INTRODUÇÃO
Ao longo de 20 anos de epidemia, a assistência aos portadores de HIV/Aids no Estado de São Paulo evoluiu em termos técnicos, numéricos e, principalmente, em qualidade. Atualmente, existem no Estado 170 Serviços de Assistência Especializada (ambulatórios), dos quais 26 possuem leitos-dia, 252 serviços que atendem portadores de Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST), 28 hospitais-dia, 27 serviços de Assistência Domiciliar Terapêutica, 39 Centros de Testagem e Aconselhamento (CTA) e 840 leitos públicos e privados (filantrópicos) destinados à assistência aos portadores de HIV/Aids e DST.
Durante todo esse período, em especial nos últimos oito anos, a Gerência de Assistência Integral à Saúde da Coordenação Estadual DST/Aids (CE DST/Aids) priorizou o investimento na estruturação de uma rede de serviços descentralizada, na perspectiva de ampliar o acesso dos portadores de DST/Aids aos serviços de atenção à saúde. Para cumprir este objetivo, a CE DST/Aids apoiou técnica e financeiramente os municípios na implantação/implementação dos serviços, através da aquisição de equipamentos médico-hospitalares e mobiliário, permitindo a criação e/ou melhoria da infra-estrutura de apoio diagnóstico e prestação de assistência nas diversas modalidades de serviços.
A necessidade premente era implantar ou implementar serviços e, para tanto, tornou-se imperativa a ação combinada de capacitação de recursos humanos, com a finalidade de, entre outras, aprimorar o sistema de referência e contra-referência no Estado de São Paulo e a prestação de um serviço de assistência especializada de qualidade.
DIRETRIZES
Com a rede de assistência estruturada, as preocupações se voltaram para o estabelecimento de diretrizes orientadoras da abordagem do indivíduo portador de DST/Aids, assumindo, portanto, um caráter mais qualitativo. A área de Assistência Integral passou a concentrar esforços no aperfeiçoamento e especialização da assistência prestada, através da incorporação de questões que se mostraram cruciais para intervenção. Entre elas, a evolução do conhecimento da patologia, a ampliação dos recursos terapêuticos, aumento da sobrevida e da mudança do perfil epidemiológico, representado pela feminização e pauperização da epidemia e aumento do número de casos entre usuários de drogas injetáveis. A reorientação do modelo de atuação ocorreu sem prejuízo à continuidade da implantação/implementação de serviços e capacitação de profissionais, sendo esta última a atividade preponderante até hoje.
Do ponto de vista qualitativo, foi dada ênfase a algumas atividades, entre as quais o aprimoramento do trabalho da equipe multiprofissional, buscando a articulação e integração das atividades; a organização dos serviços para estimular a adesão aos anti-retrovirais (capacitação de equipe multiprofissional para utilização do consenso de terapia anti-retroviral e formação de grupos de adesão); ampliação das atividades de aconselhamento para os portadores de HIV/ Aids para além do pré e pós-teste; elaboração de proposta de abordagem ao dependente de drogas lícitas e ilícitas; ampliação da assistência às DST de forma articulada com os investimentos nos laboratórios (foram implantados/implementados 252 serviços de DST); desenvolvimento de ações para a redução da transmissão vertical do HIV e da sífilis; implantação/ implementação de atividades de redução de danos, nos serviços assistenciais, para os portadores de HIV/ Aids; elaboração de proposta de abordagem ao dependente de drogas lícitas e ilícitas portadores de HIV/Aids; e ampliação da assistência à mulher HIV positiva.
Além disso, foram implantados o Centro Nacional de Capacitação em Aconselhamento e atividades de pesquisa, com participação na pesquisa da Coordenação Nacional de DST/Aids e do Departamento de Medicina Preventiva da Universidade de São Paulo, com a finalidade de determinar a qualidade dos serviços ambulatoriais de HIV/Aids e a adesão dos pacientes ao uso dos anti-retrovirais; e ampliada a participação em estudos clínicos de eficácia/efetividade de medicamentos (Tenofovir, Enfuvirtide/T20 e Nelfinavir, Interleucina-2, Mycafugin).
RESULTADOS OBTIDOS
O esforço valeu a pena. A expansão dos serviços assistenciais para o Interior de são Paulo, a disponibilização dos marcadores imunológicos CD4/CD8 e carga viral e, principalmente, a distribuição dos medicamentos anti-retrovirais, com alta cobertura da população vulnerável, proporcionaram resultados de impacto significativo na morbidade e nos índices de mortalidade dos portadores de HIV/Aids. Até julho de 2003, contabilizamos 55.050 mil pacientes sob terapia anti-retroviral em todo o Estado.
A redução da morbidade ficou evidenciada pela diminuição da ocorrência de doenças oportunistas, como retinite por citomegalovírus, meningite por criptococos e sarcoma de Kaposi. Estas patologias apresentaram variação entre 56% e 80% no Instituto de Infectologia Emílio Ribas, no período de 1996/19971, observando-se, ainda, diminuição do número de internações em 40% no Estado de São Paulo, de 1996/20002. Indiretamente, verificou-se diminuição do consumo dos medicamentos (Ganciclovir, Foscarnet, Aciclovir, Anfotericina B) usados para o tratamento das doenças oportunistas.
Para o Brasil, a redução do número de internações foi da ordem de 7,5 vezes, com uma economia de US$ 1,1 bilhão em função das internações evitadas entre 1996 e 20013. A mortalidade por HIV/Aids foi reduzida em 50% em São Paulo, no período 1995/ 2002, e a de tuberculose em infectados pelo HIV em acompanhamento no CRT DST/Aids caiu em 75,67%, entre 1996/2000.
Concomitantemente, houve um aumento da sobrevida dos portadores de HIV/Aids de 5,1 meses em 19894 para 58 meses em pacientes com diagnóstico de Aids em 19965. No CRT DST/Aids, a análise da sobrevida de pacientes diagnosticados em 1992 apontou que apenas 22,8% sobreviveram após 36 meses de acompanhamento, percentual que subiu para 79,2% para os diagnosticados em 19976.
No caso da transmissão vertical do HIV, o impacto positivo das intervenções assistenciais, laboratoriais, profiláticas e medicamentosas no Estado de São Paulo é demonstrado pela redução da taxa de transmissão de 16% em 19977 para 3,2% em 20028 e também pelo significativo aumento da sobrevida média de 6,7 meses em 1991 para uma sobrevida mediana de 84,4 meses nos casos diagnosticados até 19989.
PRÓXIMOS DESAFIOS
A implantação de políticas públicas coerentes e consistentes com o avanço científico modificou a progressão da infecção pelo HIV para Aids, conferindo à doença um caráter crônico. Com o aumento da sobrevida, infecções como as hepatites B e C passaram a ocupar lugar importante entre as patologias prevalentes na era pós-terapia anti-retroviral potente, especialmente porque a evolução destas parece estar modificada nos portadores de HIV/Aids, com potencial de evolução para formas mais graves em prazo mais exíguo. Portanto, é imperiosa a necessidade de estruturar os serviços para atender a co-infecção hepatites/HIV. Em relação às DST, observamos que ainda há necessidade de expandir o acesso à prevenção, diagnóstico e tratamento através da implantação das atividades de abordagem sindrômica na rede básica. E, ainda, aprimorar as condições técnicas nos serviços de referência para a realização do diagnóstico etiológico.
Pesquisa da Coordenação Nacional DST/Aids sobre a qualidade dos serviços ambulatoriais, realizada pelo Departamento de Medicina Preventiva da USP, mostrou que o Estado de São Paulo possui serviços classificados em estratos de maior e de menor qualidade. Embora estes últimos representem um percentual pequeno, supervisões constantes se fazem necessárias para fornecer a esses serviços suporte técnico e infra-estrutura adequados. As maiores fragilidades identificadas nestes serviços referem-se à sua organização, notadamente nos aspectos gerenciais e de funcionamento da equipe multiprofissional.
Outra questão de grande importância diz respeito aos efeitos adversos da terapia anti-retroviral potente, como o são as dislipidemias (aumento de colesterol e triglicérides), a lipodistrofia/lipoatrofia (alterações na distribuição da gordura corporal), a resistência periférica à insulina (acarretando aumento do açúcar no sangue) e a acidose metabólica (por disfunção mitocondrial). Há necessidade de estudar com profundidade as conseqüências destes distúrbios, investindo simultaneamente no treinamento dos profissionais para reconhecimento das alterações citadas e garantindo aos afetados o acesso aos recursos disponíveis, para minimizar os efeitos indesejáveis da terapia.
A própria terapia anti-retroviral, em razão de sua complexidade, da diversidade de medicamentos e suas interações, requer apoio técnico permanente e atualizações constantes dos profissionais de saúde envolvidos com a prescrição e a orientação para sua utilização. Do mesmo modo, as questões relativas ao desenvolvimento de medidas de estímulo à adesão aos serviços e à terapia anti-retroviral continuam sendo prioritárias para intervenção, e devem ser objeto de ações contínuas e duradouras. Prescrições de alta qualidade e adesão à terapia anti-retroviral asseguradas são condições fundamentais para a eficácia e efetividade da política de atenção aos portadores de HIV/Aids. Certamente, contribuirão para o fortalecimento da política de saúde em DST/HIV/Aids no Estado.
A Coordenação Nacional DST/Aids tem incentivado a formação de equipes multiprofissionais (médicos, enfermeiros, assistentes sociais, psicólogos e farmacêuticos) para a abordagem dos portadores de DST/HIV/Aids, visando a integralidade das ações de saúde. Mas ainda há muitos desafios a serem superados na organização das instituições. Da mesma forma, as ações de aconselhamento para os portadores de HIV/Aids, nos aspectos relacionados à sexualidade, concepção-contracepção, pares discordantes, efeitos colaterais dos medicamentos, ainda precisam ser aprimoradas.
Embora as ações de redução de danos dirigidas aos usuários de drogas tenham se ampliado, ainda não há uma proposta abrangente que responda às necessidades dos portadores de HIV/Aids acometidos de outros sofrimentos mentais.
As mulheres, um dos grupos mais vulneráveis da atualidade, no curso da evolução da epidemia pelo HIV, merecem atenção especial. É fundamental que seja assegurado atendimento ginecológico a todas as portadoras de HIV/Aids de forma programada, e não só mediante “queixa-conduta”, e sejam obedecidos os preceitos éticos e de direito à concepção e anticoncepção, com qualidade e de acordo com o desejo da mulher e de seu companheiro. Considerando-se a vulnerabilidade das mulheres em faixa etária reprodutiva e a eficiente profilaxia (redução para 2% a possibilidade de transmissão materno-infantil do HIV), que pode ser fornecida às mulheres soropositivas, a CE DST/AIDS, em parceria com a área da Saúde da Mulher da Secretaria de Estado da Saúde, tem como meta oferecer a pesquisa do HIV a 100% das gestantes do Estado.
Em relação à saúde da criança portadora de HIV/Aids, vários aspectos precisam ser aprofundados e redirecionados para atender às necessidades destas, que em conseqüência do aumento da sobrevida atingem a fase pré-púbere e da puberdade. São questões referentes à revelação do diagnóstico e adesão à terapia anti-retroviral, assim como à afetividade, sexualidade, vida na escola e, posteriormente, inserção no mercado de trabalho. Necessitamos, portanto, implantar/implementar ações/atividades para os adolescentes portadores de HIV/Aids.
A violência sexual contra mulheres, homens e crianças também se configura um problema a ser enfrentado do ponto de vista do risco de exposição às infecções de transmissão sexual, incluindo-se o HIV. No que se refere ao HIV, a quimioprofilaxia inclui o uso de medicamentos anti-retrovirais, tornando o manejo da situação um tanto mais complexo. Esta medida deve incluir também os pares discordantes, ou seja, quando um dos parceiros é soronegativo.
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