INTRODUÇÃO

Das condutas terapêuticas adotadas para o tratamento de cânceres de cabeça e pescoço, a radioterapia é um recurso bem estabelecido para o tratamento, pois o princípio terapêutico dessa modalidade é a irradiação de células neoplásicas malignas com o mínimo grau de morbidade aos tecidos normais adjacentes.

Assim como a radioterapia, a quimioterapia também é uma modalidade de tratamento, pois produz efeitos orgânicos gerais, principalmente no trato gastrointestinal, podendo agravar condições bucais preexistentes.

Tanto a radioterapia como a quimioterapia causam toxicidade aos tecidos normais ao leito tumoral, podendo os efeitos adversos serem classificados em agudos e tardios, de acordo com o período em que ocorrem:

Efeitos adversos agudos: ocorrem durante a radioterapia/quimioterapia e acometem tecidos com alta taxa de renovação celular, como a mucosa oral.

Efeitos adversos tardios: podem apresentar-se meses ou anos após o tratamento e podem ser observados em tecidos e órgãos de maior especificidade celular como músculos e ossos, bem como comprometendo formação dental, desenvolvimento e crescimento, quando o tratamento for realizado durante a infância.

Dr. Guilherme Mendes Filho e Dra. Ana Paula Venturini Ribeiro.

Hoje existem cuidados especiais específicos para pacientes que fazem radioterapia/quimioterapia, e cabe aos cirurgiões-dentistas a avaliação, prevenção e/ou tratamento das lesões causadas por esse tipo de tratamento.

Com isso, diante das reações adversas que podem ocorrer, a estabilização da doença bucal antes do início da terapia oncológica e o acompanhamento pelo especialista durante o tratamento podem reduzir o risco de aparecimento das complicações.

Para que a avaliação inicial ocorra da melhor forma possível, é importante que o cirurgião-dentista conheça a doença base que vai ser tratada pelo médico oncologista, sua localização, o tipo de tratamento que está sendo planejado, e o quadro hematológico do paciente; com isto em mãos, pode-se então planejar o tratamento odontológico de forma ideal e executá-lo o mais rápido possível.

A multidisciplinaridade do tratamento oncológico é a sua principal força para a obtenção de resultados terapêuticos satisfatórios, sendo que a odontologia apresenta participação em diferentes aspectos, principalmente relacionados à cirurgia de cabeça e pescoço, radioterapia, quimioterapia e pediatria.

OBJETIVOS

1. Avaliar as condições dentárias e de higiene oral dos pacientes portadores de câncer em tratamento radioterápico e quimioterápico, analisando o papel da placa bacteriana na ocorrência de mucosite e o efeito que técnicas de ensino e motivação de higiene oral causam a ocorrência de mucosite;
2. Discutir as principais reações e complicações orais agudas da radioterapia/quimioterapia;
3. Prevenção e controle dos efeitos colaterais agudos;
4. Apresentar protocolos de conduta para avaliação de pacientes.

IMPORTÂNCIA DA ODONTOLOGIA NO ACOMPANHAMENTO DOS
PACIENTES QUE REALIZAM RADIOTERAPIA/QUIMIOTERAPIA

Temos como início de protocolo multidisciplinar a solicitação de uma radiografia panorâmica. Através do estudo radiológico, iniciaremos a eliminação de qualquer quadro infeccioso preexistente, como placa bacteriana, cálculo dental, dentes fraturados, restos radiculares...

O acompanhamento do cirurgião-dentista antes durante e após o tratamento radioterápico/quimioterápico é de extrema importância para minimizar os efeitos colaterais e morbidades da terapia oncológica, porque logo após o diagnóstico, ainda durante o planejamento do caso, é protocolo nos grandes centros mundiais de tratamento de câncer a indicação para o odontoncologista (uma especialidade que ainda não existe no Brasil), para que ele tenha tempo hábil de avaliar, prevenir e orientar, sem atraso no tratamento principal, melhorando a qualidade de vida do paciente.

Por serem tratamentos agressivos localmente, a radioterapia/quimioterapia causam uma série de comprometimentos à cavidade oral (tanto como agudos ou tardios). Dentre eles podemos citar:

Mucosite: Iniciada, geralmente, a partir da segunda semana de tratamento radioterápico/quimioterápico, a mucosite é uma severa inflamação que ocorre na mucosa oral, provocando dor intensa, febre e possibilitando o aparecimento de infecções secundárias, sendo que, algumas vezes, vem a interromper temporariamente o tratamento. É clinicamente representada por uma variedade de alterações na mucosa, que incluem desde eritema até lesões ulceradas em diferentes locais da boca, podendo restringir a alimentação e a fala e, muito freqüentemente, servirem de sítio para sangramento, infecções e porta de entrada sistêmica para bactérias da boca. Dependendo da gravidade, pode ser necessária a utilização de alimentação enteral e analgesia, podendo o paciente precisar de intubação orotraqueal em decorrência do sangramento e do edema da orofaringe, que levam à insuficiência respiratória. Má nutrição, higiene oral inadequada, dentes em mau estado, infecções crônicas e gengivite potencializam o risco de mucosite, além de possibilitarem o aparecimento de infecções dentais agudas, que podem levar a uma septicemia nesta fase, devido à queda de resistência.

Xerostomia: Freqüentemente, as glândulas salivares maiores e menores estão envolvidas nos campos da radiação desses tumores, o que causa invariavelmente xerostomia (diminuição no fluxo salivar). A severidade irá depender diretamente do volume irradiado e da dose total da irradiação, mas, normalmente, os casos mais severos encontram-se em pacientes submetidos à irradiação terapêutica na área cervical lateral da cabeça e pescoço e na cavidade oral, que dependendo da intensidade e duração do tratamento, a terapia induz, muitas vezes, às mudanças graves ou definitivas nas estruturas das glândulas salivares, com a destruição total ou parcial dessas glândulas, modificando a qualidade e quantidade de saliva. A xerostomia grave é irreversível; e o que pode ser feito é a substituição com salivas artificiais, gomas de mascar para a estimulação das glândulas e, também, soluções preparadas, dando assim maior conforto e proteção aos pacientes. Existem hoje algumas formas de salivas artificiais, que vão desde aerossóis até géis, com propriedades mimetizadoras da saliva natural, com enzimas defensivas e lubrificantes.

Obs.: Ardência da mucosa oral, alterações na superfície da língua e dificuldades de adaptação às próteses dentárias parciais ou totais são outros sintomas clínicos que também podem ser atribuídos à xerostomia.
Infecções oportunistas: Acometem a cavidade oral, e podem ser tanto de natureza fúngica, como a: Candidíase, como de natureza viral: Herpes simples, podendo causar estados febris.

Plaquetopenia: São sangramentos gengivais espontâneos ou por escovação traumática, tanto que muitos oncologistas recomendam que os pacientes suspendam a escovação durante fases de plaquetopenia severa.

Cáries de radiação: Caracterizadas por sua rápida ação e que envolvem, principalmente, as superfícies lisas das regiões cervicais dos dentes. Pacientes xerostômicos são propensos à formação de placa bacteriana e ao acúmulo de resíduos, o que resulta em predisposição à cárie radífera.

Osteorradionecrose: É uma seqüela de ocorrência tardia, com incidência maior nos primeiros três anos pós-radioterapia, pode ser provocada por traumas, como exodontias, procedimentos invasivos e cirúrgicos, próteses mal adaptadas e infecções periodontais e periapicais por toda a região irradiada previamente.

Segundo o Instituto Nacional do Câncer – Ministério da Saúde, os procedimentos cirúrgicos mais invasivos, como uma simples exodontia, antes de um período estimado de cinco anos são contra-indicados, pois uma osteorradionecrose possivelmente estará presente. E completa: tratamentos conservadores, como restaurações, endodontias ou remoções de cálculos dentários são bem tolerados quando executados com a devida cautela. Após o prazo de cinco anos, os procedimentos cirúrgicos mais invasivos estão liberados, mas sempre com cobertura antimicrobiana, antiflogística e num espaço de tempo de aproximadamente 15 dias de uma intervenção para outra.

Neurotoxicidade: É um dos efeitos colaterais da quimioterapia de grande relevância para a odontologia, embora raro, representando cerca de 6% das complicações bucais, porque o envolvimento dos nervos bucais pode causar dor odontogênica, o que é bastante semelhante à dor de uma pulpite. Os sintomas desaparecem, freqüentemente, com a suspensão da droga.

Aqueles que sofrem radioterapia/quimioterapia também trazem alterações à estrutura do esmalte, dentina, polpa, bem como às estruturas de suporte e sustentação. Uma criança que faz tratamento radioterápico na região de cabeça e pescoço, por exemplo, terá defeitos no desenvolvimento da área por causa da radiação. Em uma pessoa adulta, as alterações nas estruturas também ocorrerão, porém mantidos os devidos cuidados de higiene oral, como o flúor em moldeira, esses dentes permanecerão na boca do paciente por mais tempo, porque os tecidos dentais, além de sofrerem injúria direta, perdem grande parte de sua nutrição vinda da polpa, que também entra em processo de degeneração.

Aproximadamente uma semana ou 15 dias após a sessão de quimioterapia, o paciente entra em imunossupressão; e, principalmente nesse período, é que qualquer foco de infecção odontogênica ou periodontal preexistentes podem representar um grande risco de o paciente desenvolver infecções bucais.

O melhor é combater cada fator agressor com um ou mais fatores defensivos, reparativos e estimuladores, baseando-se na cronologia e fases da mucosite, da forma mais precoce e preventiva possível. Será conveniente a utilização de um agente estimulador de resposta epitelial, como o laser de baixa potência, associado a um anti-séptico de largo espectro, como o Iodo polvidine, ou antibióticos locais (Gran -) geralmente acompanhados de um bom antioxidante local (vitaminas E e/ou betacaroteno).

A tecnologia a laser foi introduzida recentemente e tem demonstrado resultados positivos na prevenção e tratamento da mucosite causada pela quimioterapia de altas doses e pela radioterapia. O protocolo de tratamento de mucosite com low level laser não se restringe somente ao tratamento, mas também à prevenção da doença decorrente da radioterapia/quimioterapia.

Pacientes que foram tratados com a laserterapia tiveram como benefício o alívio da dor, melhora na reparação tecidual da mucosa oral, recuperação da sensibilidade sensorial gustativa que se altera durante o tratamento oncológico, proporcionando assim uma melhor qualidade de vida aos pacientes.

Geralmente, o atendimento odontológico prévio não visa tratar tudo, o que o cirurgião-dentista deve fazer nessa fase é apenas tratar as possibilidades de infecções dentárias, como tratamento endodôntico e cáries mais extensas. Portanto, esse tipo de abordagem prévia irá visar a parte mais urgente que representa risco de infecção para o paciente, pois o restante pode ser feito durante o tratamento de radioterapia/quimioterapia, entre os ciclos.

CUIDADOS PRÉ, DURANTE E PÓS-TRATAMENTO
DE RADIOTERAPIA E QUIMIOTERAPIA INSTITUTO PAULISTA DE CANCEROLOGIA

1. Avaliação do estado odontológico e índice de higiene oral no momento da admissão do paciente para o tratamento oncológico;
2. Eliminação de focos infecciosos: endodontias, exodontias, selamento em massa das cavidades com OZE ou ionômero de vidro;
3. Rigorosa profilaxia dental antes do início da radioterapia/quimioterapia.
4. Orientações dietéticas: hábitos alimentares menos cariogênicos;
5. Reavaliações freqüentes e tratamento odontológico adequado para cada fase;
6. Aplicações tópicas de flúor, tomando as devidas precauções, pois o flúor pode causar mais náuseas, e nos casos em que há mucosite estas aplicações devem ser adiadas, pois o flúor aumentaria o desconforto;
7. Processos infecciosos e inflamatórios são detectados e tratados imediatamente, pois reduzem o risco de dor e melhoram a qualidade de vida do paciente;
8. Para portadores de próteses totais ou parciais, recomenda-se a restrição de seu uso durante o período de tratamento, exceto quando estas tiverem a função de obturadores;
9. Fervura das próteses por um minuto em solução bicarbonatada e aplicação de antifúngico na superfície interna da prótese;
10. Antes do início da radioterapia, os pacientes devem receber orientação clínica, nutricional e odontológica, complementada com exames laboratoriais (hemograma);
11. Bochechos com clorexidina a 0,12% antes e somente antes do início do tratamento de radioterapia/quimioterapia;
12. A partir do primeiro dia de radioterapia/quimioterapia, a higiene oral é orientada com a utilização de soro fisiológico a 0,9%;
13. Uso de zinco e cobre preventivamente e ao longo de toda a radioterapia, indo até um tempo após, para minimizar as disfunções marcantes no paladar, com uma recuperação muito mais veloz e eficaz;
14. Acompanhamento após terminado o tratamento oncológico, a fim de identificar ou prevenir os efeitos tardios da radioterapia/quimioterapia.

MÉTODOS DE MOTIVAÇÃO DE HIGIENE ORAL

1. Entrega de folhetos informativos aos pacientes;
2. Demonstração da técnica apropriada de escovação;
3. Realização da técnica de escovação pelo paciente sob supervisão e orientação complementares;
4. Orientação sobre o uso de cotonetes, gaze e bochechos com soluções anti-sépticas na remoção da placa bacteriana para os pacientes que, em determinado período, devido à plaquetopenia, não possam realizar uma escovação mais efetiva.

CONSIDERAÇÕES GERAIS

A imunodepressão advinda do uso de drogas quimioterápicas facilita o aparecimento de infecções na cavidade oral, além de predispor à exacerbação de quadros infecciosos crônicos dentais e bucais, que podem complicar a evolução do caso no tratamento oncológico.

Diversos autores têm demonstrado que o acompanhamento semanal dos pacientes pela equipe multidisciplinar leva a uma intervenção imediata nas complicações agudas. Por isso, serão orientados a evitar alimentos condimentados e ácidos, muito quentes ou gelados, de consistência sólida e que dificultem a higiene oral; sendo que esta deverá ser meticulosa, de preferência fazer uso de escova dental macia e pasta infantil de sabores não-ácidos e não-mentolados ou que possam causar ardência, e usar somente colutórios que não apresentem qualquer concentração alcoólica.

O importante é sempre prevenir para não interromper o tratamento, e a prevenção só será feita com o atendimento odontológico antes do início do tratamento oncológico.

A complexidade do tema apresentado demonstra o quanto importa o conhecimento mais aprimorado das complicações orais agudas decorrentes da radioterapia/quimioterapia. O crescimento dos recursos terapêuticos para o tratamento do câncer de cabeça e pescoço, cada vez mais empregando a associação entre as modalidades de tratamento, fortalece dia a dia os conceitos de abordagem multidisciplinar e qualidade de vida; dessa maneira, o cirurgião-dentista deve estar preparado para integrar-se neste novo contexto, sedimentando o seu papel na prática oncológica.








PROTOCOLO DE CONDUTA PARA AVALIAÇÃO DOS PACIENTES PRÉ-TRATAMENTO
E ABORDAGEM PREVENTIVA E DE CONTROLE DAS COMPLICAÇÕES ORAIS AGUDAS

Essa abordagem propicia o preparo do paciente do ponto de vista odontológico, orientando-o sobre os efeitos adversos e também realizando todo um tratamento dental com o objetivo de evitar ao máximo o risco de trauma à mucosa, como também evitar o desenvolvimento de efeitos tardios, como a cárie de radiação e a osteorradionecrose. Para facilitar a avaliação do paciente, empregamos critérios com parâmetros simplificados, ajustados a um escore que, de acordo com a pontuação obtida, indica a abordagem odontológica frente a cada caso. Aliada aos critérios clínicos, uma avaliação radiográfica complementa as informações necessárias.

REFERÊNCIAS

1. Dib LL, Curi MM, Buffarah BH. Complicações orais na Oncologia: parte A - atuação odontológica em pacientes portadores de câncer. In: Salvajoli JV. Radioterapia em Oncologia. Rio de Janeiro: Medsi 1999;1145-64.
2. Salvajoli JV. Tumores de cabeça e pescoço; cavidade oral. In: Salvajoli JV. Radioterapia em Oncologia. Rio de Janeiro: Medsi 1999;335-368.
3. Freire RCCG. Fatores de risco e prevenção da mucosite oral radioinduzida. In: Kowalski LP. Prevenção, Diagnóstico e Tratamento do Câncer Bucal. São Paulo: Frontis Editorial 1999;423-436.
4. Freire RCCG. Approach to radioinduced oral mucositis. In: Varma AK. Oral Oncology. New Dehli: MacMillan India 1999;431-433.Ferrett GA. Chlorhexidine prophylaxis for chemotherapy and radiotherapy induced stomatitis: a randomized double blind trial. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1990;69:331-8.
5. Zimmerman RP. Concomitant pilocarpine during head and neck irradiation is associated with decreased post-treatment xerostomia. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997;37:571-5.