O RECEPTOR DO FATOR DE CRESCIMENTO EPITELIAL
O receptor do fator de crescimento epitelial [EGFR], purificado e caracterizado por Stanley Cohen em 19801 é uma glicoproteína da membrana plasmática composta de um domínio de ligação extracelular, de um segmento transmembrana lipofílico e de um domínio intracelular de tirosina cinase. O EGFR é um membro da família de fatores de crescimento HER que inclui HER-1, HER-2, HER-3 e HER-4, importantes mediadores do crescimento celular, diferenciação e sobrevivência. O EGFR é ativado através da homodimerização com outro EGFR ou heterodimerização com outro membro da família HER, por exemplo, HER-22. A heterodimerização gera um sinal mais potente do que a homodimerização. Existem vários ligantes que se acoplam ao EGFR, tais como o fator de crescimento epidermal, o fator transformador de crescimento alfa [TGF a], anfirregulina e betacelulina. A ativação do complexo EGFR-tirosina cinase tem sido identificada como um evento iniciador da cascata de sinalização intracelular levando à proliferação, sobrevivência, angiogênese e metastatização. Kari et al.3 reportaram recentemente que células malignas, que possuem um contato inadequado com a matriz estromal, necessitam da ativação do EGFR para sobreviver. A ativação do EGFR estimula a produção do fator de crescimento vascular endotelial [VEGF], considerado como principal fator angiogênico4. A autofosforilação dos resíduos de tirosina cinase em cada membro do par de receptores é seguida da ligação de proteínas mensageiras citoplasmáticas resultando na iniciação de diferentes cascatas de sinalização, incluindo aquelas mediadas pela proteína ativada por mitógenos [MAP] e pela proteína cinase B [AKT]. Eventualmente, os complexos receptor-ligante são internalizados e reciclados ou degradados. O EGFR é expresso em tecidos normais e neoplásicos em todas as camadas germinativas, particularmente nas de origem epitelial e, juntamente com os ligantes, exerce um papel importante na progressão do ciclo celular, proliferação, diferenciação e sobrevivência celular5. Alguns tumores superexpressam os receptores de EGF quando comparados a células normais. Cerca de um terço de todos os tumores epiteliais, tais como câncer colorretal, câncer de cabeça e pescoço, pâncreas, pulmão e mama. A expressão do EGFR está freqüentemente associada à agressividade da neoplasia, menor sobrevida e maior freqüência de doença metastática6.
Existem variações importantes entre laboratórios quanto aos métodos de identificação dos níveis de expressão do EGFR. O método mais comumente utilizado é a imunoistoquímica7, em função da facilidade de utilização do método e da disponibilidade na maioria dos serviços. O uso de PCR reversa para determinar os níveis de RNA mensageiro parece ser mais sensível e mais específico na determinação de EGFR do que imunoistoquímica7.
BLOQUEIO TERAPÊUTICO DO EGFR
Em 1981, John Mendelsohn postulou que o bloqueio da ativação do EGFR poderia inibir a proliferação de células porque células neoplásicas são mais sensíveis à inibição seletiva do EGFR quando comparadas às células normais e finalmente agentes seletivos anti-EGFR poderiam ser desenvolvidos1. Em 1983 e 1984, Mendelsohn e cols. publicaram uma série de artigos demonstrando que o bloqueio do EGFR através do anticorpo monoclonal murino 225 inibia a proliferação celular em culturas e em xenoenxertos8,9. Eles também demonstraram que o bloqueio do receptor inibia a tirosina cinase. Este foi o primeiro exemplo de uma terapia dirigida contra um produto de um oncogene.
Nos últimos anos, uma mudança dramática ocorreu na terapêutica oncológica. A pesquisa tem sido centrada no desenvolvimento de terapias que têm como alvo produtos de genes com mutações. A terapia dirigida contra o EGFR tornou-se realidade com a criação de anticorpos anti-HER-1/EGFR, tais como cetuximab [Erbitux®], ABX-EGF, EMD72000, H-R3 e MDX-447 e anti-HER-2/neu, tais como trastuzumab [Herceptin®] e 2C4 e também de agentes que atuam diretamente na tirosina cinase, tais como o gefitinib [Iressa®] e OSI-774 [Tarceva®].
Por se tratar de agentes que especificamente bloqueiam vias críticas para o desenvolvimento e progressão de células neoplásicas, eles têm fornecido uma nova direção à terapêutica antineoplásica. Em função da alta especificidade destes agentes, eles são geralmente bem tolerados, não causando as toxicidades comumente relacionadas aos agentes quimioterápicos e à radioterapia. Quando combinados aos tratamentos convencionais, os agentes-alvo podem aumentar a eficácia terapêutica sem aumentar a toxicidade de forma significativa.
CETUXIMAB: DESENVOLVIMENTO E ESTUDOS PRÉ-CLÍNICOS
Os primeiros anticorpos monoclonais foram produzidos por Köhlher e Milstein em 1975, que demonstraram a possibilidade de fundir linfócitos B murinos expostos a determinados antígenos com células de mieloma imortalizadas10. Os primeiros anticorpos monoclonais anti-EGFR foram produzidos por Mendelsohn e cols.1 Os estudos com o anticorpo murino M225 demonstraram alta afinidade com o receptor do EGF e bloqueio da tirosina cinase, no entanto, a utilização do M225 levou ao aparecimento de anticorpos antimurinos capazes de neutralizá-los.
O anticorpo quimérico, humano e murino, cetuximab [C225] foi desenvolvido com o objetivo de evitar essa neutralização. Cetuximab liga-se ao EGFR com alta afinidade, impedindo a ligação com EGF e TGFa e subseqüente ativação do receptor. Possui uma meia-vida prolongada de três a quatro dias, permitindo a administração semanal. Estudos pré-clínicos demonstraram a capacidade de indução de remissão completa de tumores em xenoenxertos11. Os mecanismos que contribuem para a atividade antitumoral do cetuximab são, além do bloqueio do receptor do EGF, a supressão da angiogênese através da redução da expressão de VEGF em células tumorais4 e a indução de citotoxicidade celular dependente de anticorpo. Cetuximab é capaz de estimular a internalização do EGFR levando à degradação e diminuição no número de receptores disponíveis na superfície celular. Cetuximab potencializa a atividade citotóxica de vários agentes, tais como doxorrubicina, cisplatina, paclitaxel, gencitabina e topotecano.
Estudos pré-clínicos de xenoenxertos em camundongos das linhagens de carcinoma colorretal HT29 e DLD1 demonstraram inibição da fosforilação da tirosina cinase do EGFR levando ao retardo de crescimento tumoral dos tumores tratados com cetuximab em relação aos controles tratados com solução salina12. A combinação de cetuximab com CPT-11 inibiu o crescimento de células tumorais resistentes ao CPT-11 isolado. Os exames histológicos dos espécimes tratados revelaram que o tratamento combinado com cetuximab e CPT-11 levaram ao aumento da apoptose celular e necrose comparado a cada agente isolado12.
ESTUDOS DE FASE I E II
Estudos de fase I foram conduzidos em pacientes portadores de tumores que expressavam EGFR13, demonstrando boa tolerabilidade do cetuximab e alcançando uma dose de saturação inferior à dose máxima tolerada. Erupção cutânea foi o efeito colateral mais freqüente. A dose de ataque escolhida a partir dos estudos fase I foi de 400 mg/m2 administrados em duas horas, seguida de uma dose semanal de manutenção de 250 mg/m2 administrados em uma hora.
Uma série de estudos fases I/II14 se seguiu demonstrando resultados bastante promissores com o uso de cetuximab isolado ou em combinação com agentes quimioterápicos em pacientes portadores de câncer de cabeça e pescoço, câncer colorretal, câncer de pulmão não-pequenas células.
O estudo de Shin e cols.15 em pacientes portadores de câncer de cabeça e pescoço avançado com progressão pós-quimio e radioterapia mostrou resposta parcial ou completa em seis de nove pacientes com o uso de cetuximab e cisplatina. Três dos pacientes que responderam ao tratamento haviam recebido cisplatina anteriormente.
Saltz e cols. apresentaram16 um estudo de fase II em pacientes portadores de câncer colorretal avançado, expressando EGFR, que progrediram após o uso de CPT-11. Dos 120 pacientes que progrediram em uso de CPT-11, 22,5% atingiram resposta parcial quando o C225 foi adicionado.
O estudo fase II randomizado denominado BOND17 avaliou 329 pacientes portadores de câncer colorretal EGFR positivo que progrediram em uso de CPT-11, randomizados numa fração de 2 para 1 em relação ao cetuximab/CPT11 versus cetuximab isolado. Este estudo demonstrou uma maior taxa de resposta [23% versus 11%, p = 0,0074], controle do crescimento tumoral [56% versus 32%, p = 0,0001] e um aumento do tempo para progressão [4,1 meses versus 1,5 meses, p < 0,0001] favorecendo a combinação de cetuximab em relação ao cetuximab isolado. O tempo mediano de sobrevida foi mais longo para o grupo que recebeu a combinação comparado com cetuximab isolado [8,6 meses versus 6,9 meses] não sendo, no entanto, estatisticamente significativo [p = 0,48]. A ausência de diferença estatisticamente significativa provavelmente está relacionada à utilização de cetuximab associado ao CPT-11 nos pacientes que progrediram em uso de cetuximab isolado.
Quatro estudos fase II em câncer de pulmão foram reportados recentemente18-21. Dois estudos investigaram a combinação de cetuximab com gencitabina/carboplatina21 e de paclitaxel/ carboplatina19 em primeira linha no tratamento de câncer de pulmão não-pequenas células metastático. Robert et al.21 reportaram 35 pacientes submetidos à combinação de cetuximab com gencitabina e carboplatina: 29% dos pacientes apresentaram resposta parcial, sobrevida mediana livre de progressão de 5,5 meses e sobrevida mediana de 10,3 meses. Kelly et al.19 reportaram 31 pacientes tratados com cetuximab associado a paclitaxel e carboplatina, demonstrando uma taxa de resposta de 29%, progressão livre de doença de 4,5 meses e sobrevida mediana de 15,7 meses. O estudo fase II randomizado conduzido por Gatzmeier18 comparou cetuximab em combinação com cisplatina/vinorelbina com cisplatina/vinorelbina isolados em 72 pacientes. Resultados preliminares de eficácia demonstraram uma vantagem significativa para o grupo que utilizou cetuximab [53% versus 32%]. O estudo de Kim e cols.20 avaliou o uso de cetuximab combinado com docetaxel em segunda linha em 54 pacientes, demonstrando uma taxa de resposta de 22%, sobrevida livre de progressão de 2,6 meses e sobrevida mediana de 7,5 meses. Cetuximab pode ser combinado com múltiplos regimes quimioterápicos em regimes de primeira e segunda linhas no tratamento de câncer de pulmão não-pequenas células com resultados promissores em estudos fase II aguardando resultados de estudos fase III.
Algumas questões interessantes foram geradas a partir dos estudos fase II. Uma delas foi a necessidade de superexpressão do EGFR para obtenção de resposta ao bloqueio do receptor. A taxa de resposta entre tumores com níveis de expressão de 1+, 2+ ou 3+ foi em torno de 22%16. Este achado é contrário aos estudos com trastuzumab, nos quais altos níveis de expressão do receptor [3+] são necessários para que haja resposta clínica. Um outro achado interessante dos estudos do Dr. Saltz está relacionado ao aparecimento de erupções cutâneas e resposta ao tratamento: dos 27 pacientes que responderam ao tratamento, 26 apresentaram erupções cutâneas.
Os principais efeitos colaterais compilados a partir de 21 estudos que utilizaram o cetuximab1, envolvendo 813 pacientes foram erupções cutâneas em 77% dos pacientes, sendo grau 3 e 4 em 16% dos casos, diarréia em 6% dos pacientes, astenia em 9% dos casos e reação alérgica em menos de 2% dos pacientes.
CONCLUSÕES
Em conclusão, o bloqueio do EGFR é uma realidade no tratamento de vários tipos de neoplasia e os anticorpos, primariamente o cetuximab, representam uma maneira efetiva de bloqueio com resultados promissores em uma série de estudos apresentados, possuindo um perfil de toxicidade bastante aceitável.
REFERÊNCIAS
1. Mendelsohn J. Targeting the epidermal growth factor receptor for cancer therapy. J Clin Oncol 2002;20:1s-13s.
2. Lemmon MA SJ. Regulation of signal transduction and signal diversity by receptor oligomerization. Trends Biochem Sci 1994;19:459-63.
3. Kari CCT, Rocha de Quadros M, Rodeck U et al. Targeting the epidermal growth factor in cancer: apoptosis takes center stage. Cancer Res 2003;38:73-80.
4. Riedel F, GK Ki M, Hormann K, Grandis JR. EGFR antisense treatment of human HNSCC cell lines down-regulates VEGF expression and endothelial cell migration. Int J Oncol 2002;21:11-16.
5. Jost MKC, Rodeck U. The EGF receptor-an essencial regulator of multiple epidermal functions. Eur J Dermatol 2000;10:505-10.
6. Nicholson RIGJ, Harper ME. EGFR and cancer prognosis. Eur J Cancer 2001;37:S9-S15.
7. Arteaga C. Epidermal growth receptor dependence in human tumors: more than just expression? The Oncologist 2002;7:31-9.
8. Sato JDKT, Le AD et al. Biological effects in vitro of monoclonal antibodies to human epidermal growth factor receptors. Mol Biol Med 1983;1:511-29.
9. Masui HKT, Sato JD et al. Growth inhibition of human tumor cells in athymic mice by an anti-epidermal growth factor receptor monoclonal antibody. Cancer Res 1984;44:1002-7.
10. Köhlher GMC. Continuous cultures of fused cells secreting antibody of predefined specificity. Nature 1975;256:495-7.
11, Mendelsohn J. The epidermal growth factor receptor as a target for cancer therapy. Endocr Rel Cancer 2001;8:54-60.
12. Prewett MCNL, Masui H et al. Enhanced antitumor activity of anti-epidermal growth factor receptor monoclonal antibody IMC-C225 in combination with irinotecan (CPT-11) against human colorectal tumor xenografts. Clin Cancer Res 2002;8:994-1003.
13. Baselga JPD, Cooper MR et al. Phase I studies of anti-epidermal growth factor chimeric antibody C225 alone or in combination with cisplatin. J Clin Oncol 2000;18:904-14.
14. Baselga JAJ. Targeting epidermal growth factor in lung cancer. Curr Oncol Reports 2002;4:317-24.
15. Shin DMDN, Perez-Soler R et al. Epidermal growt factor receptor-targeted therapy with C225 and cisplatin in patients with head and neck cancer. Clin Cancer Res 2001;7:1459-65.
16. Saltz LRM, Hochster H et al. Cetuximab (IMC-225) plus irinotecan (CPT-11) is active in CPT-11 refractory colorectal cancer (Creceptor (EGFR). Proc ASCO 2001;20:3a.
17. Cunningham DHY, Siena S et al. Cetuximab (C225) alone or in combination with irinotecan (CPT-11) in patients with epidermal growth factor receptor (EGFR)-positive, irinotecan-refractory metastatic colorectal cancer (MCRC). Proc ASCO 2003;42:abs 2824.
18. Gatzmeier URREA. Cetuximab in combination with cisplatin/vinorelbine versus cisplatin/vinorelbine alone in first line treatment of patients with epidermal growth factor receptor (EGFR) positive advanced non-small cell lung cancer (NSCLC). Proc ASCO 2003;22: abs 2582.
19. Kelly KHN, Rosenberg A, Bunn PA, Needle MN. A multi centered phase I/II study of cetuximab, in combination with paclitaxel and carboplatin in untreated patients with stage IV non-small cell lung cancer. Proc ASCO 2003;22(abs 2592).
20. Kim ESMA, Tran HT et al. A phase II study of cetuximab, an epidermal growth factor receptor (EGFR) blocking antibody, in combination with docetaxel in chemotherapy refractory/resistant patients with advanced non-small cell lung cancer. Final report. Proc ASCO 2003;22:abs 2587.
21. Robert FBG, Dicke K et al. Phase Ib/IIa study of anti-epidermal growth factor receptor (EGFR) antibody, cetuximab, in combination with gemcitabine/carboplatin in patients with advanced non-small cell lung cancer (NSCLC). Proc ASCO 2003;22:abs 2587.
