Novos medicamentos para o tratamento do HIV/Aids foram introduzidos recentemente no mercado. Essas novas drogas, cada vez mais seguras, têm facilitado a adesão dos pacientes ao tratamento. Hoje, o Consenso de Tratamento da Aids recomenda drogas potentes, eficazes em longo prazo e que produzam um mínimo de efeitos colaterais.
De acordo com o médico infectologista Dr. André Villela Lomar, novos grupos de medicamentos ainda surgirão e irão reforçar ainda mais o arsenal terapêutico para o tratamento da doença e permitir que indivíduos com resistência viral voltem a ter sucesso terapêutico. Nesta entrevista à Prática Hospitalar, o médico fala sobre a “revolução” terapêutica que ocorreu com o advento dos medicamentos anti-retrovirais.
Prática Hospitalar - Como está a situação do HIV/Aids em termos epidemiológicos atualmente?
Dr. André Villela Lomar - A Organização Mundial de Saúde estima em 40 milhões o número de pessoas infectadas no mundo pelo vírus HIV. No Brasil, há mais de 270 mil casos notificados, desde o início da década de 80 até setembro de 2003. Desses casos, cerca de 50% já foram a óbito. Atualmente, o que tem sido observado de maneira geral é que, em função do programa de assistência à Aids do governo, o número de casos novos vem caindo progressivamente. Isto não quer dizer que o número total de casos vem caindo, mas sim que está se conseguindo diminuir a velocidade da epidemia. Havia uma incidência de 25 mil casos novos por ano, que caiu para cerca de 20 mil. Além disso, o que se tem observado no Brasil é uma feminização da epidemia, ou seja, a incidência vem ocorrendo cada vez mais em mulheres. Essa proporção hoje está em torno de dois homens para uma mulher infectada, mas em breve deverá chegar numa proporção de um para um.
Um estudo apresentado durante o último Congresso Internacional de Doenças Infecciosas, realizado em Cancún, mostrou que no Instituto Emílio Ribas houve queda do número de admissões, assim como da mortalidade dos doentes internados após o advento do “coquetel”, demonstrando boa relação custo-benefício. Do ponto de vista econômico, é altamente compensador tratar os pacientes como o Brasil vem fazendo, fornecendo o medicamento gratuitamente. Diminuiu-se a morbidade e mortalidade dos pacientes com Aids. O programa de assistência à Aids tem sido elogiado no mundo inteiro e tem impedido um aumento maior no número de casos no Brasil.
P. H. - A queda na incidência se deve a quais fatores?
Dr. Lomar - Essa incidência diminuiu depois do advento dos medicamentos anti-retrovirais. A vinda do “coquetel” constitui um divisor de águas na história natural da infecção pelo HIV. Foi depois do “coquetel” que os pacientes passaram a apresentar boa qualidade de vida. O grande problema é que estes pacientes têm de fazer uso destes medicamentos pelo resto da vida, pois não há, até o momento, perspectivas de cura do HIV através dos anti-retrovirais. O uso crônico destes medicamentos evidenciou uma série de problemas para os pacientes. Observou-se que medicamentos menos potentes levavam a maior percentual de falhas terapêuticas pela emergência de vírus resistentes. Outro fato importante foi a observação de que os inibidores de protease induzem alterações metabólicas importantes, tais como o diabetes, resistência à insulina e hiperlipidemia. Outra observação de extrema importância foi o aparecimento da lipodistrofia, na qual muitos pacientes apresentam perda de gordura periférica e acúmulo de gordura central. No início, os inibidores de protease foram responsabilizados por este fenômeno, mas estudos bem conduzidos vieram a demonstrar que os inibidores nucleosídeos exercem importante papel na gênese da lipodistrofia. Em razão disso, e também pelo advento de drogas mais potentes e com menos efeitos adversos, vem ocorrendo uma série de mudanças nas recomendações dos esquemas terapêuticos de terapia inicial e que pode ser observado ao analisar-se os diversos consensos publicados pelo Ministério da Saúde. Logo após o advento do “coquetel”, o objetivo do tratamento era diminuir a carga viral. Mas logo se viu que desta maneira praticamente todos os pacientes infectados teriam que receber tratamento, mesmo assintomáticos. Com os efeitos adversos em longo prazo viu-se que isso seria impossível e os estudos voltaram a realçar a importância da contagem dos linfócitos CD4 para indicação de terapia inicial. Hoje só recomenda-se iniciar o tratamento somente quando o CD4 estiver abaixo de 350 céls./mm3; preferencialmente próximo dos 200 CD4. Pacientes sintomáticos devem receber anti-retrovirais independente da contagem de CD4, assim como aqueles que possuem CD4 abaixo de 200 céls./mm3. Os pacientes devem estar bem informados sobre o tratamento, seus efeitos colaterais para aderirem corretamente ao tratamento. Dessa forma, se pudermos adiar e tratar o paciente com maior segurança, sem obter esses efeitos adversos ou que esses efeitos sejam minimizados, é melhor ainda. Em resumo, devemos adiar ao máximo a terapêutica sem prejudicar a saúde do paciente.
P. H. - Como o Consenso define o uso dos esquemas?
Dr. Lomar - É evidente que o sucesso terapêutico depende da boa adesão do paciente, não esquecendo de tomar os medicamentos de maneira correta, e depende também da maior potência dos anti-retrovirais, de modo a se evitar a emergência de vírus resistentes, e finalmente devem ter menos efeitos adversos. As recomendações para terapia inicial do último consenso refletem exatamente estes princípios. Deste modo, utilizam-se drogas que possam ser eficazes e bem toleradas em longo prazo com o mínimo de efeitos colaterais. O objetivo do tratamento é obter cargas virais indetectáveis e está provada que carga viral abaixo de 50 cópias/mm3 induz a menor emergência de resistência viral. Na realidade, a resistência também depende muito do doente. Ela surge especialmente nos indivíduos que relaxam, ou seja, que esquecem de tomar o remédio. Mas até nisso o tratamento tem evoluído e os tratamentos iniciais, que antes eram feitos com um número grande de comprimidos, hoje podem ser feitos com número pequeno de comprimidos e com menos tomadas diárias, sendo possível até fazer uso de anti-retroviral uma única vez ao dia, o que melhora muito em termos de adesão, fundamental ao sucesso terapêutico. Para isso, os esquemas hoje estão mais facilitados, não usamos mais esquemas de tomadas três ou mais vezes ao dia, mas duas ou uma vez ao dia. Atualmente, por exemplo, com o biovir e o efavirenz, que é um esquema potente, tomam-se um comprimido de biovir de manhã e um à noite e o efavirenz à noite. O lopinavir/ritonavir, que também é uma droga potente, é tomado duas vezes ao dia (três comprimidos de manhã e três à noite). Para o atazanavir, um novo medicamento, toma-se dois comprimidos de manhã uma única vez ao dia. Isso facilita muito e a qualidade de vida dos doentes melhora consideravelmente.
P. H. - Que tipo de efeitos adversos esses medicamentos causam?
Dr. Lomar - Os efeitos adversos são as alterações metabólicas induzidas pelos medicamentos. As principais alterações são o aumento do colesterol, aumento do triglicérides, aumento da resistência à insulina e indução de diabetes mellitus. Um outro fenômeno que tem ocorrido e que no início foi muito atribuído aos inibidores de protease, mas hoje sabemos que os inibidores da transcriptase reversa nucleosídeos têm um papel importante, é a lipodistrofia. Alguns inibidores nucleosídeos desencadeiam esse fenômeno com muita freqüência; portanto, temos evitado esse tipo de medicamento. Mesmo entre os inibidores de protease, há alguns que alteram o metabolismo da gordura ou do açúcar e outros que alteram menos. O atazanavir é o primeiro anti-retroviral que não induz alterações do colesterol e triglicérides. Outro medicamento novo, o tenofovir (inibidor nucleosídeo) é administrado uma única vez ao dia e tem um perfil de resistência diferente dos demais. Dessa forma, temos avançando bastante em relação ao controle dos efeitos adversos desses medicamentos. Realmente, as novidades terapêuticas vieram para facilitar a adesão e diminuir esses efeitos em longo prazo e com alta potência. Está provado hoje que o medicamento que tem uma potência menor, gera resistência mais fácil. Os que têm potência maior, reduzem mais a carga viral e têm menor potencial de desenvolver resistência.
P. H. - Que tipo de estudos vêm sendo conduzidos na área de HIV/ Aids?
Dr. Lomar - Há muitos estudos sobre o mecanismo de ação dos medicamentos. Os medicamentos que nós temos hoje pertencem a três classes: os inibidores de transcriptase reversa nucleosídeos; inibidores de transcriptase reversa não-nucleosídeos e os inibidores de protease. Os inibidores nucleosídeos e não-nucleosídeos inibem a transcriptase em sítios diferentes e, portanto, são usados em conjunto e com alta eficiência. Normalmente, qualquer combinação terapêutica inclui dois inibidores nucleosídeos (AZT, 3TC, d4T, ddI, tenofovir e abacavir) mais um não-nucleosídeo (efavirenz ou nevirapina) ou inibidor de protease (indinavir, nelfinavir, atazanavir, lopinavir/ritonavir, amprenavir e saquinavir).
A grande maioria dos inibidores de protease hoje é utilizada em combinação com doses baixas do ritonavir. O ritonavir, por causar muitos efeitos colaterais, é usado somente em doses pequenas, apenas como reforço terapêutico, impedindo a metabolização dos outros inibidores da protease no fígado. O saquinavir, por exemplo, é pessimamente absorvido, mas associado ao ritonavir é extremamente eficiente, pois os níveis sangüíneos se elevam, mesmo com a baixa absorção intestinal. Outros esquemas incluem o lopinavir/ritonavir (que já vêm no mesmo comprimido), amprenavir/ritonavir, e recentemente o fosamprenavir (uma prodroga do amprenavir). Além disso, o indinavir/ritonavir. O único que não é usado com freqüência é o nelfinavir; há alguns estudos em andamento para verificar se este medicamento em conjunto com ritonavir promove alguma vantagem. O atazanavir na terapia inicial deve ser usado sem o ritonavir; e deve-se associá-lo ao ritonavir em casos de terapia de resgate.
Há agora estudos com medicamentos pertencentes a grupos diferentes dos anteriores. Os inibidores de integrase, por exemplo, estão em fase de estudos clínicos. Uma novidade também é o T20 (enfuvirtide), que é o primeiro inibidor de fusão comercializado e recentemente lançado no Brasil. É um medicamento injetável e utilizado principalmente em indivíduos resistentes. Os estudos têm mostrado que ele é eficiente quando associado a duas outras drogas igualmente eficientes, do contrário o vírus adquire resistência com facilidade. É uma droga que está vindo para auxiliar os pacientes com alta resistência viral. Os avanços irão continuar, novos grupos de medicamentos surgirão e reforçarão o arsenal terapêutico.
P. H. - Uma outra questão que se discute muito em relação ao tratamento em longo prazo é a do aumento da incidência de doença cardiovascular. Qual a sua opinião sobre isso?
Dr. Lomar - Até hoje não há estudos que mostrem claramente que a população HIV positiva comparada à população não-HIV terá uma maior incidência de doenças cardiovasculares, embora haja uma tendência em alguns estudos de mostrar que esse aumento pode ocorrer. Mas são estudos com casuísticas pequenas ainda e, portanto, não há uma conclusão definitiva para essa questão. Os doentes que estamos acompanhando há muito tempo e que permanecem aderindo e mantendo um bom perfil terapêutico são tratados hoje como quaisquer outros indivíduos não-HIV, procurando preveni-los de doenças cardiovasculares, com medicamentos que diminuem o colesterol, da mesma maneira como é utilizado preventivamente na população normal.
P. H. - Em relação ao tratamento das co-infecções, quais as recomendações atuais?
Dr. Lomar - Com relação à tuberculose, por exemplo, o fator limitante para o tratamento são os medicamentos que atuam no fígado e que alteram a metabolização da rifampicina. Os dois esquemas anti-retrovirais recomendados para uso concomitante com a rifampicina são os que contemplam os inibidores de transcriptase reversa associados ao efavirenz ou ao saquinavir/ritonavir, que são esquemas que não alteram os níveis séricos da rifampicina. Os outros esquemas, em caso de tuberculose, devem ser preteridos, ou também pode-se optar por tratar a tuberculose e, ao finalizar o tratamento, reiniciar o tratamento do HIV, caso o indivíduo não tolere essa combinação de drogas. Estuda-se muito hoje, também, a co-infecção com a hepatite C, comum principalmente em usuários de drogas.
P. H. - Quais os progressos em relação ao diagnóstico da infecção pelo HIV?
Dr. Lomar - O que mudou um pouco foi o diagnóstico na fase inicial, quando o indivíduo é soronegativo e converte para soropositivo. A técnica do PCR auxilia muito no diagnóstico precoce e também auxilia no diagnóstico da criança recém-nascida para saber se ela nasceu ou não com vírus, uma vez que o anticorpo na criança recém-nascida provém da mãe e só desaparece após cerca de 18 meses. A PCR é uma técnica que pode detectar o vírus muito antes disso; com um mês já é possível detectá-lo. Do ponto de vista de diagnóstico, avanços têm ocorrido com testes rápidos e de fácil execução. O Ministério da Saúde está lançando a campanha com o lema “Fique sabendo” exatamente para estimular as pessoas com vida sexual ativa a fazerem o teste.
P. H. - Como está o controle da transmissão materno-infantil do HIV?
Dr. Lomar - O governo tem um programa bem específico para controle materno-infantil, tanto que hoje nas maternidades se faz o teste HIV em todas as grávidas. Antigamente havia uma certa restrição em fazer o teste, porque seria considerado discriminatório, mas na realidade cada vez que fazemos o teste e tratamos a grávida, estamos prevenindo a transmissão do HIV para a criança, sendo, portanto, uma intervenção extremamente eficiente e muito bem sucedida.
