O surgimento de cepas de HIV resistentes aos anti-retrovirais tem colocado em evidência o importante papel dos testes de genotipagem e fenotipagem. Para conhecer melhor o perfil de resistência do vírus e auxiliar no tratamento ao paciente com AIDS, esses sofisticados exames têm sido uma alternativa.

Nesta entrevista à Prática Hospitalar, o virologista Dr. Ricardo Sobhie Diaz esclareceu como funcionam esses testes e falou sobre as resistências genotípica e fenotípica do HIV aos anti-retrovirais. Confira a seguir as principais considerações do especialista.

Prática Hospitalar - Como se caracterizam as resistências anti-retrovirais do HIV?
Prof. Dr. Ricardo Sobhie Diaz - A resistência fenotípica é aquela onde o vírus é capaz de se replicar em uma cultura na presença de um anti-retroviral. Já a resistência genotípica se refere ao momento em que começam haver mutações que aparecem no genoma do vírus em decorrência da seleção que o remédio faz na população de vírus de uma pessoa. Assim, a resistência fenotípica é o comportamento do vírus em uma cultura com determinada droga, podendo ou não se multiplicar, e a resistência genotípica tenta predizer esse comportamento através das mutações que aparecem no vírus, partindo do princípio de que toda vez que há uma mudança no comportamento do vírus, anteriormente houve uma alteração no genoma.

Existem também as resistências clínica e celular, que são respectivamente a falta do benefício clínico do remédio e quando, por alguma razão, a célula começa a expelir o remédio, como acontece nos casos de câncer, em que alguns receptores celulares, as glicoproteínas-P, eliminam o remédio que chega à célula, ou seja, muitas vezes a droga não funciona porque a célula ficou resistente a ela e não o vírus.

P. H. - A seu ver, qual a melhor maneira de estabelecer uma inter-relação entre resistência genotípica e fenotípica?
Dr. Diaz - Alguns estudos vêm analisando a correlação entre estas resistências, mas constatou-se que, embora esta inter-relação exista e muitas vezes seja boa, em algumas situações faz-se o teste de fenotipagem e obtém-se uma sensibilidade de genotipagem, ou vice-versa. Normalmente, nestes estudos existe uma interpretação inadequada, principalmente em relação ao teste de genotipagem. No geral, a correlação deveria ser 100%. Acredito que estamos caminhando para isso, mas como os testes ainda não são perfeitos, tanto os de fenotipagem quanto genotipagem, não temos esta correlação nos resultados de resistências.

P. H. - Como são feitos os testes de fenotipagem e genotipagem?
Dr. Diaz - O teste de genotipagem analisa o genoma, ou seja, a seqüência de DNA do HIVa no local da ação do remédio, nas regiões da transcriptase reversa e da protease do genoma do HIV. Em seguida, o vírus testado é comparado com um vírus que não possui resistência e observamos se apareceram mutações no genoma. Assim, produzimos uma lista dessas mutações e interpretamos em que posições ocorreram e se estão correlacionadas a diminuição da ação de drogas. Daí conclui-se o laudo com a interpretação, que pode ser apresentado, por exemplo, da seguinte maneira: quando descrevemos a mutação M184V, significa que na posição 184 da transcriptase reversa, o M é uma metiolina que foi substituída por uma valina, na qual a interpretação é que o vírus ficou resistente ao 3TC, pois este tipo de mutação prediz esta resistência.

No teste fenotípico, cultivamos o vírus que tem a porção da protease da transcriptase reversa do paciente que está sendo testado e comparamos com o vírus que chamamos tipo selvagem, que não tem nenhuma mutação ou resistência. Esse teste cultiva o vírus em quantidades diferentes e crescentes de remédio, analisa quanto remédio é necessário para inibir o vírus e interromper a sua replicação em cultura e compara com a quantidade necessária para o vírus sem resistência. Daí então se produz um laudo indicando se há resistência e o quanto este vírus é resistente a esse remédio.

P. H. - Quais têm sido as principais dificuldades na realização destes testes?
Dr. Diaz - A principal barreira no teste de genotipagem é a falta de conhecimento. Ainda não sabemos quais mutações podem estar relacionadas à diminuição de sensibilidade ao remédio e o que a associação das mutações pode gerar, pois é muito mais fácil definir o que apenas uma mutação causa ao remédio do que a associação delas.

Em relação à fenotipagem, esbarramos no aspecto metodológico e na questão de identificar a quantidade adequada de remédio para analisarmos a resistência do vírus.

P. H. - O que possibilita a resistência anti-retroviral?
Dr. Diaz - A principal razão para o vírus ficar resistente reside no fato de que o vírus muda muito, ou seja, apresenta uma diversidade genética muito grande. Por essa razão, mutações de resistência aparecem todos os dias, de modo que no momento em que utilizamos um remédio e matamos um vírus que não tem mutação de resistência, surge um vírus que tem. Atrelado a isso, para o remédio funcionar tem que ser utilizada forma quase perfeita. Por isso associamos os remédios, porque se o vírus for resistente a um remédio, não será a outro. A partir do momento em que o paciente não toma a medicação adequadamente, terá uma quantidade pequena de remédio e a chance de selecionar um vírus resistente aumenta.

Sabemos que em alguns pacientes o tratamento pode falhar e, quando isso ocorre, existe uma relação direta entre a falha e resistência do vírus. A falha ocorre por razões como a falta de aderência ao tratamento, muitas vezes porque o metabolismo do paciente elimina drogas muito rapidamente ou absorve mal estas drogas, e também por características dos próprios vírus, como subtipos diferentes do HIV-1.

P. H. - Como funciona a hipersensibilidade às drogas?
Dr. Diaz - Alguma mutação é selecionada por uma droga e esta mutação propicia a melhor ação de outras drogas ainda não utilizadas. Por exemplo, o vírus, em algum momento, pode ficar resistente a nevirapina e efavirenz, medicamentos de mesma classe terapêutica, pela seleção de uma mutação de posição 190, que é o G190A. Aparentemente, esta mutação leva a maior ação da delavirdina, de modo que uma mutação selecionada que tem diminuído a suscetibilidade de uma droga da mesma classe pode estar levando a uma hipersensibilidade da delavirdina.

P. H. - Como aparece a resistência cruzada?
Dr. Diaz - Aparece no momento de utilização da medicação, quando o vírus que tem uma ou várias mutações para determinada droga é selecionado. Às vezes, pode haver resistência a algum remédio que nunca foi utilizado ou devido a associação de mutações de dois remédios ou mais pode haver resistência a um terceiro remédio, o que também é uma resistência cruzada.

P. H. - Qual o paradigma do uso de anti-retroviral com relação à resistência?
Dr. Diaz - A forma mais direta de adquirir resistência é permitir a replicação viral contínua na presença do inibidor. Assim, se a pessoa está utilizando um determinado medicamento e o tratamento está falhando, o vírus está replicando e a carga viral está positiva; daí temos uma chance grande de selecionar mutações de resistência. Quanto maior a carga viral residual, maior esta chance.

P. H. - Como está a resistência em relação ao AZT?
Dr. Diaz - Como esta foi uma das primeiras drogas a ser utilizadas no mundo e é, inclusive, muito utilizada até hoje, os pacientes apresentam um perfil de resistência bastante definido. As mutações do AZT são chamadas mutações associadas aos timidinocos, ou TAM. Hoje sabemos que quando acumulamos uma grande quantidade destas mutações, podemos ter um grau variado de resistência cruzada a outras drogas.