Anestesiologia

Prof. Dr. Luiz Antonio Vane

São inerentes às estratégias terapêuticas da transfusão sangüínea, algumas implicações e complicações. No caso da transfusão sangüínea, por poder representar risco ao paciente, mas necessária e imprescindível em algumas situações, a decisão em transfundir deve ser baseada no fato de que o benefício deve ser muito maior que o risco. A crescente incidência de doenças como a hepatite C e a aids nas últimas décadas aumentou a preocupação e a precaução em relação às transfusões sangüíneas.

O Professor Titular do Departamento de Anestesiologia da Faculdade de Medicina de Botucatu, da Universidade Estadual Paulista “Júlio Mesquita Filho” (UNESP), Dr. Luiz Antonio Vane, destacou nesta entrevista à Prática Hospitalar as complicações em transfusão sangüínea, a decisão em transfundir e o uso de sangue autólogo. Confira a seguir as considerações do especialista.

COMPLICAÇÕES DA TRANSFUSÃO SANGÜÍNEA

Entre as complicações mais comuns em transfusão sangüínea, podemos destacar as reações hemolíticas, que ocorrem mais comumente de duas maneiras: Intravasculares - incompatibilidade ABO, e Extravasculares - Antígeno eritrocitário e Anticorpos IgG (Rh). São basicamente conseqüentes a erros na tipagem, na identificação da bolsa, na identificação do paciente e por sensibilização anterior, quer por transfusão ou parto. Apresentam quadro clínico bastante exuberante, destacando-se durante anestesia geral a hipotensão, o sangramento e a oligúria.

Também as reações imunoalérgicas, a imunomodulação da transfusão, podem ocorrer. São mediadas por histamina, leucotrienos, prostaglandinas e fator ativador plaquetário, onde o paciente apresenta hipotensão arterial, broncoespasmo e urticária, entre outros. Destaca-se também o TRALI (Transfusion Related Acute Lung Injury), que são reações Ag-Ac (Ac-granulócitos ou Ac-linfocitotóxicos), podendo ser conseqüente à transferência passiva anterior (gestação) ou por transfusão. Esta reação ocasiona dano ao endotélio vascular pulmonar, comprometendo a permeabilidade capilar, podendo chegar ao edema pulmonar. Ocorre durante ou imediatamente após transfusão, com quadro de falência respiratória aguda, semelhante a SARA, mas com PVC normal ou até diminuída, o que serve de diagnóstico diferencial. O quadro engloba ainda hipóxia, febre e hipotensão arterial. E, finalmente, há um risco transfusional de transmissão de doenças, entre elas a hepatite B, hepatite C, HIV, HTLV e citomegalovírus.

A principal preocupação da população é com relação à transmissão destas doenças, especialmente a aids e a hepatite C, que têm sido um dos grandes problemas. No entanto, hoje, com os testes laboratoriais e as condições dos laboratórios, o refinamento das técnicas fez com que este risco diminuísse significativamente. Quando falamos, por exemplo, da transmissão de aids, a estatística é de menos de 1 para 600.000 transfusões.

Outras complicações relacionadas à transfusão sangüínea são: intoxicação pelo citrato (CPD), que é o anticoagulante usado, alterações do equilíbrio ácido-base, hiperpotassemia, hipotermia, formação de microêmbolos, reações transfusionais diversas, e diminuição no 2,3 DPG, que desloca a curva da dissociação da hemoglobina para a esquerda, dificultando a liberação do oxigênio para os tecidos.

DECISÃO EM TRANSFUNDIR

Quanto à decisão em transfundir, sempre cabem perguntas e algumas indecisões, como: até que nível de hemoglobina (Hb) o transporte de oxigênio para os tecidos é seguro? Essa resposta não é simples e vários estudos tentam definir este nível, sem, contudo chegar a um grande consenso. Porém, algumas regras básicas já estão bem definidas na indicação de sangue, como perda sangüínea > 20% da volemia ou > 1.000 ml, nível de Hb < 8 g/dl, ou Hb < 10 g/dl com grandes cirurgias, Hb < 10 g/dl com uso de sangue autólogo ou Hb < 12 g/dl se o paciente for ventilador-dependente, e também, alguns dados clínicos como freqüência cardíaca, pressão arterial média, débito urinário e estado de consciência, se possível de ser avaliado.

Outros parâmetros também são usados. A Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA) define como limite para indicação de sangue níveis de Hb de 6 g/dl, especialmente se a anemia for aguda, Hb > 6 < 10 g/dl se a oxigenação estiver inadequada, e que quando os níveis de Hb estiverem maiores que 10 g/dl, raramente está indicada transfusão.

O FDA Drug Bulletin deu a seguinte definição para este problema: uma adequada capacidade de transporte de oxigênio pode ser obtida com hemoglobina de 7 g/dl ou menor, se o volume intravascular estiver adequado para uma boa perfusão.

Desta forma, resumidamente, a transfusão sangüínea deve ser feita na presença de oxigenação tecidual inadequada.

USO DE SANGUE AUTÓLOGO

Sangue é um produto que se possível deve ser evitado, pois a reposição volêmica prevê que o volume circulante pode e deve ser reposto, inicialmente, com cristalóides e até cristalóides/colóides, mas se houver indicação de transfusão, é importante levar em consideração alguns pontos, entre eles se o sangue a ser transfundido é autólogo ou homólogo. Com o uso do sangue autólogo, ou seja, sangue doado pelo próprio paciente antes da cirurgia, a técnica, apesar de mais segura, também não é totalmente isenta de risco, porque no momento em que o sangue é retirado e após, reintroduzido no organismo, ele sofre modificações, mas o risco ainda é menor quando comparado ao sangue homólogo. Porém, algumas complicações podem ocorrer, resultantes da transfusão com sangue autólogo, tais como anemia, isquemia miocárdica pré-operatória, geralmente ocasionada pela própria anemia, hemólise, contaminações diversas, coagulopatia dilucional, troca de bolsa ou de paciente, entre outras. Por estes motivos, alguns países não indicam mais a técnica, baseada no fato de que os testes laboratoriais são hoje bastante confiáveis, o que permite o uso de sangue homólogo com segurança comparável ao uso do sangue autólogo, além do que o custo para o uso de sangue autólogo é muito maior. Por outro lado, técnicas de conservação de sangue permitem sua manutenção em até dez anos, e algumas pessoas utilizam-se desse benefício e deixam seu sangue armazenado para caso de necessidade em urgência, como em acidentes, pagando por isso muito dinheiro.

As formas de aquisição de sangue autólogo são: Doações prévias, onde o paciente comparece ao hemocentro e doa sangue para seu próprio uso; Hemodiluição Normovolêmica Aguda, onde o paciente doa sangue imediatamente antes da cirurgia, segundo cálculo de seu volume sangüíneo total de seu hematócrito, com reposição por cristalóides e/ou colóides, e o Cell Saved, onde o sangue coletado na cavidade durante a cirurgia é recolhido por uma máquina onde é filtrado e processado, ficando os hemoderivados disponíveis para reinfusão no próprio paciente, quando e se necessário.

Mais do que tudo, porém, a transfusão sangüínea nada mais é que um transplante de tecido líquido, o qual é o responsável, entre outras importantes funções, pela imunidade do paciente. Desta forma, além de todos os cuidados necessários, é muito importante a lembrança deste fato, e de que reações são sempre possíveis, e se não diagnosticadas e tratadas a tempo poderão causar sérios danos ao paciente, inclusive sua morte, motivo pelo qual uma transfusão não é uma ação simples, e nunca pode ser feita sem supervisão adequada.