RESUMO

Coping” é o que as pessoas fazem para tolerar eventos estressantes, entre os quais a dor está incluída. O estudo visou à identificação das estratégias para o enfrentamento da dor (“coping”) utilizadas por 89 doentes com dor crônica e à busca de associações entre estas e variáveis sociodemográficas dos doentes e características da dor. As estratégias de “coping” foram identificadas por meio da pergunta “O que melhora a sua dor?” e “O que ajuda no controle da dor?”, e classificadas de acordo com o proposto por Rosenstiel e Keefe⁽⁵⁾ no Questionário de Estratégias de “coping” (QEC). Os doentes eram mulheres em 55,1% dos casos, a idade média foi 51,6 anos e o desvio padrão de 17,6 anos. Houve predomínio de doentes com escolaridade entre um a quatro anos (37%). A dor era relacionada ao câncer em 35,9% dos casos, de origem muscular em 24,7% das vezes, neuropática em 13,5% dos doentes, de outra etiologia em 4,6% dos doentes e desconhecida no restante dos casos. Observou-se dor com intensidade igual ou superior a 5 em 70,8% das vezes (escala de 0 a 10). A média de intensidade de dor foi 6,4 (desvio padrão = 2,8), a mediana foi 7. As estratégias de “coping” mais utilizadas (92,4%) foram as da categoria realizar atividades específicas para o controle da dor (tomar remédio, aplicar calor local, deitar, entre outras). A 2^a categoria mais escolhida foi rezar e esperar (4,7%), que compreende estratégias como rezar, ter fé em Deus, no médico, entre outras. A 3^a categoria mais freqüente (2,9%) foi realizar atividades gerais (sair de casa, fazer algo de que gosta, fazer algum trabalho, etc.). Não se observaram estratégias pertencentes às categorias distrair a atenção, reinterpretar as sensações de dor, auto-afirmações de “coping”, ignorar sensações e catastrofização. A ausência de estratégias em diversas categorias e a pequena freqüência de ocorrência em outras sugerem que os doentes têm repertório de estratégias de “coping” pobre, o que pode ser diagnosticado como “coping” ineficaz. Há necessidade de programas educativos sobre “coping” da dor.

Palavras-chave: Dor crônica, “coping”, terapêutica da dor, cognição.

INTRODUÇÃO

“Coping” são processos que as pessoas utilizam para lidar com situações, externas ou internas, que avaliam como excedendo seus recursos. É um esforço de controle ao estresse, visando minimizar os aspectos aversivos.
Lazarus e Folkman⁽³⁾ definem “coping” como “os esforços cognitivos e comportamentais, constantemente alteráveis, para controlar (vencer, tolerar ou reduzir) demandas internas ou externas específicas que são avaliadas como excedendo ou fatigando os recursos do indivíduo”. As funções do “coping” são: resolver o problema e regular o estresse emocional dele advindo. A conseqüência do “coping” pode resultar ou não em controle da situação ou diminuição da resposta emocional. Não se pode confundir função com conseqüência.

Tecnicamente, o “coping” pode ser dividido como centrado no problema e centrado na emoção, embora ambos se influenciem mutuamente e as pessoas utilizem as duas formas. O “coping” centrado no problema visa atuar sobre o fator de estresse. O “coping” centrado na emoção visa adequar a resposta emocional ao evento estressante, já que não é possível controlá-lo.^(3,6)

Antes de iniciar o “coping”, a pessoa avalia as ameaças do estressor sobre si, seus valores, seus objetivos, seus relacionamentos, enfim, sobre sua vida. A seguir, a pessoa indaga-se sobre o que pode ser feito ou não, o que pode ser alterado e como fazê-lo, quais as chances de sucesso, entre outras. Considerando-se estas variáveis, entende-se que a escolha das estratégias de “coping” está determinada, em parte, pelos recursos do indivíduo (saúde e energia, crenças existenciais, habilidades sociais, suporte social, recursos materiais, entre outros). As pessoas optam por uma ou outra estratégia e a resposta ao “coping” (conseqüência) varia muito entre os indivíduos.^(6,8)

Problemas de saúde, entre eles a dor, demandam respostas de “coping”. Há sentimentos de medo e ansiedade sobre o que está por vir, aumento da dependência de outros, limitações físicas, dificuldade para mudar estilo e hábitos de vida, mudanças na rotina de vida diária e, em especial nos casos de dor crônica intensa e prolongada, sofrimento. Os enfermeiros devem avaliar o repertório de estratégias de “coping” que os doentes utilizam e as respostas que vêm obtendo, visando identificar “coping” inefetivo, que é um Diagnóstico de Enfermagem proposto pela Nanda.⁽⁴⁾ Doentes com repertórios de estratégia de “coping” limitados ou ineficazes podem ser ensinados e estimulados a tentar novos métodos.

Na literatura internacional há pesquisas sobre “coping” e dor. Não se conhecem as estratégias de “coping” utilizadas por doentes brasileiros com dor crônica. As atividades de pesquisa e clínica que vimos desenvolvendo junto a estes doentes motivou-nos a elaborar este estudo, que tem como finalidade subsidiar a construção de programas educativos e terapêuticos relacionados a “coping” e dor crônica. Os objetivos do presente estudo foram identificar as categorias de “coping” utilizadas por doentes com dor crônica e analisar as relações entre as categorias de “coping” e as variáveis sexo, idade, escolaridade, diagnóstico da dor, intensidade e tempo de dor.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

O estudo envolveu a análise de 89 prontuários de doentes com dor crônica, atendidos em consulta de enfermagem na Liga de Dor do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, nos anos de 1996 e 1997.

As estratégias de “coping” foram identificadas por meio da pergunta aberta que constava da primeira consulta de enfermagem: O que melhora a sua dor? Visou-se identificar as estratégias utilizadas pelos doentes especificamente para o manejo da dor.

As respostas (estratégias de “coping”) identificadas foram classificadas de acordo com as categorias propostas por Rosenstiel e Keefe⁽⁵⁾ no Questionário de Estratégias de “coping” (QEC). O QEC é questionário específico para avaliar o “coping” da dor. Compreende seis domínios da área cognitiva: distrair a atenção, reinterpretar as sensações de dor, auto-afirmações de “coping”, ignorar as sensações, rezar e esperar e pensamentos catastróficos e dois domínios da área comportamental: aumentar o nível de atividade geral e de comportamentos específicos para o controle da dor.⁽⁷⁾ Posteriormente, Rosenstiel e Keefe denominaram as estratégias da categoria comportamentos específicos para o controle da dor como itens de preenchimento, por não terem obtido valores de consistência interna adequada para estes itens. Esse inventário tem sido recomendado como roteiro de avaliação e de ensino de “coping” em doentes com dor crônica.⁽⁹⁾

Os doentes foram, também, inquiridos por meio de duas questões abertas sobre a existência de aspectos espirituais que consideravam importantes e se estes os ajudavam no controle da dor. Estes dados foram investigados pela tradição religiosa do nosso país e pela freqüente referência dos doentes de que aspectos espirituais os ajudavam a lidar com as situações difíceis. Algumas práticas religiosas eram verbalizadas como estratégia de “coping”.

Os dados relacionados às variáveis sexo, idade, escolaridade, diagnóstico da dor, tempo e intensidade da dor também foram obtidos do prontuário. Para a mensuração da dor foi utilizada escala numérica de 0 a 10, onde 0 representa ausência de dor e 10 a pior dor imaginável.⁽²⁾

Foi elaborado banco para arquivo, ordenação, agrupamento e análise dos dados. Os resultados estão apresentados em tabelas, em freqüência absoluta e relativa. Foram realizadas análises estatísticas descritivas para melhor compreensão das variáveis.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

A apresentação dos resultados foi organizada, em tabelas, de acordo com a ordem dos objetivos. Inicialmente estão apresentados os dados relativos às variáveis sexo, idade, escolaridade, diagnóstico da dor, tempo e intensidade da dor, da população em estudo. A seguir estão apresentados os dados sobre as categorias de “coping” relacionadas à questão sobre o que melhora a dor (“coping” específico da dor).

Variáveis demográficas e sobre a dor

Conforme pode-se observar na tabela 1, os doentes eram mulheres em 55,2% dos casos e a faixa etária mais freqüente foi entre 40 e 59 anos (40,5%), seguida da faixa etária entre 60 e 84 anos de idade (34,9%). A média de idade foi 51,6 anos (desvio padrão = 17,6), a mediana foi 53,5 e a moda 59 anos.



A escolaridade dos doentes está apresentada na tabela 2. Observa-se que as faixas etárias entre um a quatro anos e entre nove e 11 anos foram as mais freqüentes: 37% e 23,6%, respectivamente.



Na tabela 3 está apresentada a etiologia da dor. Na maior parte dos casos (35,9%) o quadro álgico estava relacionado à doença neoplásica, seguido das dores de origem muscular (24,7%). Em cerca de 1/5 dos doentes não foi possível identificar-se o diagnóstico. Duas situações podem justificar este fato. Na dor crônica, muitas vezes a dor é a doença em si, e é difícil estabelecer a causa ou não havia registro do diagnóstico do doente no prontuário.



A queixa dolorosa foi também caracterizada nos aspectos de tempo de instalação e intensidade do quadro álgico e estes dados podem ser observados nas tabelas 4 e 5.





A duração do quadro álgico variou entre um e 180 meses. A média foi de 34,3 meses (desvio padrão = 44,5), a mediana foi 13,5 meses e a moda 12. Observa-se na tabela 4 que queixa dolorosa com duração superior a 24 meses foi relatada por 12,4% dos doentes e que 9% dos doentes referiram dor com menos de seis meses de duração.

Pelas mediana e moda apresentadas (13,5 meses e 12 meses) nota-se a longa duração do quadros álgicos crônicos. Este fato reforça a concepção de que é necessário conhecer as estratégias de luta (“coping”) que os doentes utilizam para conviver com a dor e, se possível, ampliá-las. Quadros álgicos prolongados freqüentemente comprometem a qualidade de vida dos indivíduos, pois alteram o humor, perturbam o sono, dificultam a concentração e a execução de atividades laborativas e sociais, podem acarretar prejuízo ao relacionamento interpessoal e resultam em custos econômicos ao doente e à sociedade.

A maior parte dos doentes (41,6%) referiu dor de intensidade entre 8 e 10 e, em 29,2% dos casos, a magnitude da dor foi entre 5 e 7, conforme tabela 5.

Dor com intensidade igual ou superior a 5 foi relatada em 70,8% das vezes e não foi possível obter-se dados sobre a magnitude da queixa álgica em 11,2% dos casos (tabela 5). A média de intensidade da dor foi 6,4 (desvio padrão = 2,8), a mediana foi 7 e a moda 10.

A magnitude do quadro álgico apresentada pelos doentes não pode ser considerada desprezível. Acredita-se que dores mais intensas estejam associadas a maior prejuízo nas atividades de vida diária e menor apreciação da vida.

Categorias de “coping” para o alívio da dor

Os dados relativos à freqüência de ocorrência de estratégias e as categorias de “coping” para o alívio da dor relatadas pelos doentes estão apresentados nas tabelas 6 e 7. Os dados que relacionam as categorias de “coping” com as variáveis sociodemográficas do doente e da dor estão apresentados nas tabelas de 8 a 13. Na tabela 14 está apresentada a opinião do doente sobre a eficácia de práticas espirituais para o alívio da dor.





Observando-se a tabela 6 nota-se que 71 doentes (79,8) referiram utilizar alguma estratégia para o controle da dor, 7 informaram não utilizar nenhuma estratégia e em 11 doentes estes dados não estavam disponíveis. No total foram referidas 105 estratégias e a média de estratégia por doente foi 1,47.

Dor é fenômeno multidimensional. Aspectos físicos (lesão tecidual, condições funcionais do sistema nervoso periférico e central), emocionais (ansiedade, depressão) e culturais (aprendizado sobre dor, significado simbólico da dor), interferem na percepção, tolerância e expressão do quadro doloroso. Como um fenômeno multideterminado, o controle da dor pode ser obtido por diversas modos e, possivelmente, a conjunção de diversas modalidades de abordagem resulte em melhor resultado terapêutico. Deste modo, pode-se considerar que os doentes, em média, relataram pequeno número de estratégias de “coping” (1,47) que, em última análise, visam possibilitar o indivíduo a lidar com a dor. Isto nos mostra que os doentes estão pouco instrumentalizados para lidar com um sintoma que causa grande sofrimento e perturbações nos âmbitos biológico, psíquico e social do indivíduo.

Pela tabela 7 observa-se que as estratégias pertencentes à categoria “realizar atividades específicas para o controle da dor/itens de preenchimento” foram citadas em 92,4% das vezes, seguidas pelas estratégias da categoria “rezar/esperar” (4,7%). Não se observaram estratégias referentes às categorias 1, 2, 3, 4 e 6.

As atividades específicas para o controle da dor ou itens de preenchimento, conforme posteriormente proposto pelos autores, são estratégias do tipo: tomar remédios, caminhar muito, relaxar, deitar, tomar banho e aplicar calor local. Estratégias como aplicar calor, relaxar, repousar e ingerir analgésicos são muito difundidas entre a população e, freqüentemente, eficazes para o alívio da dor. Assim, era de se esperar que os doentes as conhecessem. A diminuição do tônus muscular e da carga sobre o sistema musculoesquelético, que pode ser obtida por meio de aplicação local de calor, do repouso e do relaxamento resulta em menor isquemia e síntese de substâncias algogências locais. O calor ou o frio atuam no alívio da dor, entre outras razões por estimularem fibras nervosas do sistema sensitivo-discriminativo que ativa o sistema supressor de dor.

As outras categorias de “coping” citadas pelos doentes foram rezar e esperar (4,6%) e realizar atividades gerais (2,9%). A categoria rezar e esperar compreende estratégias como: considerar que um dia, alguém, vai resolver o problema, rezar para que a dor passe, fé que os médicos vão resolver o problema e fé em Deus. A categoria aumentar atividades gerais compreende estratégias do tipo: sair de casa e fazer algo, ler, ficar perto de outras pessoas, fazer algo para esquecer a dor, fazer algo que gosta e fazer algum trabalho. A categoria rezar e esperar compreende estratégias mais passivas, que apontam a concepção de que a resolução do problema está fora do indivíduo. Pela característica cultural freqüentemente observada nos doentes através de frases como “Deus é que sabe” e “Abaixo de Deus, só o médico”, chama a atenção a pequena freqüência com que as estratégias da categoria rezar e esperar foram citadas.

Os doentes não citaram estratégias das categorias 1, 2, 3, 4 e 6, respectivamente: distrair a atenção, reinterpretar as sensações de dor, auto-afirmações de “coping”, ignorar sensações e catastrofização. Este dado sugere que os doentes desconhecem outras estratégias de “coping” e que esta é uma área importante no cuidado aos doentes com dor crônica: auxiliá-los a se instrumentalizar para lidar com a dor.

Observando-se a tabela 8 nota-se que as mulheres (58,9%) relataram maior número de estratégias que os homens (41,1%). Entre os doentes que referiam utilizar alguma estratégia de “coping”, 34 eram homens e 44 mulheres. Os homens referiram 42 estratégias para lidar com a dor (média = 1,23) e as mulheres, 63 (média = 1,43).



Pela tabela 9 pode-se notar que os indivíduos com idade entre 40 e 59 verbalizaram maior número de estratégias (43,3%), seguidos daqueles com idade entre 60 e 84 anos. Entre os que referiram utilizar alguma estratégia para o controle da dor, 17 possuíam idade entre 19 e 39 anos e informaram 24 estratégias (média = 1,41); 33 estavam na faixa etária entre 40 e 59 anos e relataram 44 estratégias (média = 1,33) e 27 encontravam-se na faixa etária entre 60 e 84 e relataram 36 estratégias (média = 1,33). Aparentemente, as médias de estratégias de “coping” não diferiram com a idade.



Analisando-se a tabela 10 percebe-se maior número de estratégias na faixa de escolaridade entre um a quatro anos (38,5%). Entre os que referiram utilizar alguma estratégia para o controle da dor, nove possuíam nenhuma escolaridade e informaram 13 estratégias (média = 1,44); 31 estavam na faixa de escolaridade entre um e quatro anos e relataram 37 estratégias (média = 0,8); 13 possuíam entre cinco e oito anos de escolaridade e referiam 16 estratégias (média =1,23); 18 estavam na faixa de escolaridade entre nove e 11 anos e referiram 26 estratégias (média = 1,44) e 5 apresentavam escolaridade entre 12 e 16 e relataram dez estratégias (média = 2).



Na análise das médias nota-se tendência do número de estratégias aumentar com a escolaridade, excetuando-se a faixa nenhuma escolaridade. Pode-se supor que o doente com maior escolaridade é mais bem informado e, portanto, disporia de maior número de informações e melhor acesso ao sistema de saúde, condições que lhe facilitariam o manejo da dor.

Na tabela 11 observa-se que maior número de estratégias foi descrito por doentes com dor de origem muscular (48,16%). Entre os que referiram utilizar alguma estratégia para o controle da dor, 28 possuíam dor de origem neoplásica e informaram 19 estratégias (média = 0,67); em 19 casos a dor era de origem muscular (miofascial ou fibromialgia) e relataram 22 estratégias (média = 1,15). Dor neuropática estava presente em 12 doentes, que referiam três estratégias (média = 0,25).



As médias de estratégia por doente indicam diferenças importantes de acordo com a etiologia do quadro álgico. É possível que os doentes oncológicos, que freqüentemente apresentam-se deprimidos pela doença e pela dor, estejam mais apáticos para o uso de estratégias “coping”. É possível ainda que o pequeno número de estratégias relatadas deva-se à existência de quadro álgico prolongado e sem controle. Embora a dor do câncer seja, freqüentemente, de “mais fácil” controle que outras dores crônicas, inadequado alívio é, muitas vezes, descrito em literatura.

A dor neuropática é de difícil controle. De modo geral é espontânea e contínua. Pode também ser paroxística e evocada por estímulos externos e, freqüentemente, é uma combinação destes aspectos. É acompanhada de déficit sensitivo de maior ou menor magnitude, e de fenômenos como alodinia, hiperpatia, hiperalgesia, dor referida e radiação. Pode ser percebida como superficial ou profunda. A vivência de dor contínua, de aparecimento espontâneo e não previsível pode ser muito imobilizante, pois compromete a percepção de autocontrole. Estes fatos talvez justifiquem o pequeno número de estratégias de “coping” referidas pelos doentes.

As dores musculares são muito freqüentes na população. Acentuam e melhoram em determinadas condições. Talvez a natureza benigna da dor, a alta incidência na população geral e a existência de diversos métodos de alívio, como a aplicação de calor e frio, técnicas de relaxamento, entre outros, sabidamente eficazes, bem como a maior divulgação das estratégias para lidar com esse quadro, justifiquem a maior média de estratégias de “coping” apresentada pelos doentes.

Maior número de estratégias de “coping” ocorreu em doentes com dor intensa (44,2%), conforme tabela 12. Entre os doentes que referiram utilizar alguma estratégia para o controle da dor, 15 relataram dor de intensidade leve (1 e 4) e informaram 18 estratégias (média = 1,20); 26 doentes avaliaram a dor como moderada (entre 5 a 7) e relataram 40 estratégias (média = 1,53). Dor intensa foi verbalizada por 37 doentes, que referiam 45 estratégias (média = 1,21).



Nota-se que menor número de estratégias de “coping” da dor foi referido por doentes com dor leve e por aqueles com dor intensa (média = 1,2). Poder-se-ia pensar que nas dores leves as pessoas não se sentem impelidas a empreender esforços para aliviá-la, pois o desconforto advindo é pequeno. Dor intensa, principalmente se constante e prolongada (câncer e neuropática) e imprevisível (neuropática), pode ser altamente imobilizadora, resultando em que os indivíduos tenham menor disposição para utilizar estratégias de “coping” ou tenham tido tentativas de controle da dor frustrantes, o que justificaria certa descrença e desmotivação com os métodos analgésicos.

Dados sobre o tempo de duração da queixa álgica só foram obtidos em pequena parcela dos doentes (39) e podem ser observados na tabela 13. Entre os doentes que referiram utilizar alguma estratégia para o controle da dor, 8 relataram dor com duração inferior ou igual a seis meses e informaram 11 estratégias (média = 1,37); oito doentes informaram duração da dor entre sete e 12 meses e relataram 11 estratégias (média = 1,37). Dor com duração entre 13 e 24 meses ocorreu em cinco doentes e foram verbalizadas cinco estratégias (média = 1) e duração do quadro álgico acima de 24 meses foi referida por 11 doentes que relataram nove estratégias (média = 0,8).



A hipótese anteriormente discutida de que quadros álgicos que se mantêm por longos períodos levariam o doente a uma situação mais imobilizadora pode justificar o dado de que quanto maior o tempo de dor, menor foi o número de estratégias de “coping” relatadas pelos doentes. Pode ser também que o doente, de fato, já tenha testado vários métodos analgésicos e não se beneficiou com eles.

Os doentes foram inquiridos também sobre a existência de aspectos espirituais que consideravam importantes e se estes os ajudavam no controle da dor. As respostas podem ser observadas na tabela 6.



A maioria (71,5%) dos doentes relata a existência de práticas espirituais significativas e 21,3% disse que elas o ajudam no controle da dor.

Observa-se que dos 89 doentes avaliados, 19 (21,3%) referiram que práticas espirituais os auxiliam no controle da dor, e esse número é bastante significativo. Rezar e pensar em Deus, entre outras práticas, pode confortar as pessoas de vários modos, como provedoras de amparo espiritual que oferecem, ou como estratégias que desfocam a atenção da dor. Esta é uma área rica e que deve ser melhor estudada.

CONCLUSÕES

Os doentes eram mulheres em 55,1% dos casos e a idade variou entre 19 e 84 anos (média = 51,6 anos; desvio padrão = 17,6 anos). Escolaridade entre 1 a 4 anos foi observada em 37% dos doentes. A dor era relacionada ao câncer em 35,9% dos casos e de origem muscular em 24,7% das vezes. Observou-se dor com intensidade igual ou superior a 5 em 70,8% das vezes (escala de 0 a 10). A média de intensidade de dor foi 6,4 (desvio padrão = 2,8). A duração do quadro álgico foi prolongada (mediana de 13 meses e moda de 12 meses).

Relativo às estratégias de “coping” identificadas pela questão “O que melhora a sua dor” observou-se que 79,8% dos doentes referiram pelo menos uma estratégia (média = 1,47). As estratégias de “coping” mais utilizadas (92,4%) foram as da categoria realizar atividades específicas para o controle da dor (tomar remédio, aplicar calor local, deitar, entre outras). A 2^a categoria mais escolhida foi rezar e esperar (4,7%), que compreende estratégias como rezar, ter fé em Deus, no médico, entre outras. A 3^a categoria mais freqüente (2,9%) foi realizar atividades gerais (sair de casa, fazer algo de que gosta, fazer algum trabalho, etc.). Não se observaram estratégias pertencentes às categorias distrair a atenção, reinterpretar as sensações de dor, auto-afirmações de “coping”, ignorar sensações e catastrofização. A ausência de estratégias em diversas categorias e a pequena freqüência de ocorrência em outras sugere que os doentes têm repertório de estratégias de “coping” pobre, o que pode ser diagnosticado como “coping” ineficaz. Há necessidade de programas educativos sobre “coping” da dor.

Na análise estatística descritiva entre as categorias de “coping” e as variáveis sociodemográficas do doente e das características da dor não se observaram diferenças nas médias considerando-se as categorias de “coping” e as variáveis sexo e idade. Quanto às variáveis escolaridade, diagnóstico da dor, intensidade e tempo de dor, aparentemente as médias diferem. Doentes com maior escolaridade referiram maior número de estratégias de dor. Doentes com dor de origem neuropática e oncológica relataram menor número de estratégias de “coping” que aqueles com dor muscular. Doentes com dor leve (1 a 4) ou intensa (8 a 10) informaram menor número de estratégias de “coping” que aqueles com dor moderada (5 a 7). Quanto ao tempo de duração da queixa álgica observou-se que quanto mais longo o quadro álgico, menor o número de estratégias de “coping” referidas pelos doentes.

Os resultados obtidos são estimulantes e auxiliarão a preencher lacuna de conhecimento, existente em nosso meio, sobre dor crônica e “coping”.

REFERÊNCIAS

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