INTRODUÇÃO

O câncer do colo uterino constitui importante causa de morbidade no país e corresponde à terceira causa de óbito por câncer, com estimativa de cerca de 4.100 casos/ano, correspondendo à taxa bruta de mortalidade de 4,58/100.000. Com uma taxa bruta de incidência de 18,32/100.000, o que equivale a quase 17 mil casos/ano, a neoplasia em questão se encontra entre os sete cânceres mais incidentes no Brasil e entre os três mais incidentes no sexo feminino. No Brasil, ao inverso do que acontece nos países mais desenvolvidos, as taxas de mortalidade por câncer de colo continuam altas, e sob o ponto de vista temporal, vêm se elevando, visto que em 1999 a taxa era de 3,44/100.000, ao passo que em 2000 se apresentava como 4,59/100.000, correspondendo a uma variação percentual relativa de +33,1%.

O crescimento temporal de um câncer se constitui da fase pré-clínica (ou período latente ou tempo de indução temporal), que ocupa cerca de 75% do desenvolvimento tumoral, podendo durar em média de 15 a 20 anos, e que passa por cerca de 30 duplicações celulares até chegar ao volume de 1 cm3, que corresponde a um bilhão de células cancerosas. A partir daí surgem os sintomas e sinais, iniciando a fase clínica, que na maioria dos cânceres ocupa 25% do tempo da história natural de um tumor maligno. Os cânceres de colo uterino têm um tempo de indução que pode variar de 10 a 30 anos, e portanto sua evolução se processa na maioria dos casos de forma lenta, passando por fases pré-clínicas detectáveis e curáveis. Sem dúvida, de todos os cânceres é o que apresenta a maior possibilidade de prevenção, detecção precoce e cura, principalmente por já se conhecer os seus principais fatores de risco, onde o vírus do papiloma humano (HPV), principalmente os subtipos 16, 18, 45 e 31, destacam-se como responsáveis por mais de 95% dos casos. O conhecimento disso e dos outros fatores de risco, como multiplicidade de parceiros sexuais, precocidade do início de relações sexuais, multiparidade, dietas nutricionalmente carentes de vitaminas e de outros antioxidantes, tabagismo e fatores socioeconômico-culturais, associados às dificuldades de acesso da população aos serviços de detecção precoce ou a inexistência deles, nos fornecem subsídios extremamente importantes para que se estabeleçam diretrizes objetivando os ensinamentos elementares e básicos à população leiga, criação de mais serviços de saúde que possam diagnosticar precocemente as lesões precursoras e as neoplasias em estádios clínicos iniciais, com capacidades amplas de cura, possibilidades do retorno das pacientes às suas atividades profissionais ou familiares habituais, otimizando e reduzindo o custo dos procedimentos médico-assistenciais e minimizando o surgimento de seqüelas e intercorrências clínicas.

RESUMO

O autor apresenta a análise dos casos matriculados e tratados no Hospital do Câncer II/INCA e cadastrados no Registro Hospitalar de Câncer da unidade, onde foram agrupados em diversos bancos de dados, com trabalho de coletas de dados executado por Técnicos em Registro de Câncer com larga experiência no assunto e supervisionado por oncologista clínico que coordena, avalia e analisa todas as informações extraídas do processo.

No ano de 1999 foram matriculados no HCII/INCA 2.954 pacientes, dos quais 2.168 eram de neoplasias malignas (73,3%) e 791 (26,7%) casos benignos. Foram excluídos 542 casos, dos quais 206 (38,7%) eram de câncer de colo uterino, que foram catalogados e armazenados no banco de dados denominado não-analíticos. Foram selecionados 1.626 casos e arquivados no banco analíticos, dos quais 998 casos eram de carcinoma de colo uterino (incluindo os pré-invasivos ou NIC III ou câncer in situ ou displasia acentuada – estádio zero), que correspondiam a 61,3% dos casos. Os casos selecionados foram avaliados e distribuídos em grupos/tabelas de acordo com o grau de instrução, idade, faixa etária, estado civil, origem do encaminhamento, diagnóstico e/ou tratamento anteriores, estádio clínico, estado atual do paciente, óbitos/estadiamento e seguimento.

TIPO DE ESTUDO, MÉTODOS E CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO E INCLUSÃO

Análise retrospectiva de 998 casos de carcinoma de colo uterino, incluindo NIC III, tratados no Hospital do Câncer II/Instituto Nacional de Câncer, no ano de 1999, e selecionados de acordo com normas convencionais de um Registro Hospitalar de Câncer no banco de dados analíticos por terem tido condutas diagnósticas e terapêuticas dentro de critérios oncológicos preestabelecidos. Os excluídos, por não terem seguido critérios oncológicos, foram arquivados em um banco de dados à parte.

Os dados foram colhidos diretamente do prontuário médico por técnicos de registro de câncer especializados e treinados dentro da própria instituição e com experiência de mais de dez anos na função, com coletas de 44 itens registrados em Ficha de Registro de Tumor, cerca de um ano após o término do primeiro tratamento. Em seguida, os dados são digitados e armazenados em programa de informática EPI-INFO versão 6.02 (U.S. Departament of Health and human Service Public and Center of Disease Control-USA). O seguimento se faz a cada ano. Os resgates das informações são efetuados pelos membros do Serviço com possibilidades de cruzamentos de variáveis diversas e através de dados relativos e absolutos gerados em informes descritivos ou tabelas explicativas. A análise final é supervisionada pelo coordenador do RHC, que por ser cancerologista, resgata e corrige dados, agilizando as diversas fases do processo.

RESULTADOS

A análise mostrou que os casos de neoplasia de colo de útero (pré-invasivos e invasivos) correspondiam a 55,5% de todos os casos matriculados na unidade no ano de 1999; a 38,7% dos casos selecionados como não-analíticos; a 61,3% dos casos selecionados como analíticos, e motivo desse estudo (fig. 1).



O analfabetismo e semi-analfabetismo associados aos baixos graus de informações de noções básicas de saúde, prevenção, fatores de risco, condições socioeconômicas e acesso aos serviços primários de saúde se projetam nos números encontrados na (fig. 2), corroborando sua interação com a alta incidência de casos de colo uterino na nossa população, onde 77% dos casos ocorreram nessas faixas de instrução.



Com relação à cor da pele, a maior incidência aconteceu na branca, com 58,2%, embora no Brasil haja grande dificuldade para discernir sobre o assunto devido à grande miscigenação entre os brasileiros, além de fatores culturais, que impedem devido a constrangimentos inexplicáveis afirmar a verdadeira cor da pele, principalmente quando se envolve as negra e parda (fig. 3).



A distribuição de acordo com a idade, na figura 4, evidenciou no presente estudo que a paciente mais jovem tinha 17 anos de idade; a mais idosa com 93 anos; a idade média 45 anos e a idade modal foi de 40 anos.



A distribuição dos casos de acordo com a faixa etária mostrou que 17,2% dos casos apresentavam idade igual ou inferior a 34 anos, sendo que desse percentual 72% dos casos eram pré-invasivos e 28%, invasivos; 46,1% dos casos estavam entre 35 e 49 anos, e desse percentual 41,3% eram pré-invasivos e 58,7% eram invasivos; 36,7% dos casos apresentavam idade igual ou acima dos 50 anos de idade, e desse percentual 19,4% eram pré-invasivos e 80,6% eram invasivos. A figura 5 mostra que os programas de rastreamento e prevenção do câncer de colo uterino têm que alargar essas faixas etárias para promover uma maior atenção ao problema.



De acordo com o estado civil, os percentuais são semelhantes entre as casadas e solteiras e com um número menor entre as viúvas (fig. 6).



Relativo à origem do encaminhamento, 88,7% dos casos foram referendados pelo SUS ou instituição pública; 8,0% encaminhados por clínica privada; e apenas 3,3% procuraram espontaneamente a unidade hospitalar (fig. 7).



Quando enfocamos a relação diagnósticos anteriores e tratamentos, observamos que 79,1% chegam à instituição com diagnóstico citopatológico ou histopatológico para iniciar o tratamento específico; sem diagnóstico e tratamento, 15,3%; e com diagnóstico e tratamento, apenas 5,6% (fig. 8).



Na distribuição dos casos de acordo com o estadiamento clínico, predominam com 40,0% os casos estadiados com 0 (zero), visto que aí se concentram os pré-invasivos ou NIC III ou câncer in situ oriundos de programas de detecção precoce normatizados pela instituição. Em seguida, aparecem os estadiados como IIb (20,0%), IIIb (18,0%), Ib (13,0%) e Ia (6,0%). Apenas dez casos (1,0%) não foram estadiados (fig. 9).



O seguimento (Follow-Up) dos 998 casos de neoplasia de colo uterino realizado cinco anos depois mostra que 721 pacientes (72,1%) estão sem evidência de doença neoplásica; 12 pacientes (1,2%) apresentam-se com doença estável; 11 pacientes (1,1%) estão FPT (fora de possibilidades terapêuticas); 235 pacientes (23,3%) morreram; 19 pacientes (1,9%) não foram alcançados (fig. 10).



A análise dos 235 casos que evoluíram para o óbito considerando o estadiamento clínico mostrou que 49,6% das pacientes estadiadas como IIIb ao final de 5 anos haviam morrido; 28,8% das pacientes estadiadas como IIb morreram; 7,2% estadiadas como IVa; 5,5% das pacientes do estádio Ib; 3,0% das não-estadiadas; 2,1% dos casos estadiados como IIIa; 1,3% dos estadiados como IIa e como IVb; 0,4% dos estadiados como 0 (zero) e Ia também morreram (fig. 11).



CONCLUSÕES/DISCUSSÕES

O presente trabalho evidenciou substancialmente a alta incidência das lesões precursoras e dos cânceres pré-invasivos e invasivos do câncer de colo uterino, como também as suas altas taxas de morbidade e mortalidade. Os casos foram matriculados e tratados no Hospital do Câncer II/INCA no ano em que houve a unificação dos Serviços de Ginecologia Oncológica da instituição em uma só unidade hospitalar e por isso se explica a alta percentagem (61,3%) de casos de neoplasias de colo uterino. A percentagem de 40,0% de casos de câncer in situ ou pré-invasivo é justificada pelos casos enviados à unidade através de acordos existentes entre Serviços de Patologia Cervical e a instituição. A relação entre carência de informações básicas de saúde, incluindo prevenção e fatores de risco e de proteção, e a incidência de neoplasia de colo uterino fica reforçada na assertiva de que 77% das pacientes envolvidas no estudo são semi ou analfabetas. A avaliação relativa à cor da pele não parece ter grande importância no presente estudo, considerando a miscigenação existente entre os brasileiros pelas condições já conhecidas. Além disso, há sempre dificuldade por parte dos funcionários do serviço de matrícula em fazer o registro real da cor da pele do paciente, não só por pudores e preconceitos, como também pela incapacidade de distinção da raça. Com relação à faixa etária, observou-se que 53,9% das pacientes se encontram fora da faixa preconizada pelas instituições federais para a realização dos programas de rastreamento e prevenção do câncer de colo uterino. A procura espontânea à instituição tem diminuído continuadamente, possivelmente pelo fato da unidade desenvolver uma atividade assistencial quaternária, e pelo mesmo fato, 79,1% dos casos chegaram com diagnóstico e sem tratamento. Atentando-se para o estadiamento clínico, observa-se que o ano de 1999 se apresenta como o que mostrou o maior percentual de casos catalogados como estádio 0 (zero) ou in situ na história da unidade hospitalar, provavelmente decorrente da decisão de centralização dos serviços de ginecologia oncológica do INCA em uma só unidade hospitalar. O seguimento evidencia que 72,2% das pacientes estão sem evidência de neoplasia, e esse elevado percentual é espelhado nos 40% dos casos pré-invasivos. Dos 235 óbitos ocorridos, que correspondem a 23,6% do total do casos estudados, a maioria aconteceu nos casos estadiados como IIIb, com 49,6%, e nos IIb, com 28,8%.

Houve dois óbitos entre os pré-invasivos, porém de causas não relacionadas à patologia. Um caso foi decorrente de insuficiência renal crônica e o outro devido a um segundo tumor primário maligno avançado de ovário.


Agradecimentos a Fernando de Souza Paiva Filho e Iara Gomes de Souza, Técnicos em Registro de Câncer do RHC/HCII/INCA, pela colaboração ao Estudo.

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