Oncologia

Prof. Dr. Riad N. Younes

INTRODUÇÃO

Câncer de pulmão não-pequenas células geralmente é diagnosticado em fases avançadas da doença, raramente em estádios precoces. Nos EUA, dos 96.259 casos de câncer de pulmão registrados, somente 15% dos pacientes foram admitidos com tumores em estádios I e II, de acordo com o SEER Cancer Statistics do National Cancer Institute. As chances de cura nestes estádios são as mais elevadas e o tratamento cirúrgico pode ser ainda considerado a terapia de escolha. Existe, no entanto, uma diferença muito grande entre estádio clínico (pré-tratamento) e estádio cirúrgico (pós-operatório, patológico). A avaliação exata da extensão tumoral (T) e do envolvimento linfonodal pulmonar (N1) ou mediastinal (N2) somente é possível após uma cirurgia. O estadiamento patológico exige não somente o exame da peça cirúrgica contendo o tumor primário, mas também dissecção cuidadosa por parte do patologista dos linfonodos hilares e mediastinais. A análise do acometimento ganglionar mediastinal somente é possível quando o cirurgião retira os linfonodos do mediastino correspondente. Infelizmente, muitos cirurgiões torácicos não atentam a este princípio e se contentam em realizar biópsias de “linfonodos suspeitos”. Tsang relatou resultados alarmantes de cirurgiões torácicos na Inglaterra: 43% dos cirurgiões operam o paciente sem pedir uma tomografia computadorizada de tórax pré-operatória, e 45% dos cirurgiões torácicos não realizam biópsia de gânglios linfáticos mediastinais de “aspecto normal”. Takizawa mostrou, elegantemente, que a avaliação macroscópica do cirurgião, em relação à suspeita de malignidade dos linfonodos mediastinais, é ineficaz: em 575 pacientes classificados antes da operação como estádio I, o cirurgião foi incapaz (por inspeção e palpação digital do mediastino) de detectar 68% dos linfonodos mediastinais patologicamente confirmados como contendo células tumorais. Gaer e Goldstraw, do Hospital Brompton, Londres-Inglaterra, mostraram que a inspeção visual dos linfonodos mediastinais pelo cirurgião apresenta índices de falsos-negativos de 11% e de falsos-positivos em até 41% dos gânglios examinados. Estes dados enfatizam a necessidade de dissecção linfonodal rotineira, em todos os casos de câncer de pulmão submetidos à ressecção cirúrgica. Apesar de a linfadenectomia mediastinal ser claramente indicada, o benefício terapêutico da remoção dos gânglios linfáticos mediastinais ainda não está claro.

Pacientes com carcinoma de pulmão não-pequenas células, estádio cirúrgico I, apresentam as chances mais elevadas de sobrevida em longo prazo. Taxas de sobrevida de cinco anos relatadas na literatura mundial têm variado de 50% a 88% na maioria dos estudos.

Para pacientes com estádio cirúrgico II, as taxas de sobrevida de cinco anos relatadas na literatura mundial têm variado de 38% a 70% na maioria dos estudos.

Na experiência do Hospital do Câncer A. C. Camargo, a sobrevida global de todos os pacientes diagnosticados com estádio cirúrgico II (patológico) foi de 59,5% em cinco anos (mediana não atingida). Os pacientes com estádio cirúrgico IIa tiveram sobrevida de cinco anos de 75%, comparada com 58,1% nos pacientes com IIb (tabela 1).

CIRURGIA

O tratamento de escolha para pacientes com estadiamentos I e II é a ressecção cirúrgica, sempre que clinicamente possível. Lobectomia ou pneumectomia são consideradas a primeira opção cirúrgica. Nos vários centros oncológicos no mundo, assim como no Hospital do Câncer A. C. Camargo, a dissecção dos linfonodos mediastinais é parte integrante do tratamento cirúrgico padrão de câncer de pulmão, mesmo em pacientes submetidos somente à ressecção mínima (cunha ou segmentectomia). Esta abordagem fornece os melhores e mais completos dados sobre o estadiamento linfonodal (N), além de algumas evidências de estudos retrospectivos apontarem para um impacto positivo na sobrevida dos pacientes, quando comparada com amostragem de “gânglios suspeitos”. Estes dados ainda não foram confirmados em estudos prospectivos randomizados. Ressecções cirúrgicas mais limitadas (segmentectomia ou ressecção em cunha) são consideradas tratamentos de compromisso, com indicação clara em pacientes sem reserva pulmonar adequada para operações mais extensas. Apesar de oferecer a oportunidade de remover toda a doença macroscópica, cirurgias limitadas são associadas com índices mais elevados de recidiva local, quando comparadas com lobectomia ou pneumectomia.

Na experiência do Hospital do Câncer A. C. Camargo, a maioria (86,8%) dos pacientes operados com estádios cirúrgicos I foi submetida à ressecção completa do tumor (consiste em ressecção do tumor primário com margens microscopicamente livres de infiltração tumoral e dissecção sistemática dos linfonodos mediastinais).

A maioria dos pacientes operados foi submetida a lobectomia ou bilobectomia (58,5%) ou pneumectomia (26,4%). Pacientes sem condições clínicas para ressecções maiores foram submetidos a segmentectomia ou ressecção em cunha (15,1%).

Da mesma forma, a maioria (89,4%) dos pacientes operados com estádio cirúrgico II foi submetida à ressecção completa do tumor.

A maioria dos pacientes operados foi submetida a lobectomia ou bilobectomia (36,2%) ou pneumectomia (44,7%). Pacientes sem condições clínicas para ressecções maiores foram submetidos a segmentectomia ou ressecção em cunha (14,9%). Dois pacientes foram submetidos à toracotomia exploradora sem ressecção do tumor (4,2%), devido às condições clínicas não permitirem uma ressecção completa. A taxa de complicações pós-operatórias foi de 17% (incluindo: fístula broncopleural, empiema pleural, dor torácica crônica, insuficiência respiratória e infarto agudo do miocárdio). A mortalidade operatória (até 30 dias pós-cirurgia) foi 2,1%.

A curva de sobrevida dos pacientes com estádios cirúrgicos I e II é mostrada na figura 1.

Fig. 1. Curva de sobrevida de todos os pacientes com estádios
cirúrgicos (patológicos) I e II operados no Hospital do Câncer
A. C. Camargo, atualizada até 2003.

O tipo histológico (epidermóide vs. adenocarcinoma) não influenciou significativamente a sobrevida global dos pacientes com estádio cirúrgico I e II. Apesar de estudos sempre mostrarem uma tendência para portadores de carcinomas epidermóides de pulmão de apresentarem taxas de sobrevida mais elevadas, esta diferença não foi significativa para pacientes operados e classificados como estádio cirúrgico I e II.

A extensão da ressecção cirúrgica pode influenciar as chances de cura e de sobrevida em longo prazo de pacientes diagnosticados com câncer de pulmão não-pequenas células, estádios I e II. Na experiência do Hospital do Câncer A. C. Camargo, pacientes submetidos à ressecção tumoral, principalmente por lobectomia ou pneumectomia, experimentam taxas de sobrevida de cinco anos elevadas.

RADIOTERAPIA ADJUVANTE

Os pacientes com câncer de pulmão não-pequenas células estádios cirúrgicos I e II, completamente ressecados, não apresentavam indicações claras para tratamento adjuvante de rotina. São as conclusões do estudo de metanálise (PORT) publicado em 1998. Na experiência do Hospital do Câncer A. C. Camargo, alguns pacientes receberam radioterapia adjuvante, após ressecção completa do tumor primário, sendo estadiados com N1 (estádio cirúrgico II). A sobrevida do grupo de pacientes que recebeu radioterapia adjuvante (pós-operatória) foi significativamente inferior (p = 0,005).

QUIMIOTERAPIA ADJUVANTE

A quimioterapia pós-operatória foi avaliada em vários estudos, em pacientes com estádios precoces. Estudos realizados pelo Lung Cancer Study Group mostraram que administração de esquemas contendo cisplatina, após ressecção completa de câncer de pulmão, foi acompanhada de aumento modesto de sobrevida livre de recidiva (seis a sete meses). A sobrevida, no entanto, não foi afetada de forma significativa pela quimioterapia adjuvante. Vários estudos cooperativos atualmente estão incluindo pacientes com ressecção completa de câncer de pulmão, para definir o papel real do tratamento sistêmico adjuvante em câncer de pulmão não-pequenas células. O Hospital do Câncer A. C. Camargo foi envolvido em estudo prospectivo randomizado internacional de quimioterapia adjuvante pós-ressecção completa (IALT – baseado no Instituto Gustave-Roussy em Paris). Este estudo foi recentemente publicado (Le Chevalier, ASCO 2003, Arriagada 2004). Os resultados, incluindo 1.867 pacientes, confirmaram o benefício de quimioterapia adjuvante em pacientes completamente ressecados com estádios cirúrgicos I e II.

Recentemente, dois estudos foram publicados na Reunião Anual da American Society of Clinical Oncology (2004) avaliando o impacto da quimioterapia adjuvante após ressecção completa de câncer de pulmão. O primeiro estudo (Winton, 2004) randomizou 482 pacientes com CPNPC Ib e II para receberem quimioterapia adjuvante (vinorelbina+cisplatina) ou observação. A sobrevida de cinco anos foi significativamente mais elevada no grupo que recebeu quimioterapia adjuvante (69%) comparada com observação somente (54%), com redução de 30% no risco relativo de morte (HR = 0,7, p = 0,01). O segundo estudo (Strauss, 2004) praticamente confirmou as vantagens observadas. Os grupos CALGB 9633 + RTOG + NCCTG randomizaram 344 pacientes com câncer de pulmão Ib (T2N0), submetidos a ressecção completa, para observação ou quimioterapia adjuvante (carboplatina + paclitaxel). A sobrevida de quatro anos foi significativamente superior no grupo que recebeu quimioterapia (71%) comparada com o grupo com observação (59%) – p = 0,028.

RECIDIVAS

Na experiência do Hospital do Câncer A. C. Camargo, o seguimento dos pacientes com estádio cirúrgico I, submetidos à ressecção completa, detectou recidivas locorregionais em 4,3% dos casos, e disseminação a distância em 19,6%. Nos pacientes com estádio cirúrgico II, submetidos a ressecção completa, foram detectadas recidivas locorregionais em 4,8% dos casos, e disseminação a distância em 30,9%.

CONCLUSÕES E RECOMENDAÇÕES

1. A ressecção cirúrgica continua sendo o tratamento padrão em pacientes com estádios cirúrgicos I e II, oferecendo chances de cura elevadas.

2. A lobectomia e a pneumectomia são consideradas a cirurgias padrão para a ressecção adequada do tumor, incluindo a dissecção dos linfonodos mediastinais, deixando cirurgias mais limitadas (ressecção em cunha e segmentectomia) para pacientes que recusem ressecções maiores, ou que apresentem contra-indicações clínicas ou limitações funcionais para procedimentos mais completos.

3. Operações videoassistidas ainda têm papel limitado, aguardando definições mais claras de seu impacto sobre as taxas de recidiva local e de sobrevida em longo prazo.

4. Estudos recentemente publicados indicam claramente que tratamentos sistêmicos neo-adjuvantes (Depierre 2002) ou adjuvantes (Le Chevalier, 2003, Arriagada 2004, Winton 2004, Strauss 2004) em pacientes com carcinoma de pulmão não-pequenas células em estádios I e II podem desempenhar um papel importante, com impacto significativo na sobrevida. Apesar da ressecção completa de tumores tão precoces, até um terço dos pacientes ainda vai morrer de doença metastática em longo prazo.

5. A radioterapia adjuvante apresentou um impacto negativo na sobrevida dos pacientes com câncer de pulmão, estádios cirúrgicos I e II, completamente ressecados.

6. Melhor estadiamento (PETscan) e associação de tratamentos multimodalidades (neo-adjuvantes e adjuvantes) podem influenciar positivamente as taxas de sobrevida global e livre de doença. Estudos em vários centros estão avaliando estas hipóteses, com resultados definitivos previstos para os próximos três a cinco anos.

TOMADA DE DECISÕES EM PACIENTES COM
ESTADIAMENTO CIRÚRGICO I E I
(quadro abaixo)

EVIDÊNCIAS E RECOMENDAÇÕES

1. Estádios cirúrgicos I e II

2. Discutir quimioterapia (QT) adjuvante: estudos confirmam o benefício de quimioterapia adjuvante em pacientes com estádios I e II completamente ressecados (Le Chevalier, 2003, Arriagada 2004, Winton 2004, Strauss 2004)

3. Quimioterapia adjuvante (Le Chevalier, 2003, Arriagada 2004, Winton 2004, Strauss 2004)

4. Seguimento clínico pós-ressecção (Younes, 1999)

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