Mastologia

Dr. Antonio Luiz Frasson

RESUMO

O tratamento preconizado para câncer de mama em estágios iniciais inclui cirurgia conservadora seguida de radioterapia pós-operatória de toda a mama. As recidivas locais após cirurgia conservadora ocorrem principalmente no quadrante do tumor primário, sugerindo que a radioterapia de toda a mama pode não ser necessária, justificando, desta forma, a utilização da radioterapia segmentar da mama. O uso de radioterapia intra-operatória com dose única de elétrons no tratamento conservador do câncer de mama substitui o curso de radioterapia pós-operatória em doses fracionadas durante semanas, diminuindo a irradiação de pele, pulmões e tecido celular subcutâneo. O procedimento prolonga apenas brevemente o tempo cirúrgico, evitando longos períodos de radiação pós-operatória, que podem não ser facilmente acessíveis a todos os pacientes. Até o momento, os mesmos resultados em termos de controle local, comparados ao tratamento convencional da doença, foram alcançados. Para a realização da cirurgia, temos feito todo o procedimento cirúrgico na própria sala do Acelerador Linear do Serviço de Radioterapia, proporcionando desta forma tratamento adequado com menores custos, tempo de tratamento e com mais agilidade para a paciente, garantindo também a oportunidade de tratamento conservador para aquelas pacientes com dificuldade de acesso à radioterapia pós-operatória.

INTRODUÇÃO

O tratamento preconizado para câncer de mama em estágios iniciais consiste em cirurgia conservadora seguida de radioterapia pós-operatória de toda a mama. Estudos atuais mostram que as recorrências locais após cirurgia conservadora da mama ocorrem principalmente no quadrante do tumor primário, sugerindo que a radioterapia de toda a mama pode não ser necessária⁽⁷⁾. O fundamento para o uso da radioterapia parcial da mama, ao invés de irradiar toda a mama, é baseado no fato de que 85% de todos os tumores recorrerem próximo ao leito do tumor primário^(7,8).

O principal objetivo da radioterapia intra-operatória é esterilizar células malignas da área operada^(4,7,8). A eletronterapia intra-operatória (ELIOT) do quadrante de mama é realizada após a remoção do tumor primário e pode, em princípio nos casos selecionados, substituir o curso de radiação pós-operatória atualmente utilizado após cirurgia conservadora de mama^(4,7,8).

No Instituto Europeu de Oncologia (IEO), Veronesi e cols. utilizam um acelerador linear com braço robótico, instalado na própria sala de cirurgia, dedicado exclusivamente à irradiação com feixe de elétrons do leito operatório (fig. 1). A utilização deste tipo de aparelho é, no momento, muito dispendiosa e precisávamos de outra alternativa para a aplicação desta proposta terapêutica. A alternativa inovadora encontrada foi transformar a sala do Acelerador Linear do Serviço de Radioterapia do Hospital São Lucas da PUC-RS em sala cirúrgica, seguindo-se as normas técnicas de assepsia do local.

Fig. 1. Acelerador linear móvel com braço robótico,
THE LANCET Oncology Vol. 5 March 2004.

PACIENTES E MÉTODO

Pacientes com idade superior a 45 anos, com carcinoma de mama unifocal, tumor menor que 2,5 cm, candidatas à cirurgia conservadora e posterior radioterapia convencional no Hospital São Lucas da PUCRS (HSL/PUCRS) foram selecionadas. A nova técnica, que já está sendo aplicada em outros centros mundiais como alternativa ao tratamento convencional, foi proposta e as pacientes que preencheram os critérios de inclusão e concordaram em participar através de termo de consentimento informado livre e esclarecido foram submetidas à cirurgia com a utilização de radioterapia intra- operatória.

A ELIOT foi realizada com acelerador linear, modelo SL75-10, fabricado pela Philips. Trata-se de um equipamento que opera segundo o princípio de isocentro, dotado de recursos para tratamento com fótons (raios X) e feixe de elétrons, tanto em campos estacionários como rotatórios. O acelerador linear permite aplicações com elétrons, na faixa de energia compreendida entre 4 MeV e 10 MeV, bem como de raios X, em 8 MeV. A taxa de dose empregada no tratamento foi de 360 rads/min, utilizando-se um aplicador cônico com 6 cm de diâmetro, especialmente desenhado e confeccionado para os procedimentos transoperatórios em questão.

A sala de radioterapia foi transformada em sala cirúrgica, seguindo todas as normas de assepsia. Para isto, foi mobilizada uma equipe multidisciplinar, envolvendo cirurgiões, radioterapeutas, anestesistas, patologistas, enfermeiras, engenharia biomédica e física médica (fig. 2).

Fig. 2. Sala do acelerador linear.

O procedimento cirúrgico foi realizado sob anestesia condutiva, bloqueio peridural em T3-T4 com baixa massa anestésica (aproximadamente 26 mg de ropivacaína e 70 mg de fentanil), apresentando mínima repercussão hemodinâmica na paciente. Durante a aplicação da radioterapia, a paciente, que se encontrava consciente, foi monitorizada por um circuito interno de televisão.

A incisão cutânea variou conforme a localização do tumor na mama. Após a exérese tumoral, as margens foram avaliadas por um patologista. O tecido mamário foi, então, preparado para receber a irradiação, com a colocação de um protetor de chumbo, utilizado para proteção torácica. Após, avaliou-se a espessura do tecido mamário a ser irradiado para verificar a energia de elétrons indicada. A dose necessária foi calculada por físico nuclear levando em consideração a espessura do parênquima mamário. O colimador do aparelho de radioterapia foi direcionado ao tecido mamário-alvo, evitando contato com a pele que recobre a mama. Após o procedimento, a placa de proteção torácica foi retirada e o tecido mamário reconstruído pela técnica convencional (fig. 3).

Fig. 3. Aplicação de ELIOT.

Dose única de radioterapia intra-operatória com 2.100 cG é aplicada diretamente sobre a mama em uma área de 6 cm de diâmetro, após a retirada do tumor primário com 8-10 MeV, de acordo com a espessura glandular.

RESULTADOS

Até o momento, 20 pacientes foram tratadas com esta técnica. As pacientes submetidas ao procedimento tinham idade entre 45 e 80 anos, média de 62,2 anos. Os tumores de mama eram carcinoma ductal invasor em 13 (65%) casos, carcinoma lobular invasor em cinco (25%), carcinoma medular atípico em um (5%) caso e carcinoma intraductal em um (5%) caso. Os tumores retirados, após avaliação anatomopatológica, apresentavam tamanho tumoral médio de 1,51 cm. Em três pacientes o linfonodo sentinela foi positivo, sendo em duas delas o sentinela o único linfonodo com comprometimento metastático.

A espessura média de tecido mamário irradiada foi de 1,7 cm. A irradiação usada em todos os casos foi de 2.100 cGy, com energia que variou de 8-10 MeV. O tempo médio cirúrgico foi de 85,5. Durante o breve seguimento, houve formação de adensamento pericicatricial em sete pacientes, com melhora em cerca de 60 dias. Não houve intercorrências clínicas ou complicações com relação à ferida operatória (figs. 4 e 5).

Figs. 4 e 5. Resultado estético final.

DISCUSSÃO

As taxas de recorrência local em tumores iniciais após cirurgia conservadora e radioterapia externa pós-operatória variam de 5%-18%. O principal objetivo da radioterapia intra-operatória é esterilizar o leito tumoral da área operada^(4,9). A ELIOT é realizada, após remoção do tumor primário, com acelerador linear que libera feixes de elétrons com energia que varia de 3 a 9 MeV, liberando dose única de 2.100 cGy^(4,7). Com base em estudos de radiobiologia, calculando-se a equivalência de dose pela relação µ/b, sabe-se que dose única de 2.100 cGy é equivalente a 6.000 cGy fracionados em 30 sessões de 200 cGy/dia⁽⁹⁾. Diferentes níveis foram anteriormente testados de 1.000 a 2.100 cGy sem importantes efeitos colaterais relatados. A realização de ELIOT reduz drasticamente a exposição de radiação da pele, pulmão e tecido subcutâneo^(2,3). Para proteger a parede torácica, um disco de chumbo é colocado entre a glândula e o músculo peitoral. O procedimento prolonga apenas brevemente a duração cirúrgica. Evitam-se também longos períodos de radiação pós-operatória, que podem não ser facilmente acessíveis a todos os pacientes por motivos socioeconômicos e de saúde pública em países em desenvolvimento⁽⁷⁾. Há uma melhora da qualidade de vida do paciente, encurtando o tempo total de tratamento, proporcionando assim que um número maior de pacientes possa ser tratado, ainda em tempo hábil para o sucesso do plano terapêutico⁽²⁾. Outra vantagem da ELIOT é a possibilidade de iniciar o tratamento quimioterápico, quando indicado, logo após o término da cirurgia.

Segundo Reitsamer e cols.⁽⁶⁾ a ELIOT reduz a possibilidade do “erro geográfico”, uma vez que o tecido mamário-alvo a ser irradiado é estabelecido pelo cirurgião no momento da cirurgia.

O Instituto Europeu de Oncologia tem focado seu interesse no uso de ELIOT em tumores de mama em estádios iniciais tratados conservadoramente⁽³⁾. Veronesi e cols.⁽⁷⁾ relatam dados de ELIOT em 237 pacientes com câncer de mama (média de idade de 59 anos, variando entre 33-80 anos) com tumores menores de 2,5 cm no seu maior diâmetro, a maioria submetidos a ressecção ampla e biópsia de linfonodo sentinela axilar. Com um seguimento de 19 meses (variando de 7-33 meses), a taxa de complicações pós-operatórias foi pequena. Em quatro dentre 237 (1,7%) houve desenvolvimento de fibrose mamária, moderada em três (1,4%) e grave em 1, que se resolveram em 24 meses. Em três dentre 237 (1,4%) houve desenvolvimento de carcinoma ipsilateral, em dois (1%) houve desenvolvimento de carcinoma contralateral, em um (0,5%) metástase supraclavicular e em um metástases a distância.

Reitsamer e cols.⁽⁶⁾ avaliaram, de outubro de 1998 a dezembro de 2000, 156 pacientes com tumores de mama em estágio I e II que foram submetidas a radioterapia intra-operatória e após cicatrização recebiam dose adicional de radiação externa em toda a mama. Nenhuma complicação aguda relacionada à radioterapia intra-operatória foi observada. Em cinco pacientes, uma posterior mastectomia foi realizada pela multicentricidade tumoral, ou pelo excessivo componente intraductal. Em duas pacientes houve desenvolvimento de necrose de costela. Em sete pacientes ocorreram problemas com a ferida operatória. Após um seguimento médio de 18 meses, nenhuma recorrência local foi observada. A cosmese da mama foi muito boa e comparável àquelas submetidas ao tratamento convencional.

Em outro estudo, Reitsamer e cols.⁽⁵⁾ avaliaram as taxas de recorrência local e metástases a distância de 378 pacientes com câncer de mama invasor. As pacientes foram divididas em dois grupos. O grupo 1 foi constituído de 188 pacientes, que no período de janeiro de 1996 a outubro de 1998 foram tratadas com cirurgia conservadora. Foram posteriormente submetidas à radioterapia convencional de toda a mama, com reforço de dose de elétrons (boost) de 1.200 cGy no leito tumoral. O grupo 2 foi constituído de 190 pacientes, que no período de outubro de 1998 a março de 2001 foram tratadas da mesma maneira que o grupo 1, mas em vez de receberem reforço no pós-operatório, receberam dose de elétrons intra-operatória, no momento da cirurgia. Os dois grupos foram pareados, durante um seguimento médio de 55,3 meses do grupo radioterapia convencional e de 25,8 meses do grupo radioterapia intra-operatória, sendo observada recorrência local em 8/188 (4,3%) pacientes do primeiro grupo e nenhuma recorrência local observada no segundo grupo. Metástases a distância ocorreram em 15/188 (7,9%) do grupo 1 e 2/190 (1,1%) do grupo 2.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O uso da ELIOT na sala do acelerador linear é uma alternativa aos países em desenvolvimento para o tratamento conservador do carcinoma de mama. O tempo cirúrgico é prolongado apenas brevemente (preparo da glândula para receber a radiação, realização da ELIOT, retirada do protetor de chumbo e reconstrução da glândula mamária). No entanto, se levarmos em conta o tempo necessário para a análise da biópsia do linfonodo sentinela realizada no transoperatório, este tempo acaba não sofrendo tantas alterações.

Com a realização da cirurgia na sala do acelerador linear, o aparelho de radioterapia fica destinado exclusivamente ao procedimento de mama. Por outro lado, a paciente completa o tratamento radioterápico com o término da cirurgia, não necessitando de outras sessões de radioterapia, disponibilizando o aparelho por um maior período de tempo para o tratamento de outros pacientes. Há diminuição da mobilização das pacientes ao hospital, bem como do número de visitas hospitalares. Não há retardo de tempo entre a realização da cirurgia e o início da quimioterapia.

Em termos de custos, há economia com passagens e estadia, possibilitando, também, melhor qualidade de vida - não se afastando por períodos prolongados do convívio familiar e de suas atividades profissionais. Muitas pacientes ainda hoje, por não terem acesso ao tratamento radioterápico pós-operatório associado à cirurgia conservadora, são tratadas com cirurgia radical, mutilante.

Dúvidas sobre a falta de efetividade do método ainda persistem, apesar dos dados da literatura até o momento serem bastante promissores com relação aos resultados de controle local da doença. Cabe ressaltar os resultados do estudo de Milão III, onde se evidenciou que 85% das recorrências locais ocorrem próximo ao leito tumoral, independente do uso ou não da radioterapia - nas pacientes submetidas à radioterapia as taxas de recidiva obviamente foram menores. No entanto, não houve modificação na sobrevida global entre os grupos que realizaram ou não a radioterapia. Pacientes com baixo risco de recorrência local são candidatos a substituir as 6 semanas de radioterapia pós-operatória pela radioterapia intra-operatória.

Nossos dados evidenciam que a ELIOT pode ser utilizada de forma segura e eficaz na sala do acelerador linear e o desenvolvimento da técnica pode ser uma solução para a utilização da radioterapia intra-operatória em países em desenvolvimento, oportunizando a diminuição do tempo global de tratamento.

SUMMARY

The current standard treatment for early breast cancer is conservative surgery followed by entire breast radiotherapy. Recent study findings show that local recurrences after breast-conserving surgery occur mostly in the quadrant harboring primary carcinoma, suggesting that whole-breast radiotherapy may not always be necessary. The use of intra-operative radiotherapy with single dose of electrons in the conservative treatment of breast cancer could avoid the course of external fractionated-dose radiation therapy - reducing the radiation exposure of the skin, lung, and subcutaneous tissues. Only briefly prolongs the duration of the surgical procedure, avoiding long periods of postoperative radiotherapy that may not be easily accessible to all patients.

The concept that the patients need to be operated in the surgery room and after carried to radiotherapy room (with risks of transport, anesthesia, wound open) hinder the procedure. Thus, we transformed the radiotherapy room in a surgery room.

Short-term results were similar for both treatment modalities in terms of local recurrence, disease-free and overall survival.

Keywords: Early breast cancer, intra-operative radiotherapy, conservative treatment. 3

REFERÊNCIAS

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