O bebê apresenta essa vitalidade, querer-viver obstinado,
cabeçudo, indomável, diferente de qualquer vida orgânica (...)
com o bebê só se tem relação afetiva, atlética, impessoal, vital.
Gilles Deleuze
INTRODUÇÃO
Este trabalho apresenta o atendimento do bebê de uma paciente psicótica que há dez anos freqüenta o CAPS Itapeva*. A metáfora essencial é a clínica do autismo, em que a analista se oferece como tradutora dos atos de fala do bebê, bem como das interrupções do seu desenvolvimento(1). A discussão que proponho trabalha na interseção de vários campos: as vicissitudes da psicose e sua exaustiva atualização do foracluído, o laço mãe-bebê, a visão médica, o enfoque psicanalítico, uma clínica nômade; propriamente trata-se de uma transversalidade como a epígrafe já poderia sugerir. Gilles Deleuze propunha a filosofia tal qual uma caixa de ferramentas. Cada conceito possuiria uma habilidade singular, a nós restaria usá-los conforme a necessidade se apresente e a pertinência se verifique.
Acredito poder resgatar o fundo e o sentido destas questões na clínica com bebês, em que a mais avançada tecnologia médica necessita estar junto do melhor instrumento de investigação psíquica, resgatando os três sentidos conferidos por Freud ao termo Psicanálise:
- um procedimento para a investigação de processos mentais que são quase inacessíveis por qualquer outro modo,
- um método (baseado nesta investigação) para o tratamento de distúrbios neuróticos** e
- uma coleção de informações psicológicas obtidas ao longo dessas linhas, e que gradualmente se acumula numa nova disciplina científica.
Proponho a psiquiatria como uma especialidade híbrida(2), pois acredito que ao fazer trabalhar as narrativas teóricas depositadas na literatura, a psicanálise se estabelece como a verdadeira ciência da psique, seguindo a proposição freudiana.
DO CASO
O bebê tinha nascido com um problema que deixava Eugênia preocupada, mas nada era evidente no seu discurso cheio de idéias contraditórias sobre o marido. Passava o dia falando que o pai do seu filho estava com outra mulher. Dizia que Lázaro tinha fugido com a enfermeira do hospital em que fora internada logo depois do nascimento do filho. Tem tanta certeza porque presenciou o início do namoro. Deram-lhe remédio para dormir e aproveitaram a sua cama para fazer sexo! Pensava ela: “a esta altura eles estão morando juntos. Ele dá todo o dinheiro pra ela... já comprou uma máquina de lavar que eu sei porque eu ouvi o cara, que estava na esquina quando eu passei de ônibus, dizer em voz alta que conhece o Lázaro e viu ele tirando a máquina da loja...”.
Inúmeras falas carregadas de afetos paradoxais, de recados trágicos, mesquinhos e infelizes. Para Kristeva(3), a sintomatologia psicótica transita por um narcisismo pré-edipiano não “sulcado pelo desejo erótico feito por um objeto externo, mas sim por suas precondições arcaicas, biológicas ou semióticas, modelada em definitivo pelo erotismo dos pais e do entorno”.
Entre as falas da traição havia uma outra queixa difícil de realizar e que acusava um duro golpe. David, o bebê que tiveram, nasceu com hidrocefalia. Fazia o acompanhamento com o neurocirurgião e ainda assim sua cabeça aumentava a cada dia. Estava angustiada com o fato de ele estar com tantas dificuldades e ela ser incapaz de resolver essa situação. Também não conseguia contar com o marido, que havia saído de casa depois de muitos desentendimentos. A partir desta escuta, estabeleceu-se uma nova estratégia de intervenção, pois está demonstrada a associação entre as emoções expressas dos familiares e os episódios de recaída com sintomas produtivos, justificando-se a abordagem familiar. Neste momento, combinamos transferir o atendimento para junto do bebê, que estava agora na casa da avó. Eugênia morava num apartamento próximo, estava muito desorganizada, mal dava conta de si, que diria de um bebê.
A hidrocefalia, que em sentido literal significa “aumento de água na cabeça”, pode ser decorrente de erro no desenvolvimento somático ou tratar-se de uma obstrução produzida por uma neoformação. O livro de Pediatria Básica de Eduardo Marcondes(4) faz saber que “ainda se acha difundido o conceito de que esta doença tem prognóstico grave, não se justificando o tratamento. A existência de numerosos hidrocefálicos tratados e com o processo compensado, levando uma vida normal, mostra o erro de tal conduta. Evidentemente nem todos os casos evoluem bem, o que é devido, em parte, à falta de diagnóstico precoce”.
Acredito que as crises, os sintomas, as paralisações no desenvolvimento, falam de uma impossibilidade de simbolização. São inevitáveis os eventuais desencontros do sujeito com suas necessidades, mas a não satisfação de necessidades constitutivas em idade muito precoce leva a comprometimentos mais profundos. O trabalho da psicolingüista Silvia Ferreira(5) sobre a interação mãe-bebê mostra que a mãe se dirige à criança dialogicamente, atribuindo-lhe turnos, ou seja, um espaço temporal durante o qual o bebê pode se manifestar e também um trabalho interpretativo do fluxo comportamental de ambos os participantes da díade mãe-bebê. É neste movimento especular, constante e repetido, que se dá a constituição do sujeito, constituição que exige que alguém ocupe o lugar de Outro primordial (veremos mais adiante no esquema de Bouasse) para que daí possa exercer uma função decisiva de ilusoriamente antecipar o desejo do bebê. A situação era pouco favorável ao bebê, que além de nascer com uma patologia, não podia contar com sua mãe para ocupar este lugar e a avó, que estava na suplência da mãe, cumpria com os cuidados da ordem da necessidade crua, como trocar suas fraldas, alimentá-lo, levá-lo às consultas, era-lhe impossível ocupar-se do jogo infantil.
Kristeva(6) propõe que a palavra analítica opera em três níveis de representação: representação-palavra (significante), representação-coisa (significado) e representações de afeto (inscrições psíquicas móveis, submetidas aos processos primários de deslocamento e de condensação que ela chama de semióticas em oposição às representações simbólicas). Esta concepção estratificada da significância permite compreender como a palavra lógica, alicerçada nas representações infralingüísticas pode atingir o registro da matéria, do físico, o corpo. E ela conclui: “Um modelo forte do humano é assim proposto, de acordo com o qual a linguagem não está cortada do corpo e o Verbo pode, ao contrário, tocar a cada instante a carne – para o bem e para o mal”. Não é raro que os bebês filhos de pacientes psicóticos fiquem à mercê de situações que comprometem seu desenvolvimento. Era preciso estabelecer um campo que permitisse a atuação dos três níveis de representação, já que a mãe, o pai e a avó não davam conta de articular nos seus pensamentos ambivalentes as fragilidades do bebê.
No atendimento de David vali-me do funcionamento mental familiar regido pela tópica do pós-parto, momento distintivo das modificações subjetivas, interativas e sintomáticas. Há uma notável mobilização psíquica da mãe e da família, que neste momento se vê com uma capacidade distinta de estabelecer vínculos, dadas as revivescências das próprias vivências infantis e à grande mobilização de afetos que os acometem. Temos um funcionamento mental característico que Cramer e Palácio- Espasa(6) chamam de “psicopatologia do pós-parto”, ou da “parentalidade conflitiva”.
A “parentalidade conflitiva” é uma forma complexa de funcionamento em que os tensionamentos produzidos pelo encontro destas diversas tramas (pais, bebê, ambiente, família) induzem o sistema a uma forma de auto-organização, de tal modo que o sistema instalado deixa de ser redutível à simples soma das partes. Dizem eles que “a parentalidade, sobretudo com o primeiro filho, realmente é uma nova fase do desenvolvimento, um life event muitas vezes difícil para a adaptação psicobiológica, com um cortejo de expressões psicopatológicas nos pais e mães que nem sempre existia antes”.
Temos então uma configuração tripartite da situação clínica: o bebê, a mãe e a analista. (A avó faz parte da suplência da mãe.)
Do lado do bebê, a história se constrói a partir do nascimento do corpo que será investido libidinalmente. A psique se valerá das atividades das zonas sensoriais para engendrar suas experiências e, neste momento, psíquico e somático estão intimamente ligados, de tal modo que o Eu se torna biógrafo do corpo. O Eu só pode ocupar um corpo que possua história. Existem vários relatos mostrando efeitos da escuta de pais e bebês. Os bebês reagem às palavras dos psicanalistas bem como às reações de seus pais. Assim, para Piera Aulagnier, “o registro do escutado e da voz merece atenção particular, devido ao lugar preponderante que ocupa o sistema semântico que constitui o Eu. Essa instância se caracteriza pelo fato de traduzir todo visto, todo percebido, todo experimentado num sentimento, condição para que a percepção exista para essa instância; por outro lado, a tonalidade desse sentimento dependerá não da objetividade da percepção, mas da significação projetada nela e interpretada como a causa de sua aparição e desaparição”(8).
Winnicott(9) nos lembra que ao suportarmos a mãe podemos ajudá-la a melhorar a qualidade dos seus cuidados. Entretanto, o holding materno insiste na presença, é preciso assisti-la no real da vivência cotidiana, de uma forma em que se reconheça a natureza essencial da sua função. O amparo à mãe levou o atendimento para fora da instituição, direção imprevista, portanto, mas nem por isso se descaracterizou a escuta assim constituída.
A analista, não podendo deixar de responder a uma proposta de investigação, viu-se na contingência da clínica nômade de que fala Suely Rolnik(10). Com a necessidade de um mediador para criar modos de existência não-doente entre os territórios pelos quais circula a psicose, entre estes territórios e as famílias, entre ambos e as paisagens da cidade, confeccionou-se o acompanhante terapêutico. Ele se apresenta a este exercício valendo-se dos recursos teóricos e técnicos da psicanálise e da psiquiatria; a circulação nestes espaços o obriga a referenciar-se numa ética que privilegia as forças da processualidade, condição de vida cuja potência criadora pode criar uma consistência em que a saúde se torne possível.
Sabe-se que as perturbações no desenvolvimento e sintomas psicossomáticos costumam desaparecer quando se instaura a escuta analítica. E quando se trata de uma patologia orgânica instalada e descompensada, como se comportaria? Uma coisa não deixava dúvida: a necessidade de incluir o corpo erógeno, corpo sobre o qual a psicanálise se debruça, já que a investigação e intervenção somática realizada pela pediatria e pela neurologia estava estabilizada.
DO ATENDIMENTO
Encontro o pequeno David aos seis meses de idade. A cabeça grande repuxava as sobrancelhas, conferindo-lhe uma expressão de boneco assombrado, o característico sinal do “sol poente”. O olhar vivo. Tinha um atraso no desenvolvimento: não girava sobre o abdome, nem mudava sozinho de decúbito, também não se sentava sem encosto. Isto fazia com que a nuca fosse reta e dura como uma tábua de bater carne com uns fios de cabelo. Lá estava também a avó, Angélica, uma senhora pequena e vigorosa, cuja vida parecia um suceder de infelicidades reentrantes. Estava aprendendo a aproveitar a vida e os bailes que sempre sonhara em freqüentar. O nascimento de David alterou sua rotina e nem sempre calhava de Eugênia conseguir cuidar do bebê.
Desde os primeiros atendimentos vai sendo construído um setting. A casa tinha uma sala na frente, relativamente grande e também relativamente cheia de móveis, de tal modo que acabamos usando um pequeno tapete próximo ao sofá. O bebê no centro; eu, a mãe e a avó dando o entorno. Então vinham assuntos sobre o bebê durante a semana, dos incômodos da mãe e da avó, das poucas boas notícias e das notícias sobre os muitos problemas. Não raro, Eugênia ocupava a sessão com suas desventuras, mesmo assim, vez por outra lograva responder aos movimentos do filho. Eventualmente até conseguia apreciar os acréscimos que David fazia em seu repertório. Como a mãe e a avó evitavam exercitá-lo, passei a brincar com ele, primeiro deitado, girando-o para um lado, depois para o outro, permitindo que ele se esparramasse pelo tapete, atitude que o autorizou a iniciar suas investigações corporais no espaço. Propus à mãe e à avó que experimentassem brincar com o bebê.
O bebê, ainda fora do uso da língua, mas já imerso neste universo, lança mão da rigidez de corpo, do choramingo, das vocalizações, do sonho e do olhar para se comunicar com a mãe. Estes são os atos de fala e é com eles que o bebê conduz a ação materna. A mãe detém o poder de estruturar o diálogo, mas é o bebê com seus atos de fala que alimenta a função. Segundo Leclaire(11), todo texto desempenha a função de limite do gozo e de organização do prazer, de lei. O texto é o portador da intenção legiferante, ou seja, intenção de estabelecer leis ou isolá-las em um determinado domínio. Nomeando os atos de fala do bebê, foi possível construir um texto. Para Leclaire, “tudo que se diz, tudo que se escreve, toda literatura, toda verborréia constitui uma forma de reelaborar um texto já sempre aí, mesmo que esta reelaboração tenda para uma revisão ou recomposição”. Isto criou um campo de permissão para a mãe – e a avó se beneficiou disto – que passou a se posicionar diante das dificuldades de David.
Mãe e filha, enquanto falavam, passaram a se lembrar de muitas histórias. Às vezes Eugênia falava ininterruptamente, e vez por outra introduzia novos elementos na sua ladainha. Surpreendentemente, um dia Angélica diz que aquelas histórias trágicas que Eugênia contava na verdade eram dela e não da filha. Abandonou o lar quando Eugênia, caçula da prole de quatro filhos, tinha seis anos. Estava farta de brigar e de apanhar do marido. Esta observação, decifradora do fantasma que se arrastava nas falas de Eugênia, foi determinante. Descolada da obrigação de gozar num fragmento de realidade que não lhe pertencia, deixou de lado os enunciados das traições, a agitação e a aceleração e começou a se reaproximar do marido.
Haviam se passado oito semanas do início do atendimento e dava para notar que definitivamente a cabeça de David não crescia mais no mesmo ritmo. Pedi para a avó trazer anotadas as medidas da cabeça da consulta de puericultura e verificamos que realmente se estabilizaram. O neurocirurgião que fazia o acompanhamento informa que seguiria observando mais um tempo, mas que a drenagem cirúrgica se tornara desnecessária. A construção de um texto, incluindo os atos de fala do bebê, constituiu-se uma forma de reelaborar uma história plena de segredos enquistados que encontramos nas famílias de pacientes psicóticos(12). Informada de que havia um texto proposto pelo bebê, a mãe passou a atentar para ele e deste modo dar-lhe condição de existência na família. Ao atribuir-lhe turnos e tentar antecipar seus desejos, tal qual a “saudável loucura materna” de que nos fala Winnicott, a mãe tomou a posição de Outro primordial.
Ou seja, a intervenção abriu um canal de interlocução entre a mãe e o filho. O esquema óptico de Bouasse na metapsicologia lacaniana parece responder às questões colocadas por esta clínica quando falha a instauração da relação especular. Segundo Lacan, seu estabelecimento exige o prévio necessário, a saber, um esquema óptico que permita a reunião de um objeto real (no sentido corrente do termo) e de um objeto imaginário (no sentido da imagem). O olho que olha a cena é que garante a constituição da imagem do corpo erógeno. O Outro materno, que cumpre a função de Outro primordial precisa ser posicionado no cone de difração luminosa para poder investir libidinalmente o bebê(13).
Esquema óptico de Bouasse utilizado por Lacan na sua
metapsicologia nos permite formular o olhar do Outro primordial como
constitutivo do eu e da imagem do corpo. |
Tal como prevê Cramer e Palacio-Espasa(14), é no encontro da conflitiva materna com o nascente funcionamento do psiquismo do bebê, do intrapsíquico e o interpessoal que se dá a “evolução das fantasias básicas, modos preferenciais de relações objetais e estratégias defensivas”, é aí que o terapeuta articula o seu entendimento. O real que atinge o cérebro bem como todo desenvolvimento do corpo, embora determine um limite, é apenas um ponto de partida para o processo que chamamos de subjetividade. O que determina o eixo central do desenvolvimento é o desejo dos pais, da criança, da geração.
A prática das terapias mãe-bebê fornece um ponto de observação privilegiado porque os adultos que se consultam no período de pós-parto – tempo que se prolonga até os dois anos – funcionam sob a égide da metamorfose que os tornou pais. Este estado os constrange à obrigação de responder às exigências do filho de carne e osso e também à necessidade de investir de sonhos este objeto insólito e novo. Cramer(15) diz que ocorre aí um funcionamento em que se dá uma regressão para um estado anterior à constituição do Eu, num Eu já marcado por uma vivência subjetiva de ruptura e de inquietante estranheza diante do recém-nascido. O funcionamento psíquico dos genitores, especialmente da mãe, deve incluir a representação mental do filho como um acréscimo ao território psíquico parental.
Os efeitos terapêuticos rápidos e profundos são devidos à interpretação dos sintomas do bebê, que provoca modificações maciças de investimentos e das representações parentais, e como vimos, permite que o filho seja descoberto e conseqüentemente liberado.
Um estudo sistemático de avaliação dos efeitos terapêuticos das terapias conjuntas confirma a impressão clínica de que as mudanças obtidas não são sintomáticas e passageiras. Tal capacidade de mobilização psíquica, que parece ser específica desse período, se torna uma oportunidade única, tanto para intervenções terapêuticas breves, como para uma pesquisa de fundo sobre as mudanças psíquicas.
REFERÊNCIAS
1. Lasnik-Penot MC (org). O que a clínica do autismo pode ensinar aos psicanalistas. Salvador: Ágalma 1998;23-35.
2. Katunda J & Doutel F(2001). Manifesto por uma psiquiatria hybrida. Pulsional Rev Psicanal 2001;(145).
3. Kristeva J. No princípio era o amor, psicanálise e fé. São Paulo: Brasiliense 1987.
4. Marcondes E. Pediatria Básica. São Paulo: Sarvier 1985.
5. Ferreira S. A interação mãe-bebê. Primeiros Passos. In: Wandeley DB. Palavras em torno do berço. Salvador: Ágalma 1997;77-88.
6. Kristeva. Op. cit.
7. Cramer B, Palácio-Espasa. Técnicas Psicoterápicas Mãe-Bebê. Porto Alegre: Artes Médicas 1993.
8. Aulagnier P. A violência da Interpretação. Rio de Janeiro: Imago 1979.
9. Winnicott D. Da pediatria à psicanálise. São Paulo: Francisco Alves Ed. 1987.
10. Rolnik S. Clínica Nômade. In: Pandjanjan C (org). Acompanhamento Terapêutico. São Paulo: Educ 1992;68-75.
11. Leclaire S. Corpo Erógeno. Rio de Janeiro: Chaim Samuel Katz 1976.
12. Correia OBR. Segredos de Família. São Paulo: Escuta 1998.
13. Lasnik-Penot MC. Op. cit.
14. Cramer B. Op. cit.
15. Cramer B. Op. cit.
* Centro de Atenção Psicossocial Prof. Luís da Rocha Cerqueira, serviço que presta cuidados a sujeitos portadores de graves transtornos mentais da Secretaria Estadual da Saúde de São Paulo.
**As novas contribuições da psicanálise demonstram que aspsicoses, os autismos e os chamados casos borderline também são permeáveis à investigação por este método.
