VACINAS DTP E dT

A vacina contra difteria, tétano e coqueluche, chamada vacina tríplice bacteriana, é utilizada na prevenção dessas doenças há mais de meio século. A forma combinada é a atualmente disponível em nosso meio, embora no passado houvesse a disponibilidade dos antígenos de forma isolada. No Brasil, a utilização mais freqüente e com crescentes coberturas vacinais, observada partir da década de 1980, reduziu os índices de morbidade e mortalidade das três doenças.

A vacina contém toxóide diftérico, toxóide tetânico e Bordetella pertussis inativada em suspensão, tendo como adjuvante hidróxido ou fosfato de alumínio. Os toxóides são obtidos pela inativação química das respectivas toxinas e a vacina contra coqueluche é produzida a partir da B. pertussis – suspensão de bactérias mortas (inativadas por processos químicos e físicos) na vacina de células inteiras ou componentes bacterianos purificados como a toxina pertussis inativada, a pertactina (proteína da parede celular) aglutinógenos das fímbrias e hemaglutinina filamentosa na vacina acelular. Ambas as vacinas podem ser utilizadas de rotina na infância, a partir dos dois meses de idade, por via intramuscular profunda.

O esquema básico recomendado consiste em três doses com intervalo de 60 dias (mínimo de 30 dias), com um reforço entre seis a 12 meses depois da terceira dose, preferencialmente no 15º mês de idade. A criança não estará devidamente imunizada enquanto não completar a vacinação básica – não há intervalo máximo entre as doses, porém recomenda-se que a vacinação seja completada o mais rapidamente possível.

Um segundo reforço, entre quatro e seis anos de idade, é recomendado no calendário de rotina do Estado de São Paulo. Caso a criança esteja com cinco anos ou mais e não tenha recebido o primeiro reforço, não é necessário administrar dois reforços, mas sim um na ocasião do atendimento, seguindo-se o esquema de uma dose de dupla tipo adulto (dT) a cada dez anos. Se uma criança não iniciar ou não completar a vacinação básica até seis anos e 11 meses, as doses necessárias serão aplicadas com a dT, em lugar da vacina tríplice (DPT). A série primária da vacina DTP (até o primeiro reforço) é considerada 70% a 90% efetiva na prevenção da coqueluche, acima de 95% para a difteria e próximo a 100% para o tétano.

As vacinas são adquiridas pelo Ministério da Saúde e distribuídas aos Estados para o gerenciamento junto aos municípios. A vacina DTP de células inteiras (DTP) é a recomendada para a utilização em todas as crianças, enquanto a vacina DTP acelular (DTPa) está disponível gratuitamente na vigência de contra-indicações ao uso da primeira.

EVENTOS ADVERSOS

A DTP pode provocar vários eventos adversos, a maioria de caráter benigno, nas primeiras 48 horas que se seguem à aplicação. Muitos parecem conservar apenas associação temporal com a vacinação. As manifestações locais (vermelhidão, calor, endurecimento e edema, acompanhados ou não de dor) são freqüentes entre um terço à metade dos casos, resultado provável da ação irritativa dos componentes da vacina, em especial do adjuvante contendo alumínio.

Em alguns casos pode haver formação de nódulo indolor, com desaparecimento espontâneo, e abscessos que podem ser estéril (abscesso frio, que pode ser causado pela inoculação subcutânea inadvertida pela sua natureza irritante ou de seu veículo adjuvante) ou séptico (conseqüência de infecção bacteriana secundária). A freqüência de manifestações locais aumenta com a aplicação das doses subseqüentes. O prognóstico dos eventos adversos locais é bom, com evolução para cura espontânea na maioria dos casos.
Manifestações sistêmicas menores, como febre, irritabilidade, sonolência, anorexia e vômitos podem surgir, geralmente nas primeiras 24 horas depois da administração da vacina. Crianças com febre alta ou persistente por mais de 24 horas, ou que aparece após as primeiras 24 horas após a vacinação DTP, devem ser avaliadas cuidadosamente, pela possibilidade de infecção intercorrente não relacionada à vacina. O choro persistente (por mais de três horas) pode ocorrer após a vacinação com a DTP, manifestando-se geralmente nas primeiras 24 a 48 horas e está mais relacionado à dor.

Entre as manifestações sistêmicas mais graves, está o episódio hipotônico-hiporresponsivo (EHH), a convulsão e a encefalopatia. O EHH se caracteriza por instalação súbita de quadro clínico constituído por palidez, diminuição ou desaparecimento do tônus muscular e diminuição ou ausência de resposta a estímulos, manifestando-se nas 48 horas que se seguem à aplicação da vacina. Na maioria das crianças ocorre inicialmente irritabilidade e febre. Pode durar desde alguns minutos até um dia ou mais. São mais descritas nas primeiras três doses da DTP, com freqüência variável nos estudos, geralmente transitórias e autolimitadas.

Até 72 horas depois da aplicação da DPT pode instalar-se quadro convulsivo, generalizado, geralmente acompanhado de febre e sem sinais neurológicos focais. Há relatos de convulsão tanto no esquema inicial como após a administração do reforço. É importante a realização de investigação neurológica de todos os casos, para esclarecer se a convulsão tem origem em doença infecciosa ou de outra natureza. A série histórica das notificações de eventos adversos em São Paulo registra, em média, convulsões e EHH como um caso para cada 20 mil a 50 mil doses aplicadas.

O termo “encefalopatia” é muito vago, não designando nenhum quadro clínico-patológico bem caracterizado. É utilizado quando a doença se assemelha clinicamente à encefalite, mas sem evidência de reação inflamatória. Considera-se que a encefalopatia aguda é associada cronologicamente com a DTP quando ocorre até sete dias após a aplicação da vacina e caracteriza-se pela presença de duas das seguintes manifestações:

- convulsões;

- alteração profunda do nível de consciência, com duração de um dia ou mais;

• nítida alteração do comportamento, que persiste por um dia ou mais.

O quadro da encefalopatia, assim caracterizado, é raro. Cabe ressaltar que entidades internacionais concluem que não há comprovação de lesão neurológica permanente após a vacinação DTP.

As reações de hipersensibilidade provocadas pela DTP podem ser do tipo anafilático ou não. O choque anafilático provocado pela vacina ocorre raramente. As alterações cutâneas (urticária, exantema macular, papular, maculopapular), que podem surgir horas ou dias após a aplicação da DTP, são freqüentemente resultantes de reações antígeno-anticorpo ou outras causas (viroses, por exemplo), sendo pouco provável reaparecerem após a aplicação de dose subseqüente. Nos casos mais exacerbados, sem evidências de outras causas, é recomendável a aplicação da dose seguinte em ambiente hospitalar.

CONTRA-INDICAÇÕES

A DTP é contra-indicada em crianças com quadro neurológico em atividade e naquelas que tenham apresentado, após sua aplicação, qualquer das seguintes manifestações: convulsões até 72 horas após a aplicação da vacina; colapso circulatório, com estado tipo choque ou síndrome hipotônico-hiporresponsiva, até 48 horas após a aplicação da vacina; encefalopatia nos primeiros sete dias após a aplicação da vacina; reação anafilática.

Nas duas primeiras situações, utilizar com precaução a DTPa. Na encefalopatia ou nas doenças neurológicas em atividade recomenda-se a utilização da vacina dupla infantil (DT). Nos casos de reação anafilática é contra-indicado o uso de todos os componentes das DPT e DPTa. A decisão de administrar ou não o componente pertussis nas doses subseqüentes deve ser muito bem avaliada, levando-se em conta o risco de adquirir coqueluche face à realidade epidemiológica local. A ocorrência da doença traz conseqüências mais danosas à criança do que os possíveis eventos adversos.

Nas crianças com história pessoal e familiar de convulsão, e nas que tenham apresentado febre acima de 39,5°C ou choro intenso e incontrolável após dose anterior da DTP, recomenda-se a administração de antitérmico/ analgésico no momento da vacinação e em intervalos regulares nas 24/48 horas seguintes. Não há contra-indicações da DPT em convulsivos prévios ou em crianças com doença neurológica estabilizada.

VACINA DUPLA

A vacina dupla infantil (DT) contém apenas toxóides diftérico e tetânico. Sua utilização está restrita a crianças até seis anos e 11 meses de idade que tenham contra-indicação médica formal ao pertussis da DTP, mas o esquema a ser adotado é semelhante.

Já a dupla tipo adulto (dT) contém menor concentração de toxóide diftérico, comparada à vacina DTP. Indicada a partir de sete anos para pessoas que não receberam a vacina tríplice ou dupla tipo infantil ou cujo estado imunitário seja desconhecido. O esquema recomendado é o de duas doses com intervalo de 60 dias (mínimo de 30 dias) e uma terceira, seis meses após a segunda. Todas as pessoas a partir dos sete anos de idade que tenham recebido vacinação básica e reforço devem receber reforços de dT a cada dez anos.

Doses eventuais de reforço são recomendadas em casos de contato com doentes de difteria e de ferimento suspeito, que possam suscitar o tétano. De acordo com a idade, deve-se dar preferência à DPT ou dT à vacinação isolada contra o tétano (toxóide tetânico - TT).

EVENTOS ADVERSOS

A incidência e gravidade dos eventos adversos da vacina dupla (infantil ou adulto), particularmente reações locais, podem ser influenciadas pelo número anterior de doses aplicadas, concentração do toxóide, presença e quantidade do adjuvante, via e método de administração. Em geral, 50% a 85% dos receptores de doses de reforço apresentam dor no local da vacina e em 25% a 30% podem ocorrer edema e eritema. Reações locais mais significativas, como edema acentuado, são raras.

Em alguns estudos, verificou-se a associação entre os níveis de antitoxina tetânica circulante e a intensidade das reações locais. Admite-se que anticorpos preexistentes formam complexos com o toxóide depositado, induzindo intensa resposta inflamatória (reação ou fenômeno de Arthus ou reação de hipersensibilidade do tipo III). A febre pode acompanhar as reações locais, particularmente se acentuadas. Dor de cabeça ou mal-estar geral podem ocorrer. Reação anafilática (hipersensibilidade do tipo I) parece ser rara. Em crianças, o uso da DT proporciona menor freqüência das manifestações sistêmicas, embora todas sejam relatadas, inclusive convulsões e EHH.

Com a vacina dT, a neuropatia periférica pode ocorrer raramente horas ou semanas depois da sua administração, geralmente associada ao toxóide tetânico resultante da formação de imunocomplexos, responsáveis pela reação inflamatória que se instala. A dT está contra-indicada nas raras situações de reação anafilática em aplicação anterior de qualquer de seus componentes e na associação com a síndrome de Guillain-Barré, advento raríssimo. Se houver história de reação local grave consistente com reação do tipo Arthus, deve-se evitar a dose de reforço até dez anos depois da última dose.

VACINAÇÃO DE GESTANTE – PROFILAXIA DO TÉTANO NEONATAL

Em mulheres não vacinadas, o esquema na gestação compreende duas doses da dT com intervalo de dois meses ou mais (mínimo de um mês). A primeira dose é administrada, habitualmente, no segundo trimestre da gestação, garantindo-se a segunda dose até 20 dias antes do parto. Não há relatos de efeitos adversos para o feto em decorrência da aplicação dos toxóides diftérico e tetânico em qualquer fase da gestação. Para a adequada proteção da mãe e prevenção da doença em gestação futura, é importante a aplicação de uma terceira dose, seis meses após a segunda.

Na gestante que previamente recebeu uma ou duas doses de vacina contra o tétano, deve-se aplicar a dT, a fim de completar três doses. Quando a gestante já estiver vacinada com pelo menos três doses, aplicar apenas uma dose de reforço após cinco anos.

VIA DE APLICAÇÃO, CONSERVAÇÃO, VALIDADE DAS VACINAS

Todos os produtos (DTP, DTPa, DT e dT) devem ser aplicados pela via intramuscular e conservados sob temperaturas entre 2°C e 8°C (o congelamento inativa seus componentes). Os frascos multidoses, uma vez abertos, podem ser utilizados até o final do prazo de validade, desde que mantidos em temperatura adequada e adotados cuidados que evitem sua contaminação.

REFERÊNCIAS

1. Ministério da Saúde. Funasa. Programa Nacional de Imunizações. Manual de Vigilância dos Eventos Adversos pós-Vacinação. Brasília. 1998.
2. Ministério da Saúde. Funasa. Programa Nacional de Imunizações. Manual de Normas de Vacinação. Brasília. 2001.
3. Secretaria de Estado da Saúde. Comissão Permanente de Assessoramento em Imunizações. Norma do Programa de Imunização. 2ª ed. (revisada). São Paulo. 2000.