TÉTANO ACIDENTAL
Introdução
Doença infecciosa, não-contagiosa, o tétano é causado pela ação de poderosa exotoxina produzida pelo Clostridium tetani, que provoca um estado de hiperexcitabilidade do sistema nervoso central. De notificação compulsória, serve como um indicador indireto do acesso da população aos serviços de imunização e de saúde em geral, bem como das condutas adotadas em face dos ferimentos.
Aspectos bacteriológicos
O C. tetani é um bacilo Gram-positivo esporulado, anaeróbico, morfologicamente semelhante a um alfinete de cabeça, com 4 µ a 10 µ de comprimento. Produz esporos que sobrevivem no meio ambiente por vários anos e são encontrados em fezes, solo, principalmente quando tratado com adubo animal, e em espinhos de arbustos e pequenos galhos de árvores, águas putrefatas, instrumentos cortantes, pregos enferrujados, poeira de ruas e até na pele. Nos intestinos de cavalos e outros animais, inclusive o homem, é inócuo. A infecção se dá através de ferimentos superficiais ou profundos, de qualquer natureza, desde que tenham a introdução dos esporos em uma solução de continuidade, associados às condições favoráveis para desenvolver a doença, como tecidos desvitalizados, corpos estranhos, meio anaeróbico e outros.
O período de incubação é de em média dez dias, variando entre 24 horas e 30 dias ou, em alguns casos, meses. O período de progressão – tempo entre o primeiro sintoma clínico, que na maioria dos casos é o trismo, até o primeiro espasmo muscular – varia de poucas horas a vários dias. Os dois períodos estão relacionados à gravidade da doença: quanto menores forem, mais grave é o tétano. A gravidade também está relacionada à porta de entrada ou foco de infecção do bacilo tetânico. As lesões ocorridas na cabeça, tronco e membros superiores tendem a ser mais graves.
Por não ser contagiosa, não existe transmissão direta de um indivíduo para outro. A suscetibilidade é universal, independendo de sexo ou idade, e a imunidade permanente é conferida pela vacina, que dura em torno de dez anos, desde que ocorra em condições ideais inerentes ao imunobiológico e ao indivíduo. A doença não confere imunidade. Os filhos de mães imunes podem apresentar imunidade passiva e transitória até quatro meses. A imunidade através do soro antitetânico (SAT) persiste por 14 dias (média de uma semana), e da imunoglobulina humana antitetânica (IGHAT) dura de duas a quatro semanas, média de 14 dias.
Aspectos epidemiológicos
No passado uma das doenças prevalentes no mundo, atualmente o tétano é pouco incidente nos países desenvolvidos, nos quais se observa melhoria nas ações de prevenção, como aumento de coberturas vacinais na infância, e ações gerais educacionais e sociais. Mas ainda é um problema de saúde pública nas nações em desenvolvimento e subdesenvolvidas.
No Brasil, o coeficiente de incidência por 100.000 habitantes nas décadas de 1980 e 2000 foi de 1,8 e 0,32, respectivamente, verificando-se uma tendência de declínio. O tétano acidental apresentou redução contínua e o número de casos confirmados passou de 2.226 em 1982 para 551, em 2000, um decréscimo em torno de 70%. A Região Norte apresentou a maior redução desse coeficiente (de 3,20 para 0,57 por 100.000 habitantes), enquanto o Sudeste tem a menor incidência (de 1,00 para 0,01 por 100.000 habitantes).
Nos coeficientes de incidência por faixa etária e por região, Centro-Oeste, Sul e Sudeste registraram quedas no grupo dos menores de 15 anos de idade. A situação pode ser atribuída à intensificação de vacinação, ações de educação em saúde, organização do serviço e melhoria no acesso ao sistema educacional, comportamento não verificado nas regiões Norte e Nordeste, que apresentam uma incidência importante nessa faixa etária. Durante esse período, houve freqüência da doença em todas as faixas etárias, com concentração no grupo de 20 anos a 49 anos de idade, seguido de 50 anos, acometendo com mais freqüência o sexo masculino.
Mais freqüente na zona rural até a década de 1980, atualmente 62,2% dos casos de tétano acidental estão concentrados na área urbana. A modificação pode ser atribuída ao êxodo rural, introdução de novas tecnologias no campo e interiorização das ações de saúde.
Em contraponto à importante redução da ocorrência de casos, a manutenção das taxas de letalidade – acima de 30% no Brasil, enquanto nos países desenvolvidos está entre 10% a 17% – indica a necessidade de melhorar a qualidade do atendimento emergencial, instituindo medidas profiláticas, diagnósticas e terapêuticas adequadas e manutenção de altas coberturas vacinais com a DPT (contra difteria, coqueluche e tétano) em menores de um ano, e a revacinação com a vacinação dupla adulto (dT), contra difteria e tétano.
Manifestações clínicas
O tétano pode ser localizado, cefálico, generalizado e neonatal. No localizado, o quadro clínico pode restringir-se a sintomas não característicos e representados por mialgias decorrentes da contração involuntária dos grupos musculares vizinhos da fonte de infecção. O doente refere apenas “beliscões” ou discretos repuxamentos. Em geral, ou são doentes parcialmente imunizados (vacinação há mais de dez anos) ou o bacilo produz pouca toxina. O período de incubação dura, normalmente, vários meses. Um tipo especial de tétano localizado e grave é o cefálico de Rose, com presença de trismo com paralisia de um ou mais nervos cranianos.
O tétano generalizado é o mais comum (cerca de 80% dos casos) e inicia-se com febre pouco elevada e trismo. Depois, ocorre enrijecimento da musculatura paravertebral, cervical e abdominal. Clinicamente, são observados opistótono, rigidez de nuca e abdome em “tábua”. Há acometimento de todos ou quase todos os grupos musculares. À medida que a doença evolui, surgem os espasmos, desencadeados por qualquer tipo de estimulo: exteroceptivos (tato, pressão, dor, variações de temperatura ambiente, ruídos, etc.), interoceptivos (origem visceral) e proprioceptivos (dos músculos, tendões, entre outros). Leves e transitórios no início, progridem rapidamente em freqüência e intensidade. Quando ocorre nos músculos respiratórios e da glote, pode levar à morte por asfixia. Durante a evolução da doença o paciente conserva normal o seu estado de consciência.
Diagnóstico diferencial
Em relação às formas generalizadas do tétano, incluem-se os seguintes diagnósticos diferenciais: intoxicação pela estricnina (ausência de trismos e de hipertonia generalizada, durante os intervalos dos espasmos); meningites (febre alta desde o início, ausência de trismos, presença dos sinais de Kerning e Brudzinsky, cefaléia e vômito); tetania (espasmos principalmente nas extremidades, sinais de Trousseau e Chvostek presentes, hipocalcemia e relaxamento muscular entre os paroxismos); raiva (história de mordida por animais, convulsão, ausência de trismos, hipersensibilidade cutânea, alterações de comportamento); histeria (ausência de ferimentos e de espasmos intensos; quando o paciente se distrai, desaparecem os sintomas); intoxicação pela metoclopramida e intoxicação por neurolépticos (podem levar ao trismo e hipertonia muscular); processos inflamatórios da boca e da faringe, acompanhados de trismo.
Além disso, entre as principais entidades que podem causar o trismo, é importante destacar o abscesso dentário, periostite alvéolo-dentária, erupção viciosa do dente do siso, fratura e/ou osteomielite de mandíbula, abscesso amidaliano e/ou retrofaríngeo. A doença do soro também pode cursar com trismo, que é decorrente da artrite temporomandibular, que se instala após uso do soro heterólogo. Ficam evidenciadas lesões maculopapulares cutâneas, hipertrofia ganglionar, comprometimento renal e outras artrites.
Diagnóstico laboratorial
Diagnóstico eminentemente clínico-epidemiológico, não depende de confirmação laboratorial. O hemograma habitualmente é normal, exceto quando há infecção inespecífica associada. As transaminases e uréia sangüínea podem aumentar nas formas graves. A dosagem de gases e eletrólitos é importante nos casos de insuficiência respiratória. As radiografias de tórax e da coluna vertebral devem ser realizadas para o diagnóstico de infecções pneumônicas e de fraturas de vértebras, respectivamente. Hemoculturas, culturas de secreções e de urina são indicadas nos casos de infecção secundária.
Tratamento
De acordo com o Guia de Vigilância Epidemiologia de 2002 (Funasa), o doente deve ser imediatamente internado em unidade apropriada, com mínimo de ruído, luminosidade, temperatura estável e agradável. Casos graves têm indicação de terapia intensiva. São de fundamental importância os cuidados por equipes médica e de enfermagem experientes no atendimento a esse tipo de enfermidade.
Os princípios básicos do tratamento são: sedação do paciente, com benzodiazepínicos e miorrelaxantes, e neutralização da toxina tetânica com SAT (20.000 UI para crianças e adultos), via intramuscular (IM), distribuída em duas massas musculares ou E.V. – este último diluído para 100 ml de soro fisiológico, transfundir em uma hora. Realizar antes teste de sensibilidade. A IGHAT ou TIG está disponível no Brasil apenas para uso Iitramuscular (IM), em duas ou mais massas musculares, nas dosagens, a critério médico, de 3.000 UI a 6.000 UI. A administração da TIG pela via intratecal ainda é controversa na literatura e, no Brasil, seu uso está limitado a protocolos de pesquisas.
Debridamento do foco, limpando o ferimento suspeito com soro fisiológico ou água e sabão, retirando tecido desvitalizado e corpos estranhos. Após a remoção de todas as condições suspeitas, limpar com água oxigenada ou solução de permanganato de potássio a 1:5.000. Ferimentos puntiformes e profundos devem ser abertos em cruz e lavados generosamente com soluções oxidantes. Não é eficaz o uso de penicilina benzatina na profilaxia do tétano acidental, nas infecções cutâneas.
Caso haja indicação para o uso de antibióticos, em lesões suspeitas infectadas, optar por tetraciclina (20 a 40 mg/dia, máximo de 0,2 g), via oral de 6/6 horas, durante cinco dias, a partir dos oito anos de idade. Em crianças menores, usar a eritromicina (20 a 40 mg/kg/dia), via oral, de 6/6 horas, durante cinco dias. Promover, ainda, hidratação intravenosa adequada e tratamento sintomático.
Medidas de controle e investigação epidemiológica
Logo que se tenha conhecimento da ocorrência de caso de tétano, deve-se organizar a implementação das ações de prevenção, principalmente a vacinação da população de risco, ações de sensibilização, utilizando-se vários meios de comunicação de massa e visitas domiciliares, entre outras. Imediatamente após a notificação de um caso suspeito, os serviços de vigilância devem iniciar a investigação epidemiológica.
TÉTANO NEONATAL
Aspectos bacteriológicos
Doença infecciosa aguda grave, não-contagiosa, causada pela ação da exotoxina produzida pelo C. tetani, acomete o recém-nascido através do coto umbilical. A contaminação, geralmente, é decorrente de cuidados inadequados, quando são utilizados instrumentos infectados para secção ou durante os cuidados, nos quais são usadas substâncias como de teia de aranha, pó de café, esterco e outros. O período de incubação é em média de sete dias – por isso é conhecido como “mal-de-sete-dias” – podendo variar de dois dias a 28 dias de vida.
Doença não contagiosa e de suscetibilidade universal, afeta recém-nascidos de ambos os sexos. O tétano neonatal não confere imunidade, que é atingida por meio de vacinação da mãe, com três doses (mínimo de duas doses). Os filhos de mães vacinadas adequadamente, nos últimos cinco anos, apresentam imunidade passiva e transitória, até quatro meses de vida. Recomenda-se um reforço, em caso de nova gravidez, se esta ocorrer mais de cinco anos após a última dose. A imunidade obtida através da vacina dura em torno de dez anos; do SAT, em média, uma semana; e da IGHAT, 14 dias.
Aspectos epidemiológicos
Importante problema de saúde pública em todo o mundo no passado, foi contribuição importantíssima para a mortalidade infantil. Atualmente é uma doença inexistente nos países desenvolvidos, rara naqueles em desenvolvimento, mas continua ocorrendo com freqüência nos subdesenvolvidos, principalmente na África e Sudeste Asiático. De um total de 289 mil casos ocorridos em todo mundo em 1999, 124 mil e 91 mil foram registrados nessas duas regiões, respectivamente. A taxa mundial de letalidade foi de 74,3%.
Sua incidência tem sido reduzida sensivelmente nas Américas, que nos anos de 1999 e 2000 apresentaram 195 e 116 casos, respectivamente. No Brasil, em 2001 ocorreram 33 casos – 14 dos quais na Região Nordeste, 12 casos no Norte, três no Sudeste, três no Centro-Oeste e apenas um caso no Sul. A maioria foi a óbito.
A ampliação da cobertura vacinal em gestantes e de mulheres em idade fértil permite a redução expressiva dos casos de tétano neonatal, mundialmente a segunda causa de morte por doenças imunopreveníveis em crianças. A Organização Mundial de Saúde recomenda, para a sua eliminação, a meta de menos de um caso/1.000 nascidos vivos. No Estado de São Paulo, esses índices já eram atingidos desde a década de 1980 e desde 2000 não foram mais notificados casos de tétano neonatal.
Aspectos clínicos
No tétano neonatal, os relatos iniciais da mãe são recusa às mamadas, choro aparentemente sem motivo e “cólicas”, devido à interpretação errônea das contraturas paroxísticas. Em algumas horas evolui para o trismo da musculatura da mandíbula, seguido de rigidez dos músculos cervicais, tronco e abdome. Há hipertonia generalizada, hiperextensão dos membros inferiores e hiperflexão dos membros superiores, com as mãos em flexão, chamada de “atitude de boxeador”. Crises de contraturas e rigidez da musculatura dorsal causam o opistótono e da musculatura intercostal, problemas respiratórios. A contração da musculatura da mímica facial leva a olhos cerrados, fronte pregueada e contratura dos lábios, como se o RN fosse pronunciar a letra U. Quando há presença de febre, ela é baixa, exceto se houver associação de infecção secundária.
Os espasmos são desencadeados ao menor estímulo ou espontaneamente. Com a piora do quadro clínico, o RN deixa de chorar, respira com dificuldade, podendo ir a óbito por insuficiência respiratória, apnéia e anóxia, durante os espasmos musculares.
O período de infecção dura, em média, de dois a cinco dias e o coto umbilical pode apresentar ou não característica de infecção. No período toxêmico ocorre taquicardia com pulso filiforme e taquipnéia.
Diagnóstico diferencial
Nas sepses do recém-nascido pode haver hipertonia muscular, porém o estado geral da criança é grave, com hipertermia ou hipotermia, alterações do sensório e evidências do foco séptico (diarréia, onfalite). O trismo não é freqüente, nem ocorrem os paroxismos. As encefalopatias podem cursar com hipertonia e o quadro clínico geralmente é evidente, logo após o nascimento, havendo alterações do sensório e crises convulsivas, o trismo não é uma manifestação freqüente. Nos distúrbios metabólicos podem ocorrer a hipoglicemia, hipocalcemia e alcalose. Outros diagnósticos diferenciais são: epilepsia, lesão intracraniana secundária ao parto e peritonites.
Diagnóstico laboratorial
Não se faz diagnóstico específico, sendo a confirmação eminentemente clínica e/ou por vínculo epidemiológico. Os exames laboratoriais são realizados apenas para controle das complicações, orientando o tratamento do RN. O hemograma apresenta-se normal ou mostra discreta leucocitose ou linfopenia. As transaminases e uréia sangüíneas podem elevar-se nas formas graves. Dosagem de gases e eletrólitos é importante na ocorrência de insuficiência respiratória.
As radiografias de tórax e da coluna vertebral torácica devem ser realizadas para o diagnóstico de infecções pneumônicas e de fraturas de vértebras. Culturas de secreções, urina e hemoculturas são indicadas nos casos de infecção secundária.
Tratamento
O doente deve ser internado em unidade de terapia intensiva ou em enfermaria adequada, o que reduz as complicações e letalidade. Deve ser acompanhado por uma equipe médica e de enfermagem experientes no atendimento desse tipo de enfermidade. A unidade ou enfermaria deve dispor de isolamento acústico, redução da luminosidade e da temperatura ambiente. A atenção da enfermagem deve ser contínua, vigilante quanto às emergências asfíxicas decorrentes dos espasmos, e pronto atendimento com assistência ventilatória, em casos de dispnéia ou apnéia.
Os princípios básicos do tratamento incluem sedação do paciente com sedativos ou miorrelaxantes de ação central ou periférica. Uso de Diazepam (0,3 a 2 mg/kg/dose) alternado com clorpromazina (0,5 mg/ kg/dose), de 6/6 horas; de fenobarbital (10 mg/kg/dia), de 12/12 horas (IM); e de mefenesina (miorrelaxante, metabolizado em cinco minutos) que pode ser feito em infusão contínua, com dose máxima de uma ampola com 50 ml (10 ml/kg); e curare (0,1 mg/kg/dose), de até 1/1 hora, apenas nos casos mais graves, que não responderem ao tratamento anterior. Os efeitos colaterais do curare são taquicardia e liberação de histamina. Só usar hidrato de cloral a 10% (50 mg/kg/dose), em 5 ml de soro fisiológico, com injeção de pequenas e repetidas frações, de 4/4 horas, em caso de não haver cessação dos espasmos com a administração de diazepam e outras medidas.
Além de sedado, o paciente deve ser mantido em ventilação mecânica, sob vigilância rigorosa. Os cuidados com o coto umbilical incluem limpeza com água oxigenada a 10% ou permanganato de potássio a 1/5.000. A indicação de debridamento deve ser cuidadosamente avaliada pela equipe médica. Na presença de infecção do coto umbilical ou onfalite, sugere-se o uso de penicilina G cristalina (200.000 UI/kg/dia), IV, de 6/6 horas, por dez dias. A utilização de outro antibiótico só está indicada na presença de infecção secundária, causada por outra bactéria presente no coto umbilical infectado.
A neutralização da toxina é feita com SAT, na dose de 10.000 UI a 20.000 UI, IV, diluídas em soro glicosado a 5%, em gotejamento de duas horas a quatro horas, após teste para verificar hipersensibilidade. A IGHAT ou TIG poderá ser utilizada como alternativa ao SAT (500 a 1.000 UI), dose única (IM). No tratamento sintomático, utilizar analgésicos, se necessário. Evitar a obstipação intestinal com laxativo suave e administrar antiespasmódico para prevenir as cólicas.
Medidas de controle e investigação epidemiológica
As medidas de atendimento do paciente e de ações de prevenção junto às populações de risco são semelhantes às do tétano acidental, mas ao conhecimento da suspeita de casos de tétano neonatal, além disso, deve-se priorizar a vacinação das mulheres em idade fértil (MIF) da localidade. Devem, ainda, ser levantadas informações sobre a cobertura vacinal dessa população, coberturas de pré-natal, partos hospitalares e domiciliares e a existência de parteiras curiosas capacitadas e não capacitadas atuantes.
Principal forma de prevenção do tétano neonatal, a vacinação deve ser feita em todas as mulheres em idade fértil e durante a gravidez.
Plano de eliminação do tétano neonatal
Além da vacinação de 100% das MIF, das gestantes e dos recém-nascidos, sobretudo nas áreas de risco, para eliminar o tétano neonatal são fundamentais outras ações, como condições sépticas para realização do parto e orientação sobre como as mães devem cuidar do coto umbilical.
Periodicamente, deve ser realizada a busca ativa de casos, particularmente naquelas áreas consideradas de risco e silenciosas, em que a notificação é inconsistente, irregular ou tem notificado zero caso a partir de 1989. As atividades devem incluir revisão de prontuários de hospitais e clínicas, registros de igrejas, cemitérios e cartórios, conversas com pediatras, ginecologistas, obstetras, enfermeiros, parteiras e líderes comunitários. Nas áreas onde não há atenção médica ou quando há “rumores” de morte neonatal compatível com tétano podem ser feitos inquéritos “casa a casa”.
REFERÊNCIAS
1. Barravieira B. Tétano: Educação Médica Continuada em Infectologia. São Paulo. EPUB 1999.
2. Ministério da Saúde. Funasa - Guia de Vigilância Epidemiológica – vol. II, 2002.
3. Moraes JC. O tétano no Estado de São Paulo. Rev Paul Med 1993;101(1):31-33.
