desse estudo encontra-se o fato de não estarem incorporados os atendimentos de emergência que, nos casos de acidentes e violências, podem representar um volume considerável de recursos. Uma outra diz respeito aos valores reembolsados pelo SUS, que podem, por vezes, não refletir os custos reais dos procedimentos para determinados serviços.
Foram selecionados os casos classificados nos capítulos XIX e XX da Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, Décima Revisão, seja no diagnóstico principal ou no diagnóstico secundário. Embora, a partir de agora, as denominações lesões e envenenamentos e causas externas sejam utilizadas para designar os mesmos casos, de um ponto de vista mais rigoroso, as lesões são o(s) dano(s) físico(s) determinado(s) pelas causas externas.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Os resultados a seguir dizem respeito ao universo das 179.387 internações decorrentes de causas externas ocorridas no Estado de São Paulo em 2003. A distribuição segundo o sexo mostrou que 70% dessas vítimas eram do sexo masculino (125.497 homens) e 30% do sexo feminino (53.890 mulheres). É importante ressaltar que, usualmente, o primeiro lugar entre essas hospitalizações não é ocupado por um agravo à saúde, mas sim por gravidez, parto e puerpério (20,0% do total para o ano do presente estudo). Os acidentes e violências representaram 7,6% do total de hospitalizações, ocupando o sexto lugar entre as causas de internação. Foi observado que essas internações são mais caras, uma vez que consumiram uma proporção maior dos gastos, 8,6% do total, ocupando o quinto lugar entre todas as causas em relação a custos. Essa proporção se aproxima daquela verificada nos Estados Unidos para o ano de 2000, que foi de 10%5. Ressalva-se que a comparação de custos brasileiros com países mais desenvolvidos, que possuem estrutura de saúde mais dispendiosa, deve ser feita com cuidado. Do ponto de vista de valores, essas causas consumiram dos cofres públicos R$ 12.358.873,30. Certamente que a sua prevenção poderia reverter esse custo para outros investimentos na área da saúde, trazendo benefícios para a população.
Foram construídos um gráfico e uma tabela para mostrar o número de hospitalizações, segundo os diferentes tipos de causas externas e os gastos que elas representaram. Observa-se que as quedas lideram essas causas, responsáveis por quase a metade (48,2%) do total. Em segundo lugar encontram-se as demais causas (23,0%), nas quais se destacam complicações de procedimentos médico-cirúrgicos, seqüelas de causas externas e queimaduras. Seguem-se os acidentes de transporte (16,1%), agressões (6,5%) e lesões autoprovocadas (1,4%). Tal padrão é completamente diverso do verificado para a mortalidade, em que os homicídios preponderam6.
Na análise dos gastos com essas internações, novamente as quedas lideram, porém com proporções um pouco menores que no número de internações, respondendo por 40,0% dos custos com essas causas. As causas que aumentaram a participação percentual nos gastos foram os acidentes de transporte (e entre eles os atropelamentos) e os demais acidentes (especialmente as complicações da assistência médico-cirúrgica, as seqüelas de causas externas e as queimaduras), significando que são internações mais caras aos cofres públicos. As lesões autoprovocadas diminuem a sua participação percentual, provavelmente porque a sua maioria foi decorrente de intoxicações e envenenamentos.
Em relação à natureza das lesões determinadas por essas causas, as fraturas respondem pela maioria delas, sendo também freqüentes os traumatismos intracranianos e as luxações e entorses. As informações acerca das lesões mais freqüentes abrem inúmeras possibilidades de atuação, desde aquelas administrativas, visando ao melhor planejamento dos serviços e alocação de recursos, até na própria avaliação da assistência médica prestada. No entanto, neste estudo foi priorizada a apresentação e discussão das causas externas que determinaram essas lesões.
Estes dados são de extrema relevância porque já apontam onde devem ser concentrados os esforços de prevenção. Porém, é preciso esclarecer que os custos são somente um dos fatores que podem concorrer para a definição de prioridades.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
À luz dos conhecimentos atuais, a maioria das lesões pode ser prevenida. Em relação aos acidentes de trânsito, a utilização de cintos de segurança nos carros e as campanhas educativas sobre a associação do consumo de álcool e risco aumentado de acidentes de trânsito constituem bons exemplos de medidas preventivas.
Em relação à importância das quedas como determinante de internações, a literatura internacional aponta que intervenções efetivas mostram impacto positivo na redução dos seus danos7,8. Com o aumento da expectativa de vida verificado em nosso país, especial atenção deve ser direcionada para a população com mais de 60 anos, que é bastante suscetível a esse agravo. O declínio da função visual (iniciado, geralmente, já na quinta década), funções musculoesqueléticas (tais como a perda da força muscular, agilidade e coordenação), podem ser compensados com intervenções oftalmológicas, audiológicas, indicação de exercícios físicos para melhorar a força e a flexibilidade muscular. Para isso, torna-se importante o diagnóstico precoce dessas condições através de um exame de saúde voltado para a identificação de fatores de risco individuais para as causas externas, tais como acuidade auditiva e visual, osteoporose, dificuldades cognitivas, emocionais e mobilidade.
Considera-se que também devem merecer atenção especial os serviços de atendimento pré-hospitalar, que podem fazer diferença na letalidade dessas causas. Mas, deve ser lembrado, mesmo um bom cuidado na fase pré-hospitalar não consegue reverter um quadro extremamente grave9,10, o que aponta que a chave da redução da mortalidade ainda é a prevenção primária, uma vez que muitos pacientes não conseguem ser beneficiados com os avanços do cuidado moderno.
Seria importante ressaltar que a prevenção das causas externas não é assunto somente para a saúde pública, mas de todos os cidadãos. Por certo, os profissionais de saúde podem desempenhar um importante papel no diagnóstico de determinadas condições que se configuram em fatores de risco, bem como no tratamento e orientação de paciente e de familiares. Por isso, este profissional encontra-se, muitas vezes, numa posição especial para ajudar aqueles que estão sob risco. Espera-se que estudos desse tipo forneçam as bases científicas para a adoção de políticas de prevenção e melhoria da atenção prestada a essas vítimas.
REFERÊNCIAS
1. Krug E, Dahlberg LL, Mercy JA, Zwi AB, Lozano R, editors. World Report on Violence and Health. Geneva, Switzerland: World Health Organization 2002.
2. Iunes RF. III - Impacto econômico das causas externas no Brasil: um esforço de mensuração. Rev Saúde Pública 1997;31(4 Suplemento):38-46.
3. Kahn T. Os custos da violência - quanto se gasta ou deixa de ganhar por causa do crime no Estado de São Paulo. São Paulo em Perspec 1999;13(4):42-48.
4. Anuário Estatístico de Saúde do Brasil, 2001. Disponível na URL: http://portal.saude.gov.br/saude/aplicacoes/anuario2001/recfis/intro.cfm
5. Finkelstein EA e col. Medical Expenditures Attributable to Injuries - United States, 2000. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2004 Jan 16;53(1):1-4.
6. BEPA, Boletim Epidemiológico. Mortes por causas externas no Estado de São Paulo, ano 2002. Janeiro 2004;1(1):3-5.
7. Mouton CP, Espino DV. Health screening in older women. Am Fam Physician 1999;59(7):1835-42.
8. Binder S. Injuries among older adults: the challenge of optimizing safety and minimizing unintended consequences. Inj Prev 2002;8(Suppl 4):IV2-4.
9. Malvestio MAA, Sousa RMC. Suporte avançado à vida: atendimento a vítimas de acidentes de trânsito. Rev Saúde Pública 2002;36(5):584-89.
10. Stewart RM, Myers JG, Dent DL, et al. Seven hundred fifty-three consecutive deaths in a level I trauma center: the argument for injury prevention. J Trauma 2003;54(1):66-70; discussion 70-1.
