A leucemia mielóide crônica (LMC) tem sido um paradigma na nova abordagem de doenças oncológicas. Nesta situação, um determinado gene específico está relacionado à patologia, à sua evolução e fundamentalmente porque surgiu um tratamento específico capaz de bloquear esse gene, produzir uma resposta e um prognóstico significativamente diferente para os pacientes.

O hematologista e oncologista Dr. Daniel Goldberg Tabak destacou nesta entrevista à Prática Hospitalar as opções terapêuticas disponíveis atualmente para a LMC, as principais dificuldades no acompanhamento e tratamento dessa patologia e a situação atual dos bancos de cordão umbilical, que são de fundamental importância para pacientes leucêmicos. Confira a seguir as principais considerações do especialista.

OPÇÕES TERAPÊUTICAS

Um dos grandes dilemas que enfrentamos hoje é quanto ao transplante de medula óssea alogênico ser a única modalidade reconhecidamente curativa para LMC. Talvez essa situação seja devida ao fato de ainda disponibilizarmos pouco tempo para analisar o impacto definitivo que o imatinib terá na evolução destes pacientes, embora os resultados iniciais dos estudos com essa droga sejam extremamente promissores.

Mesmo sendo a única modalidade curativa, o transplante está associado a uma morbidade significativa, daí a importância de nos próximos anos conseguirmos selecionar quais pacientes serão os candidatos ideais para cada modalidade de tratamento.

Outra questão extremamente importante e pertinente ao Brasil é que dispomos de números muito limitados para estabelecer e traçar uma estratégia terapêutica definitiva, pois infelizmente em nosso país não sabemos qual a estimativa anual de incidência da LMC. Conseqüente a isso, nosso único embasamento são os números descritos na literatura, na qual são estimados aproximadamente 3.600 casos da doença por ano, a maior parte deles em pessoas com idade superior a 60 anos. A maioria desses pacientes não será candidata ao transplante de medula óssea pela legislação vigente e ainda não sabemos como o imatinib será incorporado.

Recentemente, uma reunião de Consenso nos Estados Unidos definiu o imatinib como a primeira opção no tratamento clínico da LMC. Já a legislação brasileira é anacrônica, considerando o interferon a droga de primeira escolha e liberando o uso do imatinib para as falhas terapêuticas ou intolerância ao interferon. É preciso uma definição urgente sobre a estratégia terapêutica a ser utilizada para que se possa discutir a questão do financiamento, que é elevado tanto no transplante quanto em relação ao imatinib. Dessa maneira, chegaríamos à melhor modalidade de tratamento a ser oferecida ao paciente, inclusive considerando o que seria economicamente viável para o país.

ESTUDOS DO IMATINIB

Em relação ao transplante de medula óssea, embora existam alguns fatores capazes de prever a evolução dos pacientes, o curso pós-transplante não é completamente previsível. Mesmo no caso de pacientes considerados os candidatos ideais, a mortalidade inicial gira em torno de 20% nos primeiros seis meses. Hoje está claro que neste mesmo período podemos definir quais pacientes que irão se beneficiar no longo prazo com o imatinib. Assim, aqueles que obtêm resposta molecular com essa droga, ou seja, a eliminação de todos os sinais detectáveis da doença, a quantificação desta resposta pode caracterizar pacientes cuja sobrevida em remissão pode ser superior a 95% em cinco anos. Estes resultados não podem ser reproduzidos com o transplante de medula óssea em qualquer grupo de pacientes.

Como certamente não haverá nenhum estudo prospectivo comparando o transplante com o imatinib, hoje não há mais dúvida de que essa droga deva ser recomendada como primeira linha em todas as situações para pacientes com LMC. Precisamos, entretanto, definir quais os pacientes que irão se beneficiar do uso continuado deste medicamento. Da mesma forma, aos pacientes jovens com resposta molecular limitada e que possuem um doador compatível deve ser oferecido o transplante, quando devidamente caracterizada a resistência ao imatinib.

É necessário que haja uma proximidade muito grande entre os especialistas e os laboratórios diagnósticos, pois assim os pacientes poderão ser acompanhados de uma maneira mais cautelosa. Seria extremamente equivocado iniciarmos nossos pacientes no tratamento e abandoná-los, pois eles precisam ser estudados seqüencialmente, a cada três meses, como recomendado pelo Consenso Americano, para definirmos quem são os que realmente podem ser beneficiados com o medicamento.

Em relação ao imatinib, existe um grupo de pelo menos 30% de pacientes que já demonstram resistência. Com base nos estudos disponíveis, talvez seja possível vencer a resistência com a associação de outras drogas que podem potencializar o efeito do imatinib. Outros inibidores moleculares específicos poderão beneficiar estes pacientes. Estas são as questões que deverão ser definidas ao longo dos próximos anos. Por exemplo, estudos recentes mostram o efeito potencializador do zolendronato ao imatinib em alguns casos estudados de resistência.

PERSPECTIVAS FUTURAS

O ponto de vista da definição molecular e da biologia é crítico e, em relação ao transplante de medula óssea, que continua sendo a modalidade curativa. Hoje os avanços precisam ser melhor caracterizados, seja na definição de indivíduos, na melhor utilização do transplante naqueles que não têm doador familiar, nas estratégias que diminuem a morbidade com novos agentes imunossupressores, no controle das complicações pós-transplante e das infecções, enfim, em todas estas questões que limitam o uso do transplante e sua utilização em pessoas mais idosas. Acredito que o avanço nestas áreas permitirá um melhor controle dessa doença, que tem, sem dúvida nenhuma, a melhor perspectiva de controle definitivo, em relação aos demais tipos de leucemia.

Hoje no Brasil ainda enfrentamos uma legislação anacrônica e o tratamento considerado de primeira linha não é oferecido para todos os pacientes. Atualmente, para receber tratamento com imatinib, freqüentemente as pessoas precisam recorrer a uma ação judicial, o que traz, além da angústia da doença, o incômodo de ter que contratar um serviço no sentido de garantir judicialmente o seu direito à saúde. Esta é uma grande diferença em relação aos centros internacionais, onde o imatinib é reconhecido como tratamento de primeira linha para a leucemia mielóide crônica. Apesar do transplante de medula óssea ser, como mencionado, o único tratamento curativo para a LMC, as limitações também são inúmeras no Brasil. Infelizmente, o número de leitos disponíveis para o transplante de medula óssea é limitado e muitos pacientes com indicação clara de transplante deixam de receber o tratamento em tempo hábil, incluindo aqueles que já têm um doador identificado na família.

No Brasil existe, também, uma grande preocupação em relação àqueles pacientes que não têm doador, situação que corresponde a 60% dos casos. Uma vez que o acesso a um doador de medula óssea é limitado pelas questões do acesso aos registros internacionais e também pela heterogeneidade da população brasileira, precisamos expandir o registro brasileiro para que nossa população tenha maior possibilidade de identificar um doador. É pouco provável que um indivíduo com as nossas características típicas encontre um doador, por exemplo, em um registro alemão. Assim, este é um desafio importante: que um registro verdadeiramente brasileiro seja caracterizado, com representantes das diversas regiões do país, para termos acesso a um número cada vez maior de doadores também aqui no Brasil.

BANCOS DE CORDÃO UMBILICAL

A regulamentação dos bancos públicos de cordão umbilical foi feita desde o ano 2000; na verdade, a normatização para que eles funcionem está bem definida. A razão pela qual só existe um único banco funcionando em todo o Brasil é, obviamente, a falta de financiamento para que outros bancos sejam implantados em outros centros. No entanto, centros de Curitiba, Porto Alegre e São Paulo têm buscado adotar essa idéia, mas por falta de financiamento ainda não foram constituídos. Os bancos de cordão umbilical são muito importantes porque células de cordão umbilical são mais imaturas e permitem que o transplante seja realizado utilizando-se doadores parcialmente compatíveis.

A maioria dos transplantes de célula de cordão umbilical é realizada em pacientes com peso inferior a 50 quilos, embora resultados favoráveis também estejam sendo reconhecidos em indivíduos adultos. Uma projeção do maior registro de doadores americanos - o NMDP - mostra que com um milhão de amostras de cordão umbilical congeladas em todo o mundo provavelmente teríamos doadores para todo e qualquer paciente. Reconhecendo-se uma identidade parcial, um número bem menor de amostras poderia identificar doadores para os diversos grupos étnicos. Hoje, existem cerca de 130.000 amostras de cordão umbilical congeladas em todo o mundo, sendo que no Brasil temos menos de 500. Os bancos públicos de cordão umbilical constituem uma alternativa bastante promissora que deve ser estimulada. Esperamos que as iniciativas aqui no Brasil sejam financiadas para que tenhamos maior possibilidade de tratamento para nossa população.