Dr. Olavo Henrique Munhoz Leite |
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No dia 17 de novembro é comemorado o Dia Nacional de Combate à Tuberculose. Uma nova campanha publicitária, “Tuberculose tem remédio”, do Ministério da Saúde (MS), já está sendo divulgada pelos veículos de comunicação para alertar a sociedade sobre os riscos da doença, que vem sendo uma das prioridades do governo federal. Recentemente também foi publicado no Jornal Brasileiro de Pneumologia o II Consenso Brasileiro de Tuberculose: Diretrizes Brasileiras para Tuberculose 2004. Uma importante fonte de consulta para os profissionais de saúde da área.
O Dr. Olavo Henrique Munhoz Leite, Médico Assistente da Clínica de Moléstias Infecciosas e Parasitárias do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, participou da elaboração do novo Consenso e revela em entrevista à Prática Hospitalar os destaques do documento, a importância da prevenção, além dos desafios para os especialistas que tratam a doença.
Prática Hospitalar - Qual a importância clínica e epidemiológica da tuberculose atualmente?
Dr. Olavo Henrique Munhoz Leite - A tuberculose é uma das doenças mais prevalentes no mundo e pode acometer todos os órgãos e sistemas do organismo. Conseqüentemente tem grande importância clínica, particularmente nos países em desenvolvimento, onde atinge uma parcela significativa da população com menor acesso ao saneamento ambiental, serviços de saúde e com baixo nível socioeconômico.
P. H. - Qual a prevalência da tuberculose no Brasil e no mundo?
Dr. Olavo - Existe ainda grande controvérsia quanto às estimativas da prevalência de tuberculose no Brasil devido às diferentes formas e abordagens para a determinação desse valor. Apesar disso, a Organização Mundial de Saúde (OMS) coloca o Brasil como o 14º lugar entre os 23 países responsáveis por 80% do total de casos de tuberculose no mundo. O Ministério da Saúde (MS) do Brasil estima uma prevalência de 58/100.000/habitantes, com cerca de 50 milhões de infectados e 111.000 casos novos ao ano. No ano de 2001 foram notificados 81.432 casos novos, correspondendo a um coeficiente de incidência de 47,2/100.000 habitantes.
No mundo, estima-se que 1/3 da população (1,8 bilhão de pessoas) seja infectada pelo Mycobacterium tuberculosis e 8 a 9 milhões de casos novos no mundo no ano de 2000. Desse total, cerca de 3 a 4 milhões são de formas pulmonares bacilíferas, consideradas as formas contagiosas da doença. A região do Subsaara africano tem as mais altas incidências e os países mais populosos da Ásia, o maior número de casos de tuberculose. A incidência de tuberculose no mundo vem crescendo lentamente, cerca de 1,7% ao ano entre 1997 e 2000. O coeficiente de incidência per capita é de 0,4% ao ano.
P. H. - No Brasil quais são os Estados com maior incidência? Por quê?
Dr. Olavo - Segundo o Ministério da Saúde (MS), em 2002, os Estados com maior taxa de incidência por 100.000 habitantes são: região Norte – Amazonas com 74,79; região Nordeste – Pernambuco com 53,26; região Sudeste – Rio de Janeiro com 89,32; região Sul – Rio Grande do Sul com 43.92 e região Centro-Oeste – Mato Grosso com 42,42. As maiores taxas estão concentradas nas regiões metropolitanas onde as condições de transmissão da doença são mais favoráveis pela grande quantidade de moradias multifamiliares, acesso inadequado aos serviços de saúde, baixa adesão ao tratamento, facilitando a disseminação ambiental e finalmente a epidemia HIV/Aids.
P. H. - Qual a taxa de mortalidade no Brasil?
Dr. Olavo - A tuberculose é a segunda causa mais comum de morte associada a um agente infeccioso, logo após o HIV/Aids. Cerca de 6.000 óbitos ocorrem anualmente no Brasil devido exclusivamente à tuberculose, número muito elevado para uma doença que tem cura. No mundo, estima-se que a doença tenha sido responsável por 1,8 milhão de mortes no ano de 2000, incluindo 246.000 mortes em infectados pelo HIV.
P. H. - Quais fatores contribuíram para que a tuberculose, tida como uma “doença do passado”, ressurgisse?
Dr. Olavo - Em 1993 a OMS declarou a tuberculose como uma emergência global; no entanto, essa declaração não alertava para o ressurgimento da doença e sim para o seu descontrole mundial. Não é verdadeiro, assim, afirmar que a tuberculose é uma doença que tenha ressurgido. As taxas de incidência e prevalência mostram que a magnitude da doença nunca diminuiu na grande maioria dos países, exceção aos países desenvolvidos, onde ocorreu uma queda dos indicadores até a segunda metade da década de 1980.
A partir dessa data observou-se um aumento das taxas de tuberculose em virtude da deterioração das condições sociais nos países africanos e nos países mais populosos da Ásia, grande número de casos nos países da antiga União Soviética, a grande pandemia da aids e o grande número de imigrações para os países desenvolvidos de populações provenientes de áreas geográficas de alta prevalência de tuberculose.
P. H. - Como pode ser realizada a prevenção da doença?
Dr. Olavo - Recomenda-se a prevenção da doença através da vacinação com BCG, busca ativa dos sintomáticos respiratórios e da quimioprofilaxia.
No Brasil, o uso da vacina BCG é prioritário em crianças de zero a quatro anos, sendo obrigatória para crianças com menos de um ano, segundo orientação do MS. Esta recomendação baseia-se na efetividade elevada da vacina para proteção de formas graves de tuberculose em crianças, demonstrada por meio de diversos estudos, sendo esta estratégia adotada pela maioria dos países em desenvolvimento. Em relação à proteção conferida pela segunda dose da vacina BCG para formas pulmonares, não existem dados conclusivos quanto à sua efetividade. Apesar da incidência de tuberculose, em nosso meio, elevar-se principalmente na adolescência e em adultos jovens, o uso da segunda dose do BCG para a prevenção de formas pulmonares nos adultos não parece ser, até o momento, uma estratégia adequada.
Outra estratégia para a prevenção da tuberculose está na identificação dos casos da doença, início imediato do tratamento e garantia da cura através de supervisão estrita dos pacientes. É prioridade mundial identificar os sintomáticos respiratórios, ou seja, aqueles que apresentam tosse por mais de três semanas.
A quimioprofilaxia da tuberculose, ou o tratamento da infecção latente, é recomendada no Brasil e é realizada com o uso de isoniazida por seis meses.
A quimioprofilaxia primária é recomendada em recém-nascidos em contato com adultos com doença ativa.
A quimioprofilaxia secundária é recomendada aos menores de 15 anos, não vacinados com o BCG, contato de tuberculose pulmonar bacilífera, sem sinais de doença ativa e fortes reatores a prova tuberculínica (> 10 mm). Apesar da escassez de dados em países em desenvolvimento, são também orientados para submeter-se à quimioprofilaxia, em Unidade de Saúde que tenham condições de realizar um acompanhamento adequado, os reatores fortes à prova tuberculínica, sem tuberculose ativa, mas em situações clínicas associadas a alto risco de desenvolvê-la, como diabetes mellitus insulino-dependente, silicose, nefropatias graves, neoplasias malignas de cabeça e pescoço, sarcoidose, linfomas, uso prolongado de corticosteróides em doses imunossupressoras, quimioterapia antineoplásica, tratamento com medicamentos imunodepressores, portadores de imagem radiológica compatível com tuberculose inativa sem história de quimioterapia prévia.
O uso da quimioprofilaxia em portadores do HIV com prova tuberculínica maior ou igual a 5 mm é recomendado e tem grande impacto na incidência da doença nesses pacientes.
P. H. - Qual o impacto econômico e social da tuberculose multirresistente?
Dr. Olavo - A tuberculose multirresistente (TBMR) é definida como resistência em testes de sensibilidade a pelos menos rifampicina e isoniazida e a mais um ou mais dos medicamentos componentes do esquema 1, 1R e III. Nessa situação, a adoção de qualquer esquema tem chance de cura muito inferior aos esquemas de primeira linha e com custo muito superior. Quando essa situação ocorre, os pacientes devem ainda ser tratados em centros de referência e através do Tratamento Diretamente Observado
(DOT). O impacto econômico e social é significativo pois os pacientes necessitam de um sistema de atenção mais complexo com equipe multiprofissional, uso de medicamentos parenterais e de custo muito superior aos utilizados no esquema 1. O risco de transmissão de bacilos multirresistentes é significativo dentro dos hospitais e, particularmente, para os comunicantes domiciliares do paciente.
P. H. - Quais as principais mudanças do novo Consenso Brasileiro de Tuberculose?
Dr. Olavo - As “II Diretrizes Brasileiras para Tuberculose 2004” foram publicadas no Jornal Brasileiro de Pneumologia, volume 30 (Suplemento 1), em junho de 2004. Estas novas diretrizes foram preparadas a partir de um levantamento preliminar das diretrizes anteriores e com a introdução de novos pontos a partir, prioritariamente, de informações com evidências criteriosas da literatura pertinente. Entre outros, destacam-se as questões relativas às taxas de prevalência e incidência da doença no país, uma definição abrangente do caso de tuberculose, ampliação do uso da cultura para o diagnóstico e dos testes de sensibilidade, particularmente no abandono do tratamento, nas recidivas após cura e nos pacientes portadores de co-morbidades, principalmente na infecção pelo HIV.
É reforçada a importância do tratamento supervisionado como arma para melhor adesão ao tratamento e evitar a TBMR. Os aspectos da biossegurança foram reavaliados e um capítulo de linhas prioritárias de pesquisa foi recomendado na atual diretriz.
P. H. - Qual o tratamento recomendado para a tuberculose atualmente?
Dr. Olavo - O esquema de tratamento da tuberculose no Brasil está dividido em cinco situações. Em resumo, o tratamento deverá ser feito prioritariamente na forma supervisionada e por um período de seis meses nos esquemas 1 e 1R (pacientes virgens de tratamento e na co-infecção HIV/TB para o esquema 1 e recidiva após cura ou abandono para o esquema 1R). O esquema é dividido em duas fases principais. A 1ª fase com dois meses e associação da isoniazida + rifampicina + pirazinamida no esquema 1 e acréscimo do etambutol no esquema 2. A segunda fase tem duração de quatro meses e é feita com a associação da isoniazida + rifampicina no esquema 1. Além dessas duas, é mantido por todo o tempo o etambutol no esquema 1R.
O esquema 2 é recomendado para a forma meníngea da tuberculose e a diferença do esquema 1 está na segunda fase, que é mantida por sete meses.
O esquema 3 é recomendado para a falência bacteriológica aos esquema 1 e 1R e a primeira fase tem duração de três meses, com a associação de estreptomicina + etambutol + etionamida + pirazinamida, e a segunda fase, com duração de nove meses, é feita com a associação de etambutol e etionamida.
O esquema de multirresistência deverá ser feito com o resultado dos testes de sensibilidade e consta da associação de amicacina (12 meses) + etambutol (18 meses) + ofloxacina (18 meses) + clofazimina (18 meses) + terizidona (18 meses). Esquemas particulares são recomendados para os pacientes intolerantes aos medicamentos de primeira linha e nos portadores de hepatopatias crônicas.
P. H. - Qual o índice de cura dos casos tratados?
Dr. Olavo - Os esquemas 1 e 2 têm um rendimento muito significativo e são capazes de curar mais de 95% dos pacientes. O esquema 1R também tem um rendimento adequado, embora seja pouco avaliada a necessidade de manter etambutol por todo o tratamento. O esquema 3 tem um rendimento muito ruim e é capaz de curar menos de 50% dos pacientes. Para melhorar a sua eficácia é necessário o tratamento diretamente observado. Os dados referentes ao esquema para TBMR mostram eficácia superior a 60% nas avaliações preliminares dos pacientes que concluíram o tratamento.
P. H. - E para os pacientes com co-infecção HIV/tuberculose?
Dr. Olavo - A partir dos dados de várias publicações, o esquema para tratamento da co-infecção HIV/TB é o mesmo recomendado para os pacientes não infectados pelo HIV. Não é necessário o prolongamento do tratamento para nove meses para os pacientes co-infectados virgens para o tratamento da TB. Os índices de cura são semelhantes nas duas populações. Nas diretrizes brasileiras para o tratamento de pacientes infectados pelo HIV e nas diretrizes para o tratamento da tuberculose, recomenda-se o tratamento prioritário da tuberculose. O tratamento anti-retroviral deve ser instituído após a avaliação cuidadosa de cada paciente e, preferencialmente, deve ser iniciado após 30 dias do tratamento da tuberculose.
P. H. - Qual a importância da adesão dos pacientes ao tratamento?
Dr. Olavo - A adesão é o ponto fundamental no tratamento da tuberculose, no controle da disseminação da doença, na cura e no impedimento da resistência bacteriana secundária. As estratégias denominadas de DOTs têm sido fortemente recomendadas pela OMS e consistem de cinco pontos fundamentais:
- Compromisso governamental para sustentar as atividades de controle da tuberculose.
- Detecção dos casos de tuberculose por baciloscopia entre os sintomáticos que procuram os serviços de saúde.
- Regimes de tratamento padronizados, com tratamento diretamente observado por pelo menos dois meses iniciais.
- Suprimento regular, sem interrupção de todas as drogas essenciais antituberculose.
- Sistemas de prontuários individuais e de informações padronizadas que permitam o acesso aos resultados do tratamento para cada paciente e para aprimorar as atividades de controle do programa de tuberculose.
P. H. - Qual sua opinião a respeito do Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) do Ministério da Saúde?
Dr. Olavo - Bastante favorável, pois todos os esforços têm sido feitos para melhorar e implementar as ações discutidas pelo grupo de Consenso em Tuberculose.
P. H. - Os profissionais de saúde estão capacitados para reconhecer rapidamente a doença e tratá-la adequadamente?
Dr. Olavo - Como a tuberculose é bastante prevalente no país, os profissionais estão, em geral, capacitados para reconhecer a doença. No entanto, alguns indicadores de mortalidade e o diagnóstico muito tardio da doença apontam para a necessidade de reciclagem freqüente dos profissionais médicos e para a necessidade do envolvimento de todos os profissionais da área da saúde para sintomas associados a tuberculose pulmonar. O tratamento adotado pelo Brasil tem um bom rendimento e é facilmente apreendido pelos profissionais. Recomenda-se, porém, que os pacientes portadores de co-morbidades, como a infecção pelo HIV/Aids e outras imunodeficiências, hepatopatias crônicas, insuficiência renal, entre outra, devam ser tratados em centros de referência mais capacitados. As falências aos esquemas 1 e 1R e a MR devem ser necessariamente tratadas sob supervisão e em centros de referência.
P. H. - Na sua opinião, qual o principal desafio para os especialistas que tratam da tuberculose?
Dr. Olavo - Os grandes desafios são: técnicas para o diagnóstico mais preciso da tuberculose por métodos de cultivo e identificação das micobactérias. Melhores técnicas para os testes de sensibilidade. Novas drogas com boa segurança e eficácia, tanto para a simplificação do tratamento como para a abordagem dos pacientes portadores de multirresistência. Além disso, técnicas mais adequadas para o diagnóstico da infecção por M. tuberculosis e novas vacinas representam os desafios para essa doença tão antiga.
