Oncologia

Anselmo Manzini (à esq.), Vinícius D. Gonçalves e
Dr. Carlos Roberto Brunetti Montenegro

A nova radioterapia é oriunda do desenvolvimento tecnológico ocorrido no exterior e trazido de maneira mais intensa ao Brasil nos últimos cinco anos.

Tal tecnologia, porém, depende da importação de equipamentos e softwares em desenvolvimento fora do país e, por isso, precisa de um corpo radioterápico especializado, com físicos e técnicos integrados na personalização que cada caso clínico necessita.

Essas inovações tornaram-se quase exclusivas de investimento de grandes centros oncológicos onde a integração multidisciplinar é imperativa. Propostas devem ser realizadas em comunidades especializadas, visto que a conduta é integrada de maneira global com diferentes visões para cada caso, além da experiência dos diferentes especialistas que abordarão o paciente.

O caminho em busca de melhores resultados veio através da análise de falhas em tratamentos do passado, como erros geográficos – situação em que a recidiva ocorria nas margens da neoplasia – ou na doença residual – por necessidade de maior dose no alvo – ou o tumor com grande tamanho, já impossível de controlar sem dano aos tecidos normais circunvizinhos. Hoje na realização dos cheques-filmes procuram-se variações de desvio de milímetros dos isocentros (centro do campo de tratamento) e assim medidas de correção são efetivadas, se necessário, para manter o tratamento o mais perto possível da proposta original, quando da aceitação do plano radioterápico.

Os tratamentos radioterápicos devem, desde a avaliação inicial, ser definidos como radicais (curativos) ou paliativos. Deste conceito sairá a proposta de volume irradiado e principalmente a dose e o fracionamento a serem realizados. Para isso, o radioterapeuta deverá participar da análise minuciosa de todos os exames realizados e examinar o paciente, avaliando o acometimento da doença como um todo e não setorialmente.

No avanço tecnológico da radioterapia foi fundamental a integração com a tomografia computadorizada. Porém, antes do tratamento ser iniciado, o paciente necessita receber mecanismos de fixação e imobilização, condição fundamental para a reprodução do posicionamento nas frações de radioterapia, evitando erros de set up (posicionamento). Foram também idealizados suportes de joelho, tórax e extremidades, que buscam repetição da fixação e contraste radiológico, a fim de evitar certas áreas de tecidos normais, como por exemplo alças intestinais para fora do campo de tratamento na irradiação pélvico-abdominal.

Hoje no Hospital Sírio-Libanês cerca de cinco pacientes ao dia recebem tomografia computadorizada como parte de seu planejamento de teleterapia. Uma novidade importante que ocorreu no ano de 2004 no Brasil foi a integração do planejamento ao PET-CT, com o software Oncentra, quando o exame nuclear entra em integração com a radioterapia e o alvo(s) tumoral descoberto no exame é tratado pelo planejamento tomográfico que pode ser desencadeado após obtenção das imagens.

Equipamentos foram desenvolvidos para que produzissem a energia de elétrons, e isto pode ajudar na irradiação mais localizada, superficial e personalizada, que possibilitou o boost (reforço) de dose, fator importante na busca de maior controle local. A eletronterapia abriu todo o caminho para a irradiação intra-operatória, por oferecer diferentes energias, pré-calculadas para profundidades a serem decididas quando do achado intra-operatório.

Reconstrução lateral digital do esterno em importante
destruição óssea em câncer de mama metastático.

Devido à necessidade de obter uma dose mais concentrada no tumor e em suas drenagens regionais e conseqüentemente pensando na preservação de tecidos normais e áreas com maior sensibilidade à radiação, a tecnologia em radioterapia caminhou para proteções irregulares conformadas (adaptadas) à anatomia. Agora as proteções podem ser demonstradas por tomografia computadorizada e analisadas por diferentes visões do alvo tumoral e suas drenagens linfáticas imediatas.

Tais caminhos trouxeram progressivamente a colimações (proteções), inicialmente realizadas em bandejas com chumbos soltos nos contornos; seqüencialmente foram idealizados chumbos tipo cerrobend individualizados e progressivamente a colimadores multileaf (multifolhas).

Nos anos 80 foi desenvolvido o método tridimensional, que trouxe grande melhora na relação/proteção tumor-tecido normal pela integração de imagens obtidas pela tomografia computadorizada e encaminhadas às unidades de planejamento. Contando com a participação de físicos e médicos e com atenção total voltada ao planejamento minucioso, a simulação radiológica foi deixada para poucos casos isolados.

Outras formas de tratamento que foram utilizadas:

- Hipofracionamento - grande uso na Europa e Canadá, originou-se do aumento ocorrido na longevidade e da dificuldade de deslocamento de pacientes por muitos quilômetros para alcançar o serviço de radioterapia. Foram estudados diversos protocolos alternativos diminuindo o número de dias de tratamento com respostas similares no tumor. Tem seu maior uso nas dores por metástases ósseas e cerebrais, sendo muito utilizado na adjuvância do câncer de mama pós-quadrantectomia.

- Hiperfracionamento - teve sua origem na avaliação de resposta radiobiológica de determinados tumores. Sob condição de pacientes internados, ganhou maior utilização pela repetição do tratamento actínico duas vezes ao dia, utilizado então nos cânceres de cabeça e pescoço e pulmão.

NOVOS CONCEITOS

Radioterapia intra-operatória
Tratamento desenvolvido para que no momento do ato cirúrgico fosse concentrada no tumor residual ou nas margens tumorais uma maior dose que a usualmente realizada na radioterapia externa. Encontra-se em pleno uso para o câncer de mama, sarcomas, câncer de reto, ovário e estômago. A dose pode chegar até a 21 Gy, como o Protocolo de Milão do professor U. Veronesi.

Cone para irradiação com elétrons em quadrantectomia.
Técnica intra-operatória.

Braquiterapia

Corte tomográfico de implante prostático definitivo,
mostrando sementes e uretra no centro.

Tratamento já realizado desde 1910 e que retornou em dois caminhos interessantes. Nos cânceres de esôfago, pulmão, colo de útero e endométrio, a braquiterapia possibilitou concentrar em um determinado volume escolhido o tratamento em equipamentos HDR (alta taxa de dose), aumentando o controle central no tumor, possibilitando saber antecipadamente a dose que os órgãos vizinhos irão receber. No câncer de próstata, através de ultra-som integrado a sistemas de planejamento, pode-se concentrar na glândula todas as sementes radioativas de maneira permanente nos casos selecionados de baixo risco, estudando doses de uretra, bexiga e reto, com acesso transperineal, sob anestesia.

IMRT (radioterapia de intensidade modulada do feixe)

Nos anos 90 começou a ser desenvolvido o IMRT (radioterapia de intensidade modulada do feixe), um degrau maior com programas de computador estudando profundamente a distribuição de dose, com grande controle na efetivação do tratamento realizado, possibilitando o colimador do acelerador linear mover-se durante a irradiação. Tal tecnologia reduziu drasticamente os efeitos colaterais, como por exemplo a retite actínica (no câncer de próstata) e a perda de função da glândula parótida (nos cânceres de cabeça e pescoço). O computador realiza milhares de cálculos específicos de dose através de um volume de tratamento proposto em um número maior de campos que o previamente realizado na terapia tridimensional.

IMRT em câncer de próstata com estudo de
bexiga, reto, coxofemoral e CTV-PTV.

Hoje poderíamos indicar IMRT para cânceres de próstata, mama, cérebro, cabeça e pescoço, pâncreas, tumores do neuroeixo, vias biliares, reto, colo de útero e sarcomas. Surgiu a chance de reirradiação, localizada em recidivas de cânceres de cabeça e pescoço (evitando medula, parótidas e articulação temporomandibular) e em tumores pediátricos, como no meduloblastoma, a fim de evitar altas doses em ouvido interno.

Já no pulmão há a necessidade de avaliar os movimentos respiratórios através de raios infravermelhos, com marcações prefixadas feitas no planejamento.

Agora já se trabalha com volumes irregulares, com subcampos calculados pelos computadores, que são instruídos aos sistemas de colimação do acelerador linear com influência da mesa, que está indexada à ordem do planejamento proposto.

Concomitante a essa idéia surgiu a possibilidade de escalonamento (aumento) de dose pelo controle do volume tumoral e dos tecidos normais vizinhos. Com isso aumentou a busca por uma maior dose controlada na neoplasia e assim uma maior taxa de controle, fato este impedido no passado por efeitos colaterais. Citaríamos o exemplo do câncer de próstata tratado com doses de 66 Gy nos anos 90 e agora tratado com doses de 78 Gy.

De uma maneira mais adequada, agora possuímos a ferramenta do DVH (histograma de dose-volume) estudada e aprovada antes do tratamento, ou seja, os efeitos colaterais tornaram-se previsíveis de uma maneira gráfica, dentro de padrões mundialmente aceitos, podendo o início da radioterapia ser adiado até obtermos um valor clínico adequado. Na obtenção de imagens mais adequadas, os cortes tomográficos de planejamento tornaram-se menores (3 milímetros), obtendo o DRR (reconstrução radiográfica digital), que pode ser extremamente útil no controle de qualidade de tratamento através dos portal-filmes (cheques-filmes) que visam confirmar o isocentro e corrigir eventuais movimentos ocorridos no dia-a-dia.

O IMRT necessita de grande controle de qualidade, com um planejamento que leva pelo menos três vezes mais tempo de dedicação da equipe, sendo que nos EUA o IMRT já chega a 30% -40% dos casos tratados, visto seu uso ter sido iniciado em 1996 no Memorial Hospital de Nova York.

Radiocirurgia
Desenvolvida para tumores do SNC, vem tendo sua indicação aumentada, pois pode tratar em dose única ou fracionada, sob fixação e planejamento criterioso, alvos próximos de estruturas muito nobres, como por exemplo nervo óptico e bulbo.

Vem sendo utilizada para malformações arteriovenosas, metástases cerebrais, reforço de dose em gliomas de alto grau e também passou a ser indicada em processos de neuroeixo e tumores periorbitários ou da base do crânio, quando da maior experiência dos serviços.

Integração com PET-CT
Tratamento restrito a seletos centros, pode trazer antiga aspiração oncológica, que seria o informe biológico-funcional com alvos descobertos no exame e imediatamente enviados à Central de Radioterapia, através da integração de imagens de achados de clones tumorais e sua expressão de localização na tomografia. Tal área é a que mais tenderá a crescer, sendo que no Brasil sua limitação está ligada ao alto custo do exame, que por sua vez pode mudar toda uma evolução no enfoque do caso oncológico, por localizar patologia não expressa em exames de imagem usuais.

Irradiação nível de L4-5 em câncer de sigmóide recidivado
após localização por PET-CT com CEA pouco elevado.

Fato importante no crescimento do nível de aceitação da reprodução e gravação de documentos da terapia foi a integração do planejamento com as máquinas de teleterapia. Através do envio de dados ao acelerador linear, é possível registrar todas as medidas tomadas naquele paciente, evitando uma imensidão de registros em papel e principalmente evitar o erro humano no comando diário de uma área sob stress permanente com dados de tamanho de campo, proteções, filtros, equipamentos de soro, oxigênio, sondas, máscaras de fixação, etc.

Hoje, diferentes trials estão em andamento buscando vários caminhos, percorrendo observações no sentido de avaliar dose, técnica, associação com quimioterápicos ou hormônios, áreas de drenagem linfática e fracionamento. Assim, é possível comparar qual caminho é mais útil e eficiente ao paciente. No Brasil há dificuldade de agregar os diferentes serviços devido a heterogeneidade das condições de trabalho, equipamentos e integração multidisciplinar, o que não acarreta uma realização de grupos corporativos, que possuem grande número de pacientes.

A procura por novas técnicas e tratamentos busca, também, uma melhora na qualidade de vida do paciente. Além disso, é necessário encontrar formas de redução da dor e de aumento da sobrevida, sempre com a menor seqüela e a menor morbidade para cada situação.

Algo que nitidamente mudou o prognóstico das neoplasias foi o desenvolvimento em conjunto das associações da quimioterapia com a radioterapia, utilizando determinadas drogas, como cisplatina, taxanos, capecitabina, carboplatina e 5-fluorouracil contínuo. Na Europa, cresceu o estudo de hormonioterapia nas neoplasias de próstata e mama, trazendo situações de neo-adjuvância bastante eficazes, ajudando a diminuir volumes e a trazer uma anatomia mais favorável ao tratamento radioterápico.

O Brasil precisa oferecer um maior esclarecimento aos colegas, seja nas universidades ou em cursos de especialização. É necessário mostrar os nítidos avanços que ocorreram na oncologia e radioterapia, uma vez que os cursos de Oncologia nas Universidades são setoriais nas diversas disciplinas e com pacientes em condição avançada; diferentemente do que poderia ser almejado no dia-a-dia; trazendo um visão distorcida da especialidade; buscando sempre diagnóstico precoce e maior sobrevida aos pacientes, fenômeno que tem sido observado em maior intensidade há cerca de cinco anos nos serviços integrados e multidisciplinares.